Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода
.pdf13.Эзофагокардиомиотомия с пластикой лоскутом диафрагмы по Петров скому. Выкраивание лоскута.
поверхность слизистой оболочки суженной части пищевода на участке 8 на 4 см; кардиальный участок значительно расширя ется (рис. 13). Из латерального края диафрагмы выкраивают основанием к позвоночнику треугольной формы лоскут длиной 10 см, шириной у основания 5—6 см. Сосуды диафрагмы тща тельно лигируют. Верхушку лоскута подшивают к верхнему краю разреза мышечной оболочки пищевода. Лоскут укладыва ют на слизистую оболочку в дефект мышечной оболочки и тон кими шелковыми швами подшивают к разрезу мышечной обо лочки на всем протяжении дефекта (рис. 14). Дефект диафраг мы ушивают шелковыми швами и подшиванием ее края к пищеводу (рис. 15). Рану грудной клетки ушивают послойно наглухо без дренажа или с подведением последнего в нижеле жащем межреберье. По данным С. А. Зеликовича (1969), из 426 операций эзофагокардиофренопластики хорошие результаты получены в 81,1% и неудовлетворительные — в 7,5% случаях; летальность составила 1,4%.
К осложнениям |
перечисленных |
вариантов эзофагокардио- |
|
миоэктомии относятся: 1) |
неполная миотомия; 2) повреждение |
||
слизистой оболочки; 3) |
перекручивание пищевода; 4) реф- |
||
люкс-эзофагит; 5) |
диафрагмальная |
грыжа (Г. Д. Вилявин |
|
и др., 1971). |
|
|
|
Rudler (1951), Т. А. Суворова (1960), А. Н. Беркутов (1961) предложили закрывать дефект мышечной оболочки пищевода складкой передней стенки желудка. Как указывает Т. А. Суво-
-86
14.Эзофагокардиомиотомия с пластикой лоскутом диафрагмы по Пет ровскому.
1 — миотомия; 2 — подшивание лоскута к краям рассеченных мышц пище вода.
рова, хорошо кровоснабжаемая стенка желудка обеспечивает на дежную пластику. Кроме того, предупреждается возникновениестеноза, рефлюкс-эзофагита (рис. 16). Эзофагокардиомиотомия в сочетании с аллопластикой не получила широкого распрост ранения.
8Г
15.Эзофагокардиомиотомия с пластикой лоскутом диафрагмы по Петров скому. Законченный вид операции.
Резекция суженного участка пищевода. Мысль о резекции суженного участка пищевода с наложением пищеводно-желу- дочного анастомоза впервые высказал Rumpel (1897). Попыт ки Rumpel (1898) и Bier (1920) окончились неудачей. Для предупреждения рефлюкс-эзофагита, который развивается после резекции пищевода и кардии, Wangensteen (1951) предложил резецировать нижнюю треть пищевода и прок симальную часть желудка с пилоропластикой. Операция не предупреждала рефлюкс-эзофагита и была оставлена. В по следующем для предупреждения рефлюкс-эзофагита Меrendino (1955) при резекции кардии использовал интер позицию сегмента тонкой кишки длиной 10—12 см на со судистой ножке. Raia (1970) сообщил о 34 аналогичных опера циях; у 30 больных были получены отличные результаты; у од ного больного возник стеноз дистального анастомоза, у одного сохранилась атония пищевода. После операции умерло 2 боль ных от недостаточности швов. В последние годы разрабатыва ется интерпозиция толстой кишки (И. П. Кролевец, 1962). Bergan и Bie (1963) с успехом использовали для интерпозиции илео-цекальный угол при ахалазии кардии. Толстокишечную вставку применили Couto и Aldrovando (1966). Однако, по на шему мнению, эти операции не могут иметь широкого распро странения в связи с опасностью недостаточности пищеводного анастомоза.
Е. И. Захаров (1957) предложил перемещать нижний отдел пищевода в фундальный отдел желудка с целью создать новую кардию и предупредить развитие рефлюкс-эзофагита. В. И. Со-
«8
V^£ P'
16. Эзофагокардиомиотомия с гастропластикой по Суворовой.
1—миотомия; 2— подшивание передней стенки желудка к краям рассечен ных мышц пищевода; 3 — законченный вид операции.
ловьев (1968) сообщил о 32 операциях по Захарову. Отдален ные результаты изучены у 29 больных, хорошие исходы выяв лены у 22 больных, удовлетворительные — у 6 и неудовлетвори тельные — у одного больного. После операции умерло 2 боль ных.
В крайне тяжелых случаях, в запущенных стадиях ахалазии кардии, осложненной язвенно-геморрагическим эзофагитом, не которые хирурги начали применять удаление почти всего пи щевода с последующей эзофагопластикой тонкой или толстой кишкой. Бразильский хирург Camara Lopes (1955) получил хорошие результаты у 100 больных, которым он выполнил суб тотальную эзофагэктомию с загрудинной пластикой пищевода
желудком. Эзофагогастроанастомоз |
накладывался на шее. |
В. В. Уткин (1963) выполнил в |
первый этап мобилизацию, |
предгрудинное проведение толстокишечного трансплантата из правой половины толстой кишки с терминальным отделом подзвздошной кишки и соединение трансплантата с желудком. На 5-е сутки был наложен шейный анастомоз и отключен пищевод. Через 4 мес был удален грудной отдел пищевода.
Обходные операции. Наиболее простой такой операцией яв ляется гастростома, примененная при ахалазии Dauber (1901). В настоящее время эта операция может применяться лишь у крайне тяжело больных с запущенными стадиями ахалазии для улучшения общего состояния с последующей радикальной опе рацией.
Одно время для лечения ахалазии широко применялась эзофагогастростомия, разработанная Heyrovsky (1913) и Grondahl (1916). Однако, как показало изучение отдаленных результатов, у 40—60% оперированных развивается тяжелый пептический эзофагит. В связи с этим эзофагогастроанастомоз как самостоя тельная операция повсеместно оставлен. Rapant (1957) сочетает эзофагогастроавастомоз с резекцией желудка то Финстереру, что, однако, не предотвращает щелочного рефлюкса. De Barros Serra Doria и соавторы (1970) применили у 70 больных эзофа гогастроанастомоз по Grondahl и резекцию желудка по Ру, пре дупреждая кислотный (резекция) и щелочной (Y-анастомоз) рефлюкс-эзофагит. Kummel (1921) выполнил при ахалазии следующую обходную операцию. В первый этап он пересек пи щевод над кардией и наложил эзофагоеюноанастомоз, а мобили зованный желудок провел подкожно на шею с наложением шей ной гастростомы. Через 2 мес был наложен шейный пищеводножелудочный анастомоз. Barrett (1949) предложил накладывать чэбходной эзофагоеюноанастомоз конец в конец с выключением желудка из пищеварения в тяжелых случаях пептического эзофагита. О данной методике сообщает также Aguirre (1970). Он считает методом выбора в функциональной стадии ахалазии при положительной пробе с амилнитритом и расширение пищевода I—II стадии операцию Геллера. При расширении пищевода
90
j Л—IV стадии и отрицательной пробе с амилнитритом приме няет эзофагоеюноанастомоз с анастомозом по Ру. Aguirre выпол- в ил 7 подобных операций. В отдаленные сроки до 10 лет у 6 больных получены вполне удовлетворительные результаты.
По нашему мнению, при I и II стадиях ахалазии кар дни, как уже указывалось выше, следует применять кардиодилатацпю, при 1П и IV стадиях заболевания основной должна являться эзофагокардиомиотомия с пластикой дефекта мышечного слоя пищевода по одной из описанных выше методик. В тех случаях, когда имеются тяжелые поражения слизистой оболочки (язвен ный эзофагит), показана резекция кардии с наложением пнвагинационного пищеводно-желудочного соустья и пилоропластпкой. Характер и результаты оперативных вмешательств, выпол ненных нами при ахалазии кардии, представлены в табл. 2.
Таблица 2
РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ
|
|
Число больных, оперирован |
||||
|
|
|
ных с результатами |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
Всего |
|
удовлетвори тельными |
эзо |
|
|
Операция |
боль |
хорошими |
рецидивом |
|||
плохими тический фагит) |
||||||
|
|
(пеп |
|
|||
|
ных |
|
|
|
|
По Гейровскому |
|
6 |
2 |
1 |
3 |
|
|
» |
Геллеру |
|
5 |
5 |
|
|
|
» |
Петровскому |
|
8 |
8 |
|
|
|
Гастростомия |
|
1 |
1 |
|
|
|
|
По Готтштейну в модификации Ша |
63 |
58 |
2 |
1 |
2 |
||
лимова |
|
||||||
То же с резекцией желудка при яз |
4 |
4 |
|
|
|
||
ве двенадцатиперстной кишки |
|
|
|
|
|||
То же с проксимальной ваготомией |
1 |
|
1 |
|
|
||
при язве двенадцатиперстной |
кишки |
|
|
|
|||
Резекция кардиального отдела |
пище |
2 |
2 |
|
|
|
|
вода |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
190 |
80 |
4 |
4 |
2 |
У большинства оперированных больных (73 из 90) была I I — III стадия заболевания. Результаты оперативных вмешательств прослежены в сроки до 10 лет.
В заключение следует сказать, что оперативное лечение аха лазии кардии следует проводить дифференцированно с учетом стадии заболевания, изменений слизистой оболочки пищевода, а также последствий проведенных в прошлом кардиодилатаций (выраженные рубцовые изменения).
91
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА
К заболеваниям этой группы относятся гипертония и недоста точность нижнего пищеводного сфинктера. Гипертония или спазм нижнего пищеводного сфинктера представляет собой единственный симптомокомплекс, к которому может быть при менен термин «кардиоспазм». При этом в отличие от ахалазии кардпп моторная функция всего пищевода нарушена в меньшей степени. В самостоятельное понятие гипертония нижнего пи щеводного сфинктера выделена Code и соавторами (1960). При чину, вызывающую спазм нижнего сфинктера пищевода, не всегда удается установить. Иногда он возникает при проглаты вании плохо пережеванной грубой пищи, иногда вследствие различных нервных потрясений. Развитию спазма нижнего сфинктера пищевода способствует эзофагит (Pedersen, 1972).
Garrett (1969) выделяет три формы повышения функции нижнего пищеводного сфинктера: 1) гипертензивный сфинктер. Характеризуется очень высоким давлением (более 140 мм вод. ст. при баллонном методе), часто сочетается с диффузным спазмом пищевода; 2) гиперреактивный сфинктер, при котором усилено сокращение сфинктера после проглатывания с высокой амплитудой сокращения; может сочетаться с первой формой, но обычно связан с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или диффузным спазмом; 3) гиперконтрактильный сфинктер, про являющийся необычно длительным временем сокращения; мо жет сопровождаться повышенным давлением, гиперреактив ностью. Наблюдается при грыже пищеводного отверстия, диф фузном спазме. Pince с соавторами (1968) отметили, что |3-бло- каторы вызывают усиленный ответ нижнего пищеводного сфинк тера. При этом происходит увеличение амплитуды и длительно сти сокращения. Prince высказал предположение, что р-блока- да может быть этиологическим фактором гипертензивного или гиперконтрактильного сфинктера.
Casella (1965) обнаружил изменения афферентных нервных волокон при диффузном спазме. Таким образом, нарушенная нервная проводимость либо афферентных, либо |3-адренергиче- ских рецепторов может вызвать нарушения моторики пищевода и его нижнего сфинктера и в некоторых случаях обусловить мы шечную гипертрофию.
Различают острый и хронический спазм нижнего пищеводно го сфинктера. Если при первом имеют место функциональные нарушения, то при втором присоединяются и органические из менения. При хроническом спазме отмечается резко выражен ная гипертрофия мышечной оболочки пищевода, преимущест венно кольцевого ее слоя. При пальпации этот участок резко уплотнен. Протяженность данного участка различная. При мик роскопическом исследовании выявляется умеренно выраженная круглоклеточная инфильтрация.
92
Клинически гипертония нижнего сфинктера проявляется дисфагней и глубокой жгучей загрудинной болью с иррадиацией вдоль грудины, в плечи, шею, затылок; часто боли напоминают приступ стенокардии. Иногда больной ощущает тяжесть в гру ди. Спазм может наступить во время еды, и ни усиленными гло тательными движениями, ни приемом жидкости пищу не уда ется протолкнуть в желудок. При хроническом спазме отмеча ется длительная перемежающаяся дисфагия. Постепенно возникает почти полная непроходимость для твердой пищи; у ряда больных гипертония нижнего сфинктера сочетается с на рушениями моторики других отделов пищевода (диффузный спазм, ахалазия верхнего сфинктера).
Рентгенологически обнаруживается задержка контрастной массы в нижнем сегменте пищевода. Несмотря на активную пе ристальтику, контрастная масса в желудок не поступает и из вергается во время наступающих затем рвотных движений. Пе риодически нижний сегмент пищевода расслабляется и контра стная взвесь проникает в желудок. При хроническом спазме выявляются ограниченное сужение пищевода в наддиафрагмальном сегменте, задержка проходимости бариевой взвеси в желудок. При эзофагоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки пищевода в нижней трети с небольшим сужением его просвета. Эзофагоманометрия показывает высокое остаточное давление в зоне нижнего сфинктера: более 140 мм вод. ст. при баллонном методе и 40 см вод. ст. при применении метода от крытых катетеров.
В плане лечения в острых случаях для снятия спазма при меняют атропин, амилнитрит. После этого назначают комплекс консервативных мероприятий (спазмолитики, седативные пре параты, общеукрепляющее лечение). В хронических случаях лечение начинают с дилатации. При неэффективности применя ют оперативное лечение, заключающееся в эзофагомиотомии. При сочетании гиперреактивного сфинктера с грыжей пищевод ного отверстия во время герниопластики выполняют миотомию.
Синдром недостаточности нижнего сфинктера подробно опи сан в следующей главе.
НАРУШЕНИЯ МОТОРИКИ ПИЩЕВОДА
К данной группе относятся диффузный и сегментарный спазмы пищевода. Диффузный спазм представляет собой клинико-рент- генологический синдром, характеризующийся перемежающейся Дисфагией, загрудинными болями, неправильными сокращения ми всего пищевода и нормальной функцией сфинктеров. Впер вые эта патология была описана ВаШе в 1799 г. Первое точное клиническое описание дали в 1934 г. Moersch и Camp.
При этом заболевании утолщена мускулатура двух нижних третей пищевода. Гистологическое исследование иногда выяв-
93
ляет гипертрофию tunica muscularis mucosae за счет волокон круговых мышц, реже — гипертрофию продольных мышц. Lemmert (1960) описал пять форм мышечной гипертрофии нижней половины пищевода: 1) диффузную, 2) узловато-диффузную,
3)локальную в нижнем сфинктере, 4) одиночные лейомпомы,
5)диффузный лейомиоматоз. В более поздних стадиях отмеча ются разрастание соединительной ткани, лимфоцитарная, реже эозинофильная или плазмоклеточная, инфильтрация. Гистоло гическое исследование участков нижней трети пищевода пока зало генерализованные дегенеративные изменения в чувстви тельных волокнах блуждающего нерва. Имеется отчетливая раз ница в поражении мышц и нервов при диффузном спазме и ахалазии кардии. При ахалазии миофибриллы объединены в большие группы гладких мышечных клеток, рибосомы выпук лые; гладкие мышечные клетки часто увеличены или уменьше ны в размере. Окончания блуждающих нервов при ахалазии по ражены более локально. Полагают, что диффузный спазм пред ставляет собой результат повышенной реактивности на обычные раздражители. Диффузный спазм — это поражение афферент ной части рефлекторной дуги, ахалазия — эфферентной, мотор ной ее части (Casella, Ellis, Brown, 1965).
Чаще всего диффузный спазм встречается в возрасте 40— 60 лет, чаще у женщин. Основной жалобой больных являются загрудннные боли, наиболее выраженные в нижней трети гру дины и напоминающие собой боли при стенокардии, иррадпирующпе в спину, лопатки, плечи, шею. Боли могут возникать в связи с психическими переживаниями, быстрой едой, питьем холодной или газированной воды. С появлением болей наруша ется глотание. В тяжелых случаях наблюдаются сильные боли,, выраженная дисфагия, приводящая к нарушениям питания.
Рентгенологическая картина диффузного спазма выглядит* следующим образом. Первичная перистальтическая волна оста навливается на уровне дуги аорты. В это время просвет двух нижних третей пищевода пассивно расширяется барием. Зателг стенка пищевода диффузно сокращается, и барий проходит в желудок; видны участки сокращения, перемежающиеся с участ ками расширения пищевода. В то время, когда сокращаются нижние две трети пищевода, барий забрасывается и в прокси мальный отдел пищевода выше дуги аорты. Вторая волна пери стальтики смывает барий вниз, однако на уровне дуги аорты она останавливается, т. е. цикл повторяется.
При эзофагоманометрии во время глотания амплитуда и про должительность кривой давления быстро увеличиваются, на большом протяжении пищевода волны сокращений возникают синхронно и повторно, с одновременным значительным и по вторным подъемом внутрипищеводного давления в различных участках пищевода. Нижний пищеводный сфинктер расслаб ляется нормально.
94
Консервативные |
меро |
|
||||
приятия, |
включающие |
|
||||
психотерапию, диету, |
пе- |
|
||||
роральный |
прием |
мест |
|
|||
ных |
анестетиков, |
введе |
|
|||
ние |
антихолинергических |
|
||||
и |
транквилизирующих |
|
||||
средств, применение папа |
|
|||||
верина, никотиновой кис |
|
|||||
лоты, дают временный эф |
|
|||||
фект. Rider |
с соавторами |
|
||||
(1969) применили с успе |
|
|||||
хом у 9 больных дилата- |
|
|||||
цию пищевода, направлен |
|
|||||
ную |
на |
перерастяжение |
|
|||
внутрипищеводной |
муску |
|
||||
латуры. |
|
|
|
|
|
|
В тяжелых случаях по |
|
|||||
казано |
оперативное лече |
|
||||
ние. |
Biocca |
впервые |
в |
|
||
1956 г. применил при диф |
|
|||||
фузном спазме транстора- |
17. Операция Биокка при диффуз- |
|||||
кальную |
миотомию |
(15— |
ном спазме пищевода. |
|||
20 см) |
пораженного участ |
|
ка пищевода до кардии (рис. 17). Об успешном исходе этой операции сообщили Matson и Bradshaw, Warning, Borger, Poka (1965). Belsey (1965) в одном случае диффузного спазма вы полнил миотомию от дуги аорты до кардии.
Развитие эзофагоманометрии дало возможность дифферен цировать диффузный спазм и ахалазию кардии, но у ряда боль ных может быть сочетание этих двух заболеваний — г и п е р т о н и ч е с к а я а х а л а з и я . При этом наблюдается отсутствие расслабления кардии, однако сохранена моторика пищевода. Сокращения пищевода и нижнего сфинктера одновременны. Перистальтика пищевода часто имеет значительную амплитуду, но не массивную и повторную, как при диффузном спазме (Bondi и соавторы, 1972). Лечение гипертонической ахалазии оперативное — эзофагокардиомиотомия.
Для дифференциальной диагностики ахалазии кардии, диф фузного спазма и гипертонической ахалазии Sanderson и соавто ры (1967) предлагают следующие показатели (табл. 3).
Сегментарный спазм (синдром Барсони — Тешендорфа) ча сто является следствием эзофагита, язвенной болезни, заболева ний желчных путей. Основная жалоба больных — внезапная и непостоянная дисфагия, возникающая через различные проме жутки времени — от нескольких дней до нескольких месяцев. Дисфагия сопровождается загрудинной болью, чувством сдавления за грудиной, диспепсическими расстройствами.
95