6. Содержание лекционного материала:

а) развернутый конспект содержания темы

Согласно классификации И.И. Ермолаева (1964) эпителиальные кисты бывают: воспалительного происхождения (радикулярная, парадентарная, зубосодержащая киста) и пороком развития зубообразовательного эпителия (первичная, фолликулярная, киста прорезывания, гингивальная).

РАДИКУЛЯРНАЯ КИСТА (корневая).

Составляет 94-96% всех случаев кистообразования в челюстях (Ю.И.Бернадский, 1983). Патогенез на современном уровне связывает механизм образования РК с эпителиальными элементами в апикальных ячейках, их происхождение толкуется по-разному.

Н.А. Астахов (1907) и другие уверенные, что кисти образовываются из остатков эмбрионального эпителия клеток Маляссе-Астахова.

А.Л.Козырева (1954) думает, что клетки Маляссе-Астахова ничто другое, как эндотелиальные клетки сосудистой ткани, которые случайно попали в гистологический препарат.

И.Г.Лукомский (1927) считает, что эпителиальные клетки является результатом вегетации их в кость из наиболее глубоких пластов эпителия ясень.

Не имея единой точки зрения на механизм происхождения эпителия в кисте, большее количество исследователей считает, что кистообразование проходит под влиянием раздражающего действия воспаления в периодонте.

Клиника и диагностика.

Киста на начальных стадиях течения заболевания никак себя не обнаруживает. На рентгенограмме имеет место участок разрушенной кости с четкими границами.

В клинической стадии больные жалуются на деформацию лица. При объективном осмотре лицо асимметричное, смещенная конфигурация альвеолярного ростка. Размеры припухлости от горошины до яйца курицы. Слизистая оболочка в участке кисты не изменена. При пальпации положительный симптом Рунге-Дюпюитрена – «пергаментного хруста».

Со временем киста увеличивается в размерах, в костной ткани появляются «окна», что приводит к появлению нового симптома «флюктуации» (зыбления). На рентгенограмме имеет место просветления костной ткани челюсти с четкими границами, зуб смотрит корнем в область полости. Корни соседних зубьев раздвинуты.

В пунктате обнаруживается жидкость светло-янтарного цвета с холестериновыми зернами.

Дифференциальную диагностику проводят с кистозною формой адамантиномы, фолликулярной кистой, одонтогенной фибромой, мягкой одонтомою, острым и хроническим гайморитом, абсцессом и флегмоной, раком и саркомой.

Лечение хирургическое.

В 1892 и 1910 годах Партч предложил две метода - цистотомию (Партч - І) и цистэктомию (Партч - ІІ).

Цистотомия используется очень редко, суть ее в том, что из полости кисты создается дополнительная бухта полости рта.

Эта операция показана при наличии кисты больших размеров, удаление которой угрожает ранениям сосудов или нервов, или переломом нижней челюсти. Кроме того она используется у пациентов преклонного возраста, слабых больных, у детей с молочным прикусом. Ее преимуществами является простота, незначительная травматизация, исключение возможности рецидива. Недостатком цистотомии есть продолжительный срок наличия полости.

Цистэктомия - полное удаление оболочки кисты с дальнейшим зашиванием раны наглухо. Преимущества операции в том, что при ней отсутствующая необходимость продолжительного послеоперационного ухода за раной. В возможности ускорения репоративных процессов.

Недостатками операции есть случайная травматизация сосудов и нервов, проникновение в гайморову пазуху, возможность рецидива процесса, повреждение соседних зубьев.

ЗУБОСОДЕРЖАЩАЯ КИСТА, как правило, возникает из эмалевого органа. Как правило, обнаруживается, случайно, или когда появляется деформация кости. Не рентгенограмме имеет место гомогенное разрежение участка кости округлой формы с четкими границами. В полости находится зуб. Лечение хирургическое - цистотомия или цистоэктомия.

Парадентарна кИста – встречается в молодом возрасте за 38 и 48 зубами. В связи с затрудненным прорезыванием этих зубов. Ничем себя не проявляет, пока не появляется деформация кости. Лечение хирургическое

• цистотомия или цистэктомия.

ПЕРВИЧНАЯ кИста – чаще в молодом возрасте. Возникает с одонтогенного эпителия и не является следствием воспаления. Клинически проявляется деформацией кости, симптом пергаментного хруста. Рентгенографически проявляется в виде большой полости с зачатком постоянного зуба. Лечение хирургическое - цистотомия или цистоэктомия.

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ кИста – особо не отличается от радикулярной кисты. Длительное время никак себя не проявляет. В клинической стадии имеет место асимметрия лица, отсутствие причинного зуба в зубной дуге. Рентгенографически обнаруживается округлый дефект с четкими границами. Зуб коронковой частью смотрит в этот дефект. При пункции жидкость светло-янтарного цвета с зернами холестерина. Лечение хирургическое. Пластическая цистотомия у детей, цистэктомия у взрослых.

КИста ПРОРЕЗЫВАНИЯ – располагается над зубом, который будет прорезываться. Клинические проявления в виде отека слизистой оболочки бледно-розового или синюшного цвета в месте, где можно ожидать появление постоянного зуба. Лечение хирургическое, искусственное прорезывание зубу с помощью удаления части мягких тканей ясень над коронкой зуба.

ГИнгивальная кИста – другое название “железа Серра”, “жемчужина Эпштейна”. Чаще оказывается у детей и в преклонном возрасте. Течение без симптомов. Родители детей принимают ее за преждевременно прорезающийся зуб. Объективно в виде белесоватого, округлого, плотного, с перламутровым оттенком образования. Не нуждается в специальном лечении.

Соответственно МГКО (серия № 5), одонтогенные опухоли делятся на следующие группы и отдельные виды новообразований.

1. Новообразование возникает из структур одонтогенного аппарата.

А). доброкачественные: амелобластома, эпителиальная одонтогенная опухоль, амелобластическая фиброма, аденоамелобластома, кальцифицирующая одонтогенная киста, дентинома, амелобластическая фиброодонтома, одонтоамелобластома, сложная одонтома, составная одонтома, фиброма (одонтогенная фиброма), миксома (миксофиброма), цементома, меланотичная нейроэктодермальная опухоль грудных детей (меланоамелобластома).

Б). Злокачественные: 1). одонтогенный рак:

а) злокачественная амелобластома;

б) первичный внутрикостный рак;

в) другие виды рака, которые возникли с одонтогенного эпителия и кіст

2. Одонтогенная саркома:

а) амелобластическая фибросаркома;

б) амелобластическая одонтосаркома.

ІІ. Новообразования и опухолеподобные процессы, которые возникли из кости.

А) Остеогенные опухоли: осифицирующая фиброма (фибростеома).

Б) Неопухолевые поражение: фиброзная дисплазия, херувизм, гигантоклеточная гранулема, кисты.

Из приведенной классификации мы рассмотрим доброкачественные новообразования, которые возникают из структур одонтогенного аппарата.

Одонтогенные опухоли развиваются медленно и безболезненно. Начальные проявления опухоли часто проходят незамеченными и могут быть выявленные случайно при рентгенологическом исследовании. Продолжительность бессимптомного периода зависит от локализации опухоли, соответствующих осложнений и характера опухолевого процесса.

А м е л о б л а с т о м а (адамантинома) представляет собой одонтогенную эпителиальную опухоль, строение которой, как считают много исследователей, похожая со строением эмалевого органа зубного зачатку. Определяют две формы адамантином - плотную и кистозную. Однако некоторые авторы возражают против такого распределения, так как считают, что плотные участки почти всегда чередуются с кистозными в каждой опухоли.

Клиническая картина. Проявления амелобластомы малохарактерные. Больные обращаются к врачу с теми же жалобами, которые имеют место при одонтогенных кистах, однако чаще отмечается деформация челюсти. Иногда в участке амелобластомы возникает воспалительный процесс. Продолжительность заболевания с момента появления первых клинических симптомов к установлению диагноза нередко составляет несколько лет.

Много из клинических признаков при амелобластоме встречаются при разных опухолях и пухлиноподібних образованиях костей. Сначала амелобластома развивается бессимптомно, потом участок челюсти утолщаются. Изменение кожи бывает лишь в случаях воспалительных процессов или при опухолях больших размеров. Пальпаторно чаще развивается веретенообразное взрывание кости с тучной или бугристой поверхностью. Этот клинический признак часто наблюдается и при ячейковых формах гигантоклеточной опухоли нижней челюсти. Позже вследствие резкого изощрения кости может наблюдаться пергаментный хруст или флюктуация.

Регионарные подчелюстные лимфатические узлы при амелобластоме могут быть увеличены только в случае нагноения кистозных пустот опухоли. В больных с небольшими опухолями при обследовании пустоты рота определяется сглаженность переходной складки своду преддверия рту. Альвеолярная часть тела нижней челюсти соответственно расположению опухоли увеличена, зубы в зоне поражения сместились, немного подвижные. Перкуссия зубьев безболезненная, но отмечается четкое сокращение перкуторного звука, который свидетельствует о поражении тканей вокруг верхушки.

При поражении верхней челюсти амелобластома прорастает в верхнечелюстную пазуху, пустоту носа, глазницу, глазное яблоко сместилось, что вызывает деформацию альвеолярного отростку и твердого неба. Возникают жалобы на затрудненное носовое дыхание, истечение слез, диплопию при сжатии нервных окончаний отмечаются парестезии, снижение чувствительности в зоне расхолаживания нервов. При нарушении пробкового слою, пальпаторно определяется мягкая консистенция опухоли.

В других случаях амелобластома может быть случайной находкой при рентгенологическом исследовании по другому поводу. Есть случаи прорастания опухоли из нижней челюсти в верхнюю и даже в основу черепу.

Происхождение амелобластомы пока есть невыясненным. Некоторые авторы считают, что в большинстве случаев опухоль возникает при нарушении развития зубного зачатку. Много авторов выдвигают гипотезу о происхождении амелобластом из эпителиальных элементов слизистой оболочки пустоты рта (покровный эпителий, эпителий желез). Ряд исследователей считает, что амелобластомы возникают с одонтогенних эпителиальных остатков (островков Маляссе). Другие авторы припускают возможность возникновения их с эпителиальной выстилки фолликулярных кіст.

Ход амелобластом считают доброкачественным, однако в литературе есть много работ, где сообщается об амелобластомы, которые имеют признака, присущий злокачественным опухолям: прорастанием в окружающие ткани и органы, метастазы в лимфатические и легкие. Случаи истинного злокачественного преобразования амелобластомы не преувеличивают 4%.

Рентгенологическая картина амелобластом может быть разной. Наиболее типичный поликистозный (многокамерный) вариант, реже встречается одиночная кистозная форма. Поликистозный вариант имеет вид многочисленных овальных и круглых ячеек разрежения костной ткани, напоминающую картину пузырей мыльной пены. Контуры ячеек деструкции четкие. При коматозной форме оказывается ячейка деструкции костных тканей с неверными полициклическими контурами.

Обе формы за счет вздутия вызывают деформацию челюсти со смещением, изощрением и прерыванием пробкового пласта в отдельных местах. Зубы, которые находятся в зоне опухоли, смещенные, корне их резорбируются. Реакция надкостницы отсутствующая. В ячейке поражения можно проявить один или несколько зубьев, которые не прорезались (у детей).

Макроскопически: в разных местах опухоли определяется соединение солидных участков с кистозными, заполненными желтоватой или коричневатою жидкостью. В зависимости от преобладания тех или других участков можно условно различать солидную или поликистозную формы.

Микроскопическая картина строения амелобластом довольно разнообразная не только в разных опухолях, но и в разных участках одной опухоли, которая затрудняет их изучение.

За данными ВООЗ различают следующие варианты гистологического строения:

а) фолликулярный вариант представлен в виде более или менее разделенных островков, которые состоят из центрально расположенных многогранных клеток или звездообразных ретикулярных клеток, окруженных кубоподобными или напоминают зубной эпителий. В островках есть кистозные разрежение;

б) плексиморфный вариант строения - отдельные эпителиальные островки, окруженные на периферии столбоподобными и отдельными звездообразными клетками. Формирование кист обусловлены дегенеративными изменениями в строме, а не в эпителии.

в) акантоматозный вариант характеризуется выраженной метаплазією эпителия, иногда с образованием кератины в островках клеток опухоли. Общая картина препарата похожая с такой же при фолликулярном варианте.

г) при базально-клетчатом варианте строения клетки напоминают базально-клетчатый рак кожи. В этих случаях возникают сложности дифференциации от аденокистозной карциномы.

д) зернисто-клеточный вариант представлен в виде куполовидных или округлой формы клеток с оксифильной зернистоперерожденной цитоплазмой.

Соединительная ткань на границе с эпителием может подлежать гиалинизации, особенно фолликулярному. Появление заполненных кровью пространств обусловленная расширениям кровеносных сосудов, которая возникает вследствие дегенерации стромы опухоли.

Диагностика амелобластомы представляет собой некоторые трудности. Клинико-рентгенологические данные, цитологическое исследование помогают определить лишь предыдущий диагноз. Основными есть данные гистологического исследования.

Лечение.

Хирургическое удаление опухоли в пределах здоровой ткани. Объем операции обусловлен распространениям процесса и колеблется от резекции участка к экзартикуляции с первичной костью пластикой. П.В.Наумов (1981) предложил операцию с оставлением пробкового слою; при этом сохраняется непрерывность нижнечелюстной кости.

О Д О Н Т О М А

Одонтома - порок развития зубьев; отмечается большим разнообразием строения. Опухоль возникает в период формирования постоянных зубьев. Во взрослых чаще появляется возле моляров и зубьев мудрости, а также в участке угла и ветви нижней челюсти. Верхняя и нижняя челюсти уязвляются одинаково.

Клиническая картина одонтом отмечается малым количеством симптомов, при этом большая частица из них имеет вторичный характер. Одонтома характеризуется медленным темпом роста. Этим объясняется то, что она встречается в более зрелом возрасте.

Макроскопическая картина одонтом разнообразная: от образований, которые напоминают недоразвитый зуб, к массивным комплексам, которые состоят из некоторых или многих зубоподобных образований. Эти образования могут легко разделяться или быть плотно соединенными между собой. Опухоль окружена капсулой из эластичной ткани. У опухоли иногда оказываются мягкотканные пустоты, заполненные светлой жидкостью.

Микроскопическая картина. Разные топографические соотношения зубных тканей, которые имеют неодинаковую степень окрашивания, а иногда и разную степень зрелости, образовывают причудливое гистологическое строение. На декальцинированных срезах можно выделить зубья или зубоподобные образования с нормальным топографическим расположением эмали, дентина, цемента и одновременно с этим конгломераты зубных тканей, которые имеют обезображенное соотношение зубных строений. Вокруг опухоли обычно есть капсула, которая состоит из пласта грубоволокнистой фиброзной ткани, иногда с зубными тканями.

Различают две основные формы одонтом: сложную и составную.

Сложная одонтома имеет вид образования в котором все зубные ткани представленные отдельно. Эти ткани могут быть хорошо развитые, но расположенные в беспорядке. Чаще встречаются в передних отделах верхней челюсти.

Составная одонтома представляет собой опухолеподобное образование, которые состоит из конгломерата мелких рудиментарных зубьев или зубоподобных образований.

Отличие составной одонтомы от сложной незначительное и базируется на степени дезорганизации этих тканей.

Рентгенологически определяется гомогенная или негомогенная высокой интенсивности тень с четкими бугристыми контурами. На периферии опухолевая полоса разрежение костной ткани, что является отображением соединительнотканной капсулы. Одонтома вызывает смещение возле расположенных зачатков зубьев. В процессе роста опухоль может перерывать пробковый пласта челюсти и приводить к ее изощрению.

Диагностика. Одонтому треба дифференцировать от остеомы. Тень последней на рентгенограмме в отличие от одонтомы всегда гомогенная и меньшей плотности, чем ткань зуба. В отдельных случаях отличают одонтому от ретинированных и дистопированных зубов.

Лечение одонтомы - хирургическое выскабливание или резекция патологической ячейки. Выскабливания проводят вместе с капсулой. Близлежащие к опухоли участка кости отделяют фрезой. Зуба и зачатки зубов, смещенные опухолью, при возможности оставляют.

Ц Е М Е Н Т О М А

Характерным структурным элементом цементомы есть грубоволокнистая плотная ткань, похожая с цементом зуба. Соответственно МГКО (серия № 5) различают 4 разновидности цементомы: доброкачественную цементобластому (истинная цементома), цементообразующую фиброму, периапикальную цементому дисплазию (периапикальная фиброзная дисплазия), гигантоклеточная цементома (наследственные множественные цементомы).

В объяснениях к МГКО отмечено, что для всей группы цементом почти обязательная связь с зубами. Спокойный характер роста и четкое ограничение от окружающих тканей.

Клиническая картина. Проявления цементом малохарактерные. Обычно они растут медленно, вызывают деформацию челюсти. В ряде случаев больные отмечают болезненность при пальпации опухоли. Иногда в участке цементомы развивается воспалительный процесс вследствие попадания инфекции через корневые каналы зубьев или прорастание опухоли в мягкие ткани с дальнейшим нарушением слизистой оболочки пустоты рта. Ход цементом условно доброкачественный, так как, развиваясь в верхней челюсти, она поражает жизненно важные участки.

Дифференциально-диагностичнское значение рентгенографии при цементомах большое, однако, не такое, как при одонтомах.

Рентгенологическая картина не имеет патогномоничных признаков. В одних случаях на рентгенограмме может определяться круглая, овальная или неверной формы однородная плотная тень, что расположенная возле корня зуба и образовывает с ним одно целое. Контуры такого образования обычно равные, реже волнистые, границы четкие.

В других случаях на фоне остеолитические ячейки, без костного рисунку, может определяться большое количество плотных зерен, которые обычно отвечают частицам новообразовавшейся цементомы ткани. Чаще на рентгенограммах на бесструктурном фоне рядом с мелкими и плотными зернами встречаются плотные участки больших размеров.

Гистологическое исследование. Цементома чаще имеет строение второй своей разновидности - цементообразующей фибромы, где поля клеточно-волокнистой ткани с большим количеством извлеченных клеток и овальным ядром группируются в короткие пучки и концентрические фигуры, в центре которых расположенные откладывания цементоподобного вещества. Иногда эти откладывания напоминают костные балки, которые переплетаются между собой и образовывают петлистую сетку.

Лечение. Цементомы имеют много клетчатых элементов для предупреждения рецидива необходимо иссекают вместе с близлежащими участками кости челюсти, т.е. необходимая частичная или полная резекция пораженного участка.

О Д О Н Т О Г Е Н Н А Я Ф и Б Р О М А.

Одонтогенные фибромы относятся к внутренним новообразованиям костей челюстей.

Главный отличительный признак этой разновидности фибром - наличие остатков зубообразующего эпителия между соединительнотканоевой массой опухоли. Эпителиальный компонент представлен редкими мелкими островками, а также отдельными тканями из однородных круглоовальных клеток или небольшими одиночными комплексами, в центральных отделах которых есть некоторые разреженные клетчатые элементы. Эти характерные эпителиальные остатки дают свидетельство об одонтогенную природу одного разновидности фибромы. Другим косвенным доказательством этого иногда может быть некоторая похожесть их строения с тканью пульпы зуба. Эта разновидность фибромы треба отличать от амелобластической фибромы, при которой оба компонента опухоли, эпителиальный и неэпителиальный, развиваясь в комплексе, представляют собой одно целое, и отображают раннюю стадию развития зубного зачатку.

Клиническая картина одонтогенних фибром челюстей неспецифичная. Опухоль обычно развивается медленно, безболезненно деформируя челюсть. В отдельных случаях рост опухоли может сопровождаться биллю, сроки от появления первых симптомов к обращению к врачу разные - от нескольких месяцев до нескольких лет. В процессе роста опухоли поднимается прорезывание зубьев, чаще на нижней челюсти.

Рентгенологически определяются центрально расположенные поликистозные образования со втягиванием больших отделов челюсти. Встречаются включение плотных теней зубоподобных конгломератов. Границы опухоли четкие, отмечается ретенция зубьев.

Одонтогенную фиброму необходимо отличать от амелобластомы, миксомы, кератокисты и амелобластической фибромы. Окончательный диагноз можно установить только на основе клинико-рентгенологического и микроскопического сопоставления.

Лечение. Удаление опухоли. Многие авторы рекомендуют ограничиться выскабливанием образования.

Периферическая гигантоклеточная гранулема - (гигантоклеточный эпулис) - новообразование округлой, реже эллипсовидной формы с бугристой поверхностью, мягкой или упругоэластической консистенции, темно-красного цвета, чаще с выраженным буроватым оттенком. Обладая прогрессивным ростом периферическая гигантоклеточная гранулема может достигать больших размеров. Эти образования безболезненные, слегка кровоточат при травме, как правило, покрытые эпителием. Иногда на поверхности эпулиса можно увидеть отпечатки зубов-антагонистов, поверхность участков опухоли, участвующих в жевании, эрозирована.

С ростом эпулиса зубы могут смещаться. Увеличивается эпулис обычно медленно: изменения его размеров определяются по окончанию несколько недель, месяцев и даже лет. При неполном удалении эпулиса могут возникнуть рецидивы.

Рентгенологически при гигантоклеточных эпулисах обнаруживают участки деструкции кости альвеолярного отростка, которые распространяются из поверхности вглубь и по своей форме напоминают неправильный треугольник, обращенный вершиной к альвеолярному отростку челюсти, к его основе. Контуры участка деструкций нечеткие, размазанные, периостальная реакция отсутствующая.

Основное лечение - хирургическое, иссечение эпулиса в пределах здоровых тканей. Основной зоной роста эпулиса есть ткани периодонта, поэтому зуб, расположенный в зоне поражения кости подлежит удалению.