ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЕЙ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ТОМСК – 2007

УДК 616.428-079.4-085

ББК Р411.3-4-5

Д 503

Н.П. Краюшкина, М.И. Рачковский, С.Н. Фатеева, Г.Э. Черногорюк, Е.В. Белобородова, А.А. Шаловай, Л.М. Лазарева.

Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, проявляющихся лимфаденопатией: Учебное пособие. – Томск, 2007. – 124 c.

В пособии систематизированы современные данные, касающиеся дифференциальной диагностики и лечения заболеваний, проявляющихся синдромом лимфаденопатии. Подробно изложены вопросы морфологии и физиологии органов и клеток иммунной системы. Особое внимание уделено клиническому подходу в дифференциальной диагностке лимфаденопатии.

Приведены примеры формулировки диагноза при лимфомах и саркоидозе. Наличие клинических ситуационных задач позволяет оценить степень усвоения материала.

Данное учебное пособие предназначено для студентов VI курса лечебного факультета медицинских вузов.

Рецензенты:

Утверждено и рекомендовано к печати учебно-методической комиссией лечебного факультета (протокол № от ) и центральным методическим советом ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (протокол № от )

Содержание

Список сокращений……………………………………………………………4

ЛИМФОЦИТЫ И ИММУНОКОМПЕТЕНТНАЯ СИСТЕМА

(морфология и физиология)…………………………………………………. 5

ОЦЕНКА БОЛЬНОГО С ЛИМФАДЕНОПАТИЕЙ……………………...28

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ……………………………………38

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ УВЕЛИЧЕНИЕМ ЛИМФОУЗЛОВ…………………………………………54

Болезнь Ходжкина ……………………………………………………………..54

Неходжкинские лимфомы …………………………………………………….66

Хронический лимфолейкоз………………………………………………………...78

САРКОИДОЗ…………………………………………………………………..89

ГИСТИОЦИТОЗЫ…………………………………………………………..105

Приложение №1. Иммуноклассификация лимфом ……………………108

Приложение №2. Хромосомные нарушения при лимфомах…………..113

Приложение №3. Примеры формулировки диагноза…………………..119

Приложение №4. Ситуационные задачи …………………………………120

ЛИТЕРАТУРА………………………………………………………………..124

Список сокращений

CD – кластер дифференцировки

FISH – флуоресцентная in situ гибридизация

HLA – человеческие лейкоцитарные антигены (главный комплекс гистосовместимости человека)

Ig – иммуноглобулин

IL – интерлейкин

INF – интерферон

MALT – лимфоидная ткань слизистых

TCR – Т-клеточный рецептор

TNF – фактор некроза опухоли

АПК – антигенпрезентирующие клетки

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж

ВЭБ – вирус Эпштейна-Барра

ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа

ЛГМ – лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина)

ЛПС – липополисахариды

НХЛ – неходжкинские лимфомы

ПАЛО – периартериальная лим­фатическая оболочка

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РКТ – рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения

ХЛЛ – хронический лимфолейкоз

ЭКВС – эндотелиальные клетки венозных синусов

Лимфоциты и иммунокомпетентная система (морфология и физиология)

Иммунокомпетентная система, морфологическим субстратом которой является лимфатическая ткань, поддерживает гомеостаз организма путем специфического распознавания и обезвреживания чужеродных субстанций. Специфическое распознавание чужеродных веществ клетками иммунной системы приводит к активации этих клеток и развитию иммунного ответа. Различают два основных типа иммунного ответа:

- гуморальный (чужеродные вещества обезвреживаются антителами; антитела и комплемент убивают клетки и вызывают воспаление);

- клеточный (чужеродные или измененные собственные клетки убиваются лимфоцитами).

Иммунокомпетентная система представляет собой наиболее зрелое (дифференцированное) звено иммунной системы, способное к осуществлению различного рода иммунологических реакций. В составе иммунной системы есть и «иммунологически не компетентное» звено, которое включает центральные органы иммуногенеза – костный мозг и тимус (рис. 1). Лимфоидные клетки костного мозга и тимуса представлены, в основном, незрелыми и дифференцирующимися предшественниками иммуноцитов (иммунокомпетентных клеток), в большинстве своем не способными осуществлять иммунологические реакции. К числу периферических органов иммунной системы относятся инкапсулированные органы (селезенка, лимфатические узлы), неинкапсулированная лимфоидная ткань, связанная со слизистыми оболочками, кожей и другими органами, а также диссеминированный пул зрелых лимфоидных клеток крови и лимфы. Главной клеткой иммунной системы является лимфоцит. Выделяют популяции лимфоцитов:

- Т-лимфоциты,

- В-лимфоциты,

- К-клетки,

- NK-клетки.

ЛИМФА

Первичные лимфоидные органы (Центральные)

Вторичные лимфоидные органы

(Периферические)

Рис. 1. Органы иммунной системы (схема).

Т-лимфоциты участвуют, преимущественно, в клеточном иммунитете и регулируют уровень гуморального иммунитета. В-лимфоциты и их наиболее зрелые формы – плазматические клетки – продуцируют иммуноглобулины (антитела), то есть осуществляют синтез эффекторов гуморального иммунитета. К-клетки не имеют специфических рецепторов для антигена и осуществляют свое действие при посредстве антител. NК-клетки способны специфически распознавать клетки-мишени и лизировать их без участия антител.

Т- и В-лимфоциты для осуществления своих функций должны распознать антиген и перейти в активное состояние. Этот процесс осуществляется при помощи Т- и В-клеточных рецепторных комплексов, присутствующих на мембране лимфоцитов (рис. 2). В состав этих комплексов наряду со специфическими рецепторами антигена входят так называемые трансдьюсерные молекулы, то есть молекулы, обеспечивающие передачу сигнала внутрь клетки.

Рис. 2. Модель строения плазматической мембраны (по Singer, Nicolson, 1972; рис. И.Н. Першиной). 1 – липидный слой;

2 – интегральные белки;

3 – полуинтегральные белки;

4 – поверхностные белки;

5 – гликокаликс.

Специфическими рецепторами В-лимфоцитов являются молекулы иммуноглобулинов. На В-лимфоцитах Ig-рецепторы нековалентно ассоциированы с двумя трансмембранными белками - Igα и Igβ или Igα и Igγ. Молекулы Ig и полипептидные цепи, входящие в состав В-клеточного рецептора, являются наиболее надежными маркерами В-линейной принадлежности.

Т-клетки, так же, как и В-клетки, способны специфически распознавать антиген. Опознание антигена производится Т-клеточным рецептором, который по своей структуре во многом напоминает молекулу Ig, а точнее - Fab-фрагмент Ig. Т-клеточные рецепторы могут существовать в двух гетеродимерных формах – αβ (большинство периферических Т-клеток) и γδ (примерно 5% периферических Т-клеток). Каждая цепь состоит из 2 доменов – один «константный», другой – «вариабельный». Только при объединении обеих цепей рецептор приобретает функциональную специфичность.

Передача сигнала, ведущего к активации Т-клеток после связывания TCR (Т-клеточный рецептор) с презентируемым антигеном, осуществляется комплексом CD₃. В составе CD₃ присутствуют 3 полипептидных цепи: γ, δ, ε. TCR, CD₃ и сигнальные двухцепочечные молекулы (ζζ) образуют Т-клеточный рецепторный комплекс.

Для активации Т- и В-лимфоцитов необходимы межклеточные контакты, а также растворимые факторы, называемые цитокинами. В ходе межклеточных контактов происходит распознавание антигена и получение Т-клеткой так называемых костимуляторных сигналов. Цитокины – это продуцируемые клетками небольшие белковые молекулы, активно участвующие в межклеточных взаимодействиях и неспецифичные к антигену. Это колониестимулирующие факторы, интерлейкины, интерфероны и факторы некроза опухоли. В настоящее время известно более 20-ти различных цитокинов.

Межклеточные взаимодействия в ходе иммунного ответа играют решающую роль в процессах распознавания чужеродных антигенов, активации и дифференцировки лимфоидных клеток. Т-клетка распознает антиген в комплексе с молекулами HLA. Функция молекул HLA состоит в том, чтобы связывать пептидные фрагменты, происходящие из патогенов, и перемещать их на клеточную мембрану для распознавания соответствующими Т-клетками. Последствия распознавания Т-клетками комплекса пептид-HLA практически всегда губительны для патогена: убийство инфицированных вирусом клеток, активация микробицидного действия макрофагов в отношении внутриклеточных бактерий, активация В-клеток для продукции антител, способных элиминировать или нейтрализовать внеклеточные патогены.

Т-хелперные лимфоциты имеют на мембране рецептор CD₄ для молекул HLA-II, а Т-цитотоксические лимфоциты имеют рецептор CD₈ для молекул HLA-I. Другая популяция Т-хелперов (Тн₂) усиливает специфические иммунные ответы, поддерживая пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов.

Помимо киллерного действия, активации макрофагов и В-клеток, Т-лимфоциты (Т-супрессоры) способны специфически подавлять активность других Т-клеток, то есть снижать силу иммунного ответа или индуцировать толерантность.

В-лимфоциты также способны перерабатывать антиген, поступивший в клетку посредством иммуноглобулиновых рецепторов, и презентировать его Т-хелперам (Тн₂).