Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
История болезни.doc
Скачиваний:
43
Добавлен:
07.03.2016
Размер:
427.93 Кб
Скачать

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Сибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России)

Кафедра госпитальной терапии

с курсом физической реабилитации и спортивной медицины

УТВЕРЖДЕНО

на заседании кафедры

протокол № 20 от «13» декабря 2010г.

Заведующий кафедрой ____________

д.м.н., профессор Г.Э.Черногорюк

Для студентов 6 курса лечебного факультета

Методические указания

на практические занятия по учебной дисциплине

«Внутренние болезни, общая физиотерапия, ВПТ

(Госпитальная терапия)»

Тема: Составление и оформление зачетной истории болезни

    1. Составил: доцент а.А.Шаловай

Томск - 2010г.

I. Учебные цели

Непосредственная работа с пациентом и написание истории болезни является основным разделом врачебной профессиональной деятельности любой специальности. Поэтому самой важной и ответственной частью обучения на 6 курсе лечебного факультета становится умение самостоятельно работать с больным и, как итог, клинически грамотно оформить историю болезни.

Цель работы: составление и оформление зачетной истории болезни, которая максимально соответствует врачебной.

В процессе создания истории болезни студент должен освоить как самостоятельную работу с пациентом, так и умение представить преподавателю и группе данные по больному с целью совместного разбора пациента в учебных целях.

II. Учебные вопросы

1. Курация больного, работа с врачебной историей болезни.

2. Разбор курируемого пациента совместно с преподавателем и группой.

3. Работа с литературой.

4. Написание истории болезни.

5. Защита истории болезни.

III. Учебно-материальное обеспечение

1. Литература: (см. полный список в компьютерном классе – папка «Материалы для студентов» на рабочем столе)

а) Обязательная

б) Дополнительная

2. Материальное обеспечение:

а) Наглядные пособия: таблицы и схемы по соответствующей патологии в учебных комнатах (см. электронный вариант в компьютерном классе на рабочем столе – папка «Учебно-материальное обеспечение»).

б) Технические средства обучения:

- компьютеры (компьютерный класс).

IV. Методические указания студентам по работе над зачетной историей болезни

1. За весь цикл обучения на кафедре студентом выполняется одна зачетная история болезни. Каждому студенту преподавателем подбирается один пациент во время прохождения какого-либо цикла по терапии (пульмонологии, нефрологии и т.д.). Как правило, целесообразно начинать работу над историей болезни не позднее 2-3 цикла обучения по расписанию, так как именно к этому времени студенты приобретают основные навыки работы с больными в отделениях Областной клинической больницы (ОКБ). Более позднее начало работы нежелательно, так как студент не успевает закончить историю болезни вовремя и выйти на ее защиту в положенный срок.

После окончательной подготовки зачетной истории болезни и проверки ее преподавателем студент получает допуск к защите. День защиты истории болезни у конкретной группы указывается в расписании. Защиту принимают профессора и доценты кафедры.

2. Преподаватель подбирает студенту одного больного, причем студент вправе предварительно обсудить является ли посильным для него курация данного пациента с учетом имеющейся патологии. Первый этап работы над историей болезни – самостоятельный: студент курирует больного в палате (собирает анамнез, физикально обследует), составляет план обследования, выделяет ведущие синдромы, намечает предварительный и дифференциальный диагноз, план лечения. На данном этапе целесообразно все сведения о больном законспектировать в рабочую тетрадь. Параллельно с этим студент работает непосредственно с врачебной историей болезни, из которой берет результаты всех методов обследования и назначенное лечение. На самостоятельную работу выделяется 2-3 дня.

Следующий этап предполагает совместную работу студента с преподавателем и группой. Студент-куратор докладывает все сведения о больном, затем совместно с преподавателем пациент осматривается в палате. Далее обсуждаются все разделы предполагаемой истории болезни: жалобы и анамнез, найденные изменения в объективном статусе с объяснением механизмов их развития, предварительный диагноз, план обследования и его соответствие стандартам медицинской помощи (СМП), дифференциальный диагноз с учетом выделенных основных синдромов, разбор назначенного лечения в соответствии с современными СМП, прогноз и дальнейшие рекомендации больному при выписке.

После этого студент самостоятельно оформляет зачетную историю болезни (в рукописном или печатном варианте) и сдает преподавателю на проверку поэтапно:

1 этап - оформляются жалобы, анамнез, объективный статус, предварительный диагноз, план обследования и результаты исследований, затем эти разделы проверяются преподавателем;

2 этап - внесение исправлений с учетом замечаний преподавателя. Оформляются следующие разделы – ведущие синдромы, обоснование и дифференциальный диагноз, затем идет проверка этих разделов преподавателем;

3 этап - внесение исправлений с учетом замечаний преподавателя. Оформление оставшихся разделов истории болезни: лечения, прогноза, рекомендаций, эпикриза, литературы. Затем проводится окончательная проверка преподавателем всей работы и проставление допуска к защите истории болезни на титульном листе. На обороте титульного листа преподавателем указываются основные замечания по работе и допуск к защите.

В процессе оформления зачетной истории болезни студент продолжает курировать больного до момента его выписки из отделения, поскольку это помогает сформировать навык работы по законченному клиническому случаю.

3. Перед началом работы с пациентом необходимо повторить основные разделы пропедевтики внутренних болезней с учетом имеющейся патологии у больного. Необходимо постоянно обращаться к современным литературным источникам, касающихся классификации болезней, вопросов дифференциальной диагностики и лечения. Весь процесс работы над историей болезни должен быть не более одного месяца! Если студент не укладывается в этот срок, то ему дается другой больной на новом цикле и оформляется новая история болезни.

История болезни должна быть защищена до первого этапа итоговой государственной аттестации. В противном случае студент не допускается до аттестации.

Приступая к работе над историей болезни, студент должен усвоить логическую последовательность диагностического процесса: симптом, механизм симптома, диагностическое суждение. Работа над историей болезни по заданной программе позволит каждому студенту пройти к диагнозу более трудным путем, но зато раскрывающим секреты «творческой кухни» клинициста.

В соответствии с задачей, поставленной перед студентом, история должна иметь два раздела. Первый раздел посвящается изложению фактического материала (анамнез, объективное исследование, данные лабораторных и инструментальных исследований). Второй раздел должен быть посвящен обсуждению найденных симптомов и обоснованию диагноза. При написании истории болезни необходимо заботиться о краткости и четкости изложения. Каждый студент пишет историю болезни самостоятельно.