- •Содержание
- •Хронический лимфолейкоз………………………………………………………...78
- •Список сокращений
- •Лимфоциты и иммунокомпетентная система (морфология и физиология)
- •Лимфоциты в костном мозге
- •Лимфоциты и тимус
- •Лимфоциты в периферических лимфоидных органах
- •Костный мозг как периферический лимфоидный орган
- •Лимфоидная ткань слизистых (malt) и кожи
- •Иммунный ответ
- •Оценка больного с лимфаденопатией (увеличением лимфатических узлов)
- •Методика объективного исследования л/у
- •Инфекционный мононуклеоз
- •Гематологические заболевания, сопровождающиеся увеличением лимфоузлов злокачественные лимфомы
- •Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз, лимфома Ходжкина)
- •Хронический лимфолейкоз
- •Саркоидоз
- •Гистиоцитозы
- •Хронический лимфолейкоз
- •Злокачественные лимфомы
- •Задача № 1
- •I. В каких клетках костного мозга может быть обнаружена – Ph1 - хромосома?
- •I. Какие из нижеследующих проявлений болезни относятся к т. Н. ''общим симптомам'' лгм?
- •I. Какие исследования используются для диагностики им?
Гистиоцитозы
Заболевания, характеризующиеся доброкачественной и злокачественной пролиферацией тканевых макрофагов (гистиоциты) или специализированными клетками, производными клеток костного мозга, называемыми клетками Лангерганса, получили название гистиоцитозов, или гистиоцитоза X. В последнее время этими терминами обозначают ряд заболеваний, в том числе одно- и многоочаговую эозинофильную гранулему, синдром Хенда-Шюллера-Крисчена, болезнь Леттерера-Сиве и опухоль, представленную недифференцированными гистиоцитами. Относительно недавно стали считать, что идентификация клетки Лангерганса в качестве преобладающей в эозинофильной гранулеме указывает на ускоренное обратное развитие этих синдромов.
Общепринятым термином для обозначения эозинофильной гранулемы стал термин «обусловленный клетками Лангерганса (эозинофильный) гранулематоз». Термин «гистиоцитоз X» несколько устарел, так как под ним подразумевают спектр нарушений, относимых как к эозинофильному гранулематозу, так и к злокачественному лимфопролиферативному заболеванию.
Классическая триада синдрома Хенда-Шюллера-Крисчена (экзофтальм, несахарный диабет, деструкция костей черепа) встречается у 25 % больных с многоочаговой эозинофильной гранулемой, но может встречаться и при злокачественной лимфоме и саркоме. Болезнь Леттерера-Сиве, острый клинический синдром неясной этиологии у детей, проявляется гепатоспленомегалиеи, лимфаденопатией, геморрагическим диатезом, анемией (как правило, несемейной), генерализованной гиперплазией тканевых макрофагов в разных органах. В настоящее время существует мнение, что болезнь Леттерера-Сиве представляет собой необычную форму злокачественной лимфомы и отличается от эозинофильной гранулемы.
Гистологически было выявлено, что гранулематоз, обусловленный клетками Лангерганса, представлен скоплениями зрелых эозинофилов и собственно клетками Лангерганса. Последние относятся к клеткам костного мозга и в норме распределены среди эпидермальных клеток кожи и реже – в В-клеточной зоне лимфатического узла, а также мозгового слоя вилочковой железы. Клетки Лангерганса содержат особые цитоплазматические гранулы (гранулы Бирбека), АТФ и -нафтилацетатэстеразу. Поверхностными маркерами служат антигены II класса главного комплекса гистосовместимости (la-подобные) и Т6-антиген, экспрессируемый также на незрелые тимоциты кортикального слоя вилочковой железы.
Одноочаговый эозинофильный гранулематоз – доброкачественное заболевание детей и подростков, преимущественно мальчиков. Иногда заболевают лица в возрасте 60-70 лет. В этом случае появляется солитарный остеолитический очаг в области бедра, черепа, позвонков, ребер, иногда костей малого таза. Поскольку соответствующие лабораторные аномалии при этом практически не встречаются, диагноз одноочагового, обусловленного клетками Лангерганса, гранулематоза устанавливают на основании данных биопсии участка лизиса костной ткани. Методом выбора при лечении служит иссечение или выскабливание пораженной ткани. В редких случаях, когда рана расположена в недоступной области, например в области шейных позвонков, назначают облучение в умеренных дозах (300–600 рад). После первичного сканирования и радиографического исследования костей с целью определения стадии заболевания необходимо обследование с 6-месячными интервалами в течение 3 лет. Если в течение 12 мес после установления диагноза дополнительных нарушений не регистрируют, то дальнейшее развитие процесса маловероятно.
Многоочаговый, обусловленный клетками Лангерганса (эозинофильный) гранулематоз обычно встречается в детском возрасте. Он характеризуется множественными поражениями костей, включая и не вполне типичные, расположенные в области стоп и кистей.
Преходящие или постоянные проявления несахарного диабета, обусловленного гранулематозным процессом в гипоталамусе, отмечаются у 1/3 больных, у 20% развивается гепатомегалия, у 30% – спленомегалия и у половины происходит очаговое или генерализованное увеличение лимфатических узлов. В процесс могут вовлекаться кожа, женские половые органы, десны, легкие, вилочковая железа. Диагностическую ценность имеет биопсия, поскольку лабораторные методы исследования редко помогают установить диагноз. Несмотря на то, что заболевание в целом доброкачественное, наиболее эффективным лечением служат небольшие или умеренные дозы метотрексата, преднизолона или винбластина, что, как правило, сопровождается регрессией процесса.
Приложение №1. Иммуноклассификация лимфом
Как уже отмечено, согласно современным классификациям Т- и В-клеточные лимфомы подразделяют на две большие группы: лимфомы из клеток-предшественников и периферические лимфомы. Иммуноклассификация лимфом из клеток-предшественников такая же, как при острых лейкозах.
Вопрос об иммунологической дифференциальной диагностики двух типов опухолей (периферических и из предшественников) на практике не всегда легко решить. В табл.1 и 2 представлены критерии, которые могут быть использованы для этих целей при В- и Т-линейных лимфомах.
Таблица 1. Критерии дифференциальной диагностики В-линейных лимфом из клеток-предшественников (условно ОЛЛ) и периферических В-клеточных лимфом (условно ЛСА)
Маркер |
Проявления маркера |
Диагноз |
Мембранные и цитоплазматические IgG или IgA |
Присутствуют
|
ЛСА
|
TdT |
Присутствует |
ОЛЛ |
CD5 |
» |
ЛСА |
CD6 |
» |
» |
CD20 |
Отсутствует |
ОЛЛ |
CD21 |
» |
» |
CD23 |
Присутствует |
ЛСА |
CD25 |
» |
» |
CD26 |
» |
» |
CD30 |
» |
» |
CD34 |
» |
ОЛЛ |
CD37 |
» |
ЛСА |
CD40 |
Отсутствует |
ОЛЛ |
CD69 |
Присутствует |
ЛСА |
CDw70 |
» |
» |
CD74 |
Отсутствует |
ОЛЛ |
CD77 |
Присутствует |
ЛСА |
CD80 |
» |
» |
CD83 |
» |
» |
CD86 |
» |
» |
CD103 |
» |
» |
FMC-7 |
» |
» |
Таблица 2. Критерии дифференциальной диагностики лимфом из Т-клеточных предшественников (условно ОЛЛ) и периферических Т-клеточных лимфом (условно ЛСА)
Маркер |
Проявления маркера |
Диагноз |
Мембранные TCR |
Присутствуют |
ЛСА |
TdT |
Присутствует |
ОЛЛ |
CD7 |
Отсутствует |
ЛСА |
CD6 |
Присутствует |
» |
CDIa |
» |
» |
sCD3 |
» |
» |
CD4, CD8 |
Присутствуют |
» |
CD23 |
Присутствует |
» |
CD25 |
» |
» |
CD26 |
» |
» |
CD30 |
» |
» |
CD34 |
» |
ОЛЛ |
CD27 |
» |
ЛСА |
CD31 |
» |
» |
CD69 |
» |
» |
CDw70 |
» |
» |
CD45RA |
» |
» |
Следует отметить, что точность дифференциальной диагностики периферических лимфом и лимфом из клеток-предшественников возрастает, если учитывается совокупность иммунологических признаков злокачественных клеток в сочетании с особенностями клинико-гематологических проявлений и, конечно, детальной морфологической картиной опухолевого субстрата.
Иммунофенотипическая диагностика лимфом. При лимфомах из периферических Т- и В-клеток иммунологические методы в ряде случаев способствуют установлению диагноза злокачественной опухоли. При этом учитывают моноклональность или монотипность лимфоидного пролиферата, а также его отличия от нормальных клеток лимфатического узла.
При дифференциальной диагностике В-клеточных лимфом наиболее распространенным признаком является моноклональность злокачественных В-клеток по типу легких полипептидных цепей Ig (К или λ). Вместе с тем этот признак не является универсальным по ряду причин. Экспрессия мембранных Ig может быть крайне слабой или даже отсутствовать при В-ХЛЛ и центрофолликулярно-клеточных лимфомах. Дополнительные сложности могут представлять интерстициальные Ig, за счет которых возрастает уровень неспецифической реакции. По данным L.J.Picker и соавт. при реактивных В-клеточных процессах в лимфатических узлах поликлональный характер В-клеток на основании изучения L-цепей Ig может быть подтвержден в 77 % случаев. Сложности в интерпретации результатов имеют место примерно в 20 % случаев. Моноклональность L-цепей Ig не всегда выявляется и при В-клеточных лимфомах. Частота обнаружения этого признака варьирует в зависимости от гистологического варианта опухоли.
Помимо иммуноглобулиновых молекул, для диагностики В-клеточных лимфом используются маркеры, экспрессия которых не является типичной для нормальной ткани лимфатического узла. Наибольшее значение из их числа имеет молекула CD5. Гиперплазия CD5+ В-клеток практически никогда не наблюдается при реактивных процессах. Обнаружение выраженной пролиферации В-лимфоцитов, экспрессирующих CD5, может служить косвенным указанием на наличие лимфомы. Чаще это наблюдается при опухолях из мелких лимфоидных клеток (хронический лимфолейкоз, лимфомы из клеток мантии фолликулов). Другим признаком так называемого аномального иммунофенотипа В-клеток является антиген CD43 (чаще выявляемый МКА L60, на парафиновых срезах). Среди нормальных В-лимфоидных элементов лимфатического узла L60 присутствует на плазмоцитах, в то время как при В-клеточных лимфомах различной степени злокачественности экспрессия этого антигена весьма распространена.
К числу «аномалий» фенотипа В-клеток, используемых в качестве диагностических критериев В-лимфом, относится не только приобретение злокачественными В-клетками необычных (в нормe практически отсутствующих) признаков, но и утрата типичных В-клеточных антигенов (CD22, ED20, CD37, крайне редко – CD19). Частота отсутствия В-клеточных антигенов при периферических В-лимфомах следующая: CD22 – 15 %, LD20 – 13 %, CD37 – 8 %, CD19 – 1 %. Несколько более часто утрачивается лишь один из антигенов (15 %), реже – два (7 %) и крайне редко – три (3 %). Дополнительным признаком лимфомы в отличие от реактивного процесса может быть отсутствие на В-клетках молекулы LFA-1. Следует отметить, что отсутствие зрело-В-клеточных антигенов на лимфоцитах В-линии в лимфатических узлах не только помогает диагностировать лимфому, но и способствует становлению стадии дифференцировки опухолевых элементов (см. табл. 1).
Аномалии фенотипа злокачественных клеток в сравнении с нормальными достаточно часто встречаются при Т-клеточных лимфомах. Особенностью иммунофенотипической диагностики Т-клеточных лимфом является то, что TCR не имеет взаимоисключающих субъединиц, аналогичных к и λ-цепям иммуноглобулинов, позволяющих достаточно легко устанавливать клональной лимфоидной пролиферации. При доброкачественных реактивных Т-клеточных пролиферациях лимфоидной ткани (лимфатические узлы, кожа и т.д.) периферические Т-лимфоциты обычно коэкспрессируют общеТ-клеточные антигены (CD2, CD3, CD5, CD7). Для лимфом из периферических Т-клеток характерны аберрантные иммунофенотипы с утратой одного или нескольких антигенов, в норме присутствующих на периферических Т-лимфоцитах. ОбщеТ-клеточные антигены утрачиваются почти всегда при грибовидном микозе, реже (около 76 % случаев) – при других типах Т-клеточных лимфом. Отсутствие одного или всех четырех перечисленных антигенов наблюдается в 19-33% Т-клеточных лимфом, соответственно. Наиболее часто при периферических Т-клеточных лимфомах утрачивается антиген CD7 (56 %), сравнительно редко (18 %) отсутствует CD2, а антигены CD5 и CD3 занимают в этом ряду промежуточное положение.
В большинстве нормальных периферических Т-клеток экспрессия CD3 и β-цепи TCR происходит синхронно. При лимфомах эта ассоциация нарушается в 40 % случаев, что также можно расценивать как дополнительный признак при установлении аберрантного фенотипа. Значительно реже (не более 15 % Т-клеточных лимфом) отсутствует экспрессия LFA-1 и CD43, которые в норме определяются практически на всех Т-клетках. При периферических Т-клеточных лимфомах на клетках могут отсутствовать или, напротив, определяться одновременно антигены CD4 и CD8. Посттимические этапы дифференцировки лимфоцитов характеризуются полной утратой молекулы CDla. Появление этого белка на клетках лимфатических узлов, костного мозга, крови патогномонично для Т-клеточной лимфомы (уровень дифференцировки опухолевых элементов соответствует кортикальным тимоцитам).
Наконец, в нормальных лимфатических узлах на Т-лимфоцитах паракортикальной зоны отсутствует CD37. Экспрессия этого антигена ограничена главным образом фолликулами. Эктопическая экспрессия CD37 на Т-клетках также может свидетельствовать о наличии лимфомы. Разумеется, перечисленными маркерами не ограничивается спектр «аномалий» фенотипа Т-клеток, которые могут косвенно подтверждать диагноз лимфомы. Существует большая группа активационных антигенов. Из них наиболее типичны HLA-DR, CD38, CD71, CD25, CD30 и др. Мономорфная или даже просто достаточно выраженная экспрессия этих антигенов на клетках паракортикальной зоны должна во всех случаях служить основанием для дифференциальной диагностики с Т-клеточной лимфомой. Следует отметить, что аномальный иммунофенотип весьма типичен для Т-клеточных лимфом и встречается при них в 80 % случаев.
Приложение №2. Хромосомные нарушения при лимфомах
Кариотипом называют совокупность определенного вида и числа митотических хромосом данного индивидуума. В норме соматические клетки человека содержат диплоидный (2n=46), а половые клетки – гаплоидный (n=23) набор хромосом. У мужчин и женщин одинаковый набор (22 пары) аутосомных хромосом 23-я пара – половые хромосомы: XX – у женщин, XY – у мужчин.
Хромосома разделена центромерой на 2 плеча: длинное – q и короткое – p. По Парижской номенклатуре для описания линейной структуры хромосом по единой форме плечи подразделяются на районы (regions), а районы – на сегменты (bands) – участки хромосом, четко отличающиеся от соседних по интенсивности окраски.
Районы и сегменты нумеруются арабскими цифрами – от центромеры к теломере, отдельно для каждого плеча (символ 1p22 означает второй сегмент в районе 2 короткого плеча хромосомы 1). Для обозначения субсегментов сегмента вводится следующий ряд цифр, принцип нумерации − прежний.
Приняты обозначения структурных изменений кариотипа: 1) транслокация (t) – обмен участками между хромосомами (чаще двумя); 2) делеция (del) – утрата хромосомой части своего материала; 3) инверсия (inv) – поворот района на 180° в пределах одной хромосомы; 4) инсерция (ins) – включение в хромосому нового материала; 5) изохромосома (i) – хромосома, состоящая из двух одинаковых плеч 6) дериват (der) - измененная хромосома.
Численные изменения кариотипа – это наличие дополнительных или потеря целых хромосом, обозначаются соответственно «+» или «−».