45/ Острые сиаладениты

Сиаладенит (sialadenitis; сиал- + греч. aden - железа + -um) - воспаление слюнной желе-

зы. Являются одним из наиболее распространенных заболеваний слюнных желез. Клинические

проявления сиаладенитов многообразны. Это зависит от этиологии, локализации воспалитель-

ного процесса в той или иной железе, реактивности организма, сопутствующих заболеваний,

возраста больного и других факторов.

В зависимости от характера клинического течения сиаладениты делятся на две группы:

острые и хронические. Воспалительный процесс наиболее часто развивается в околоушной и

поднижнечелюстной железах, реже - в подъязычной железе и малых слюнных железах слизи-

стой оболочки полости рта.

На основании этиологических и патогенетических факторов целесообразно различать

следующие клинические формы острого сиаладенита (по И.Ф. Ромачевой и соавт., 1987):

Острый вирусный сиаладенит:

— вызванный вирусом эпидемического паротита;

— вызванный вирусом гриппа;

— вызванный другими вирусами (цитомегалии, герпеса и др.).

Острый бактериальный сиаладенит:

— возникший при острых инфекционных заболеваниях;

— в послеоперационном периоде;

— возникший при кахексии, сердечно - сосудистой недостаточности и других общих хро-

нических заболеваниях, нарушающих трофику тканей;

— лимфогенный (паротит Герценберга);

— контактный (при флегмоне в прилежащих к железе областях);

— при попадании инородного тела в протоки слюнных желез (исключая слюнные камни).

В зависимости от клинических проявлений острого сиаладенита выделяют три степени

тяжести его течения: легкая, средняя, тяжелая.

Эпидемический паротит

Эпидемический паротит является острым инфекционным заболеванием, которое вы-

зывается фильтрующимся вирусом, последний впервые был выделен в 1934 г. Джонсоном и Э.

Гудпасчером. Характеризуется воспалением больших слюнных желез. При типичной клиниче-

ской форме заболевания поражаются околоушные железы - в 85,1%, реже - поднижнечелюст-

чые - в 10% и подъязычные - в 4,9% случаев (В.Н. Реморов, 1961). При атипичной форме забо-

левания околоушные железы в воспалительный процесс не вовлекаются. Вирус эпидемическо-

го паротита кроме ткани слюнных желез и слюны находится в спинномозговой жидкости, в

нервной ткани и некоторых органах (мышце сердца, поджелудочной железе, яичках и их при-

датках).

Болеют чаще дети, реже - взрослые. Наиболее часто болеют дети в возрасте 5-6 лет и в

раннем школьном возрасте. Особенностью паротита является то, что это заболевание распро-

страняется во время эпидемических вспышек. Больные являются источником заражения и рас-

пространения болезни. Однако в некоторых случаях выявить контакт с больным не всегда воз-

можно. Описаны бессимптомные формы эпидемического паротита, которые выявляются только

при вирусологическом обследовании больного (В.Н. Реморов, 1961).

Заражение происходит капельным путем. Вирус с капельками слюны проникает в орга-

низм через слизистую оболочку носа, полость рта, нёбные миндалины и конъюктиву глаза.

Инкубационный период колеблется от 11 до 23 дней. В зависимости от тяжести клиниче-

ских проявлений заболевания различают три его формы: легкая, средней тяжести и тяжелая.

А также выделяют неосложненные и осложненные клинические формы течения процесса

Клиника. Заболевание характеризуется острым началом. Вначале может увеличиться

только одна околоушная железа. Припухлость появляется на фоне резкого повышения темпе-

ратуры до 38-39°С. Затем температура тела несколько снижается и через 1-2 дня припухает и

другая околоушная железа. Увеличение железы вновь сопровождается резким повышением

температуры.

Постоянным симптомом, который сопровождает заболевание, является боль в увеличен-

ной околоушной железе. В зависимости от тяжести течения эпидемического паротита будет от-

мечаться разная выраженность клинических симптомов интоксикации (озноб, недомогание, сла-

бость, плохой аппетит, повышение температуры тела, боль в мышцах и суставах и др.). Увели-

ченные околоушные железы заполняют позадичелюстные ямки и приподнимают мочки ушных

раковин. Кожа над припухлостью отечная, в цвете обычно не изменена. Пальпация железы

резко болезненная. Припухлость тестоватой консистенции, без четких границ, флюктуации нет.

Открывание рта затруднено из-за болезненности. Болевые ощущения усиливаются при

жевании, при приеме острой пищи. Имеется симптом Хетчкока (Hatchcock) - болезненность при

надавливании в области угла нижней-челюсти, а также симптом Тресильяна - Мурсона (Tresilian

- Mourson) - гиперемированная кайма слизистой оболочки вокруг устья выводного протока

околоушной железы. Саливация обычно понижена. Из устья выводного протока слюноот-

деление полностью прекращается. Клинические проявления эпидемического паротита вариа-

бельны. Крайне редко наблюдается нагноение железы. Реже в воспалительный процесс вовле-

каются поднижнечелюстные и подъязычные железы. При субмаксиллите, кнутри от нижнего

края нижней челюсти, определяется плотная и болезненная припухлость, иногда отек распро-

страняется на верхнюю треть шеи.

Симптомы заболевания нарастают в течение 3-5 дней, затем удерживаются на макси-

мальном уровне 4-7 дней и уменьшаются признаки болезни в течение 4-7 дней. В целом забо-

левание продолжается 2-4 недели. Переход в хроническую форму не доказан.

Лабораторные анализы крови и мочи у больных эпидемическим паротитом специфиче-

ских изменений не имеют и соответствуют обычным воспалительным процессам. Степень вы-

раженности изменений лабораторных анализов находится в прямой зависимости от тяжести

клинического течения заболевания.

Среди осложнений эпидемического паротита, которые, как правило, редки, могут быть

поражения нервной системы (менингит, энцефалит, невриты и др.), орхит, заболевания желу-

дочно - кишечного тракта (панкреатит и др.) и органов дыхания (пневмонии), сердечно - сосуди-

стой системы, органов зрения, слуха и др. В большинстве случаев исход заболевания благо-

приятен. После перенесенного эпидемического паротита остается стойкий иммунитет. Вирус

паротита вызывает образование антител в организме больного уже на 6-7 день болезни, титр

которых достигает максимума на 3-4 неделе.

Диагноз в типичных случаях не представляет сложности и ставится на основании эпиде-

миологических данных, клинической симптоматики и результатов лабораторных исследований

(вирус эпидемического паротита выделяется из слюны больного в первые два дня заболева-

ния, а из мочи - до 14 дней от начала клинических проявлений болезни). Дифференциальную

диагностику следует проводить с цитомегалией слюнных желез, гриппозным сиаладенитом,

острыми бактериальными сиаладенитами.

Цитомегалия слюнных желез - вирусное заболевание (вирус проникает в организм ре-

бенка через плаценту), которое поражает преимущественно новорожденных и детей грудного

возраста. Заболевание может проявляться поражением только слюнных желез или с преобла-

данием в клинической картине общих изменений (со стороны легких, почек, печени и желудочно

- кишечного тракта). По наблюдениям Л. Сазама (1971) в слюнных железах оно проявляется

воспалением и образованием мелких кист (из-за закупорки мелких слюнных протоков гигант-

скими эпителиальными клетками). Прогноз неблагоприятный. Больные погибают от последст-

вий вирусной токсемии.

Гриппозный сиаладенит - возникает, как последствие гриппа. Характеризуется припух-

лостью околоушной железы (или других больших слюнных желез). Может наблюдаться воспа-

лительная их инфильтрация, а иногда и развитие гнойно - некротического сиаладенита.

Лечение эпидемического паротита симптоматическое: соблюдение постельного режима

на срок от 7 до 10 дней (для предупреждения развития осложнений); частые полоскания по-

лости рта для ее очищения от пищи; тепловые повязки на пораженную область (согреваю-

щие компрессы, ватно - марлевые повязки и др.); тепловые процедуры (УВЧ- терапия, сол-

люкс); анальгетики. Рекомендуется употреблять молочно - растительную богатую витами-

нами пищу. От приема жиров и углеводов, из-за опасности возникновения панкреатита, сле-

дует временно отказаться.

При нагноении показано вскрытие гнойного очага. В случае возникновения осложнений

общего характера показана консультация специалиста соответствующего профиля.

Профилактика. Больной изолируется дома или госпитализируется (по показаниям) в ин-

фекционное отделение больницы. Срок изоляции больного - 9 дней от начала клинических про-

явлений заболевания. Детей, которые были в контакте с больными и ранее не болевших эпи-

демическим паротитом изолируют на 21 день, а при точном установлении времени контакта де-

ти в первые 10 дней инкубации допускаются в детские учреждения, а с 11 по 21 день - изоли-

руют от других детей.

С целью предупреждения распространения заболевания применяется активная иммуни-

зация детей противопаротитной вакциной.

Гнойно-некротический паротит

Гнойно-некротический паротит (синонимы: послеоперационный, постинфекцион-

ный, кахектический, марантический). Данный сиаладенит наблюдается чаще в околоушных

железах. Этот факт можно объяснить тем, что поднижнечелюстные, подъязычные и малые

слюнные железы выделяют слюну, которая содержит большое количество муцина, препятст-

вующего проникновению микрофлоры из полости рта в протоки железы.

Гнойно-некротический паротит чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста

, страдающих тяжелыми заболеваниями (сердечно-сосудистыми, инфекционными,

кахексия, старческое слабоумие, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и др.).

Может возникать после оперативных вмешательств на органах брюшной полости (аппендицит,

перитонит, резекция желудка и др.), а также после гинекологических операций. Секреторная

функция околоушных желез нарушается при заболеваниях желудочно - кишечного тракта: хро-

ническом гастрите, раке желудка, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Степень и

характер нарушения зависит от вида и продолжительности заболевания, от кислотности желу-

дочного сока (Э.-Ф.А. Бичкене, 1989). Воспаление железы развивается, как правило, на протя-

жении первой недели после проведенной операции. Решающим фактором в развитии воспали-

тельного процесса в железе будет уменьшение или временное отсутствие выделения слюны из

железы, что создает условия для восходящего (дуктогенного) распространения инфекции из

полости рта (стафилококки, стрептококки и др.). Предрасполагающими факторами развития

гнойно - некротического паротита являются обезвоживание организма больного и наличие оча-

гов хронической инфекции в полости рта и зеве (А.В. Клементов, 1975). Важную роль в разви-

тии патологического процесса отводится токсическим продуктам тканевого распада, приводя-

щим к активизации протеолитических ферментов и аутолизу ткани железы. В некоторых случаях возможен гематогенный путь распространения инфекции (при пневмонии из гнойного очага в железе можно высеять пневмококк, а при менингите - менингококк и др.).

В начальной стадии заболевания в паренхиме слюнной железы развивается се-

розное воспаление, т.е. острый серозный сиаладенит. По мере нарастания активности

воспалительного процесса лейкоцитарная инфильтрация ткани железы увеличивается и

в ней образуются очаги гнойного воспаления. Но поскольку организм больного чаще

всего ослаблен (снижена реактивность) из-за сопутствующих заболеваний или в резуль-

тате оперативного вмешательства, то в паренхиме пораженной железы возникают очаги

некроза, которые могут захватывать большой участок слюнной железы (иногда и всю

железу). Послеоперационный паротит обычно односторонний. Улиц пожилого или старческого

возраста с сопутствующими заболеваниями (кахексия при злокачественных опухолях и др.) мо-

жет наблюдаться и двустороннее поражение околоушных желез (рис. 25.1.1).

Клиника, Появление припухлости околоушной железы сопровождается резкой сухостью в

полости рта. Температура тела колеблется от субфебрильной до высокой. При пальпации же-

леза уплотненная и болезненная. Припухлость чаще имеет диффузный характер и захватывает

смежные с железой анатомические области. Кожа цианотичная или в цвете не изменена, отеч-

ная, пастозная, в складку не собирается, инфильтрированная. Сужен наружный слуховой про-

ход. Из-за вовлечения в воспалительный процесс жевательной мышцы возможна контрактура

нижней челюсти. При поражении глубокой доли околоушной железы у больных появляются бо-

ли при глотании. Слизистая оболочка полости рта сухая и гиперемированная. При массирова-

нии околоушной железы слюну получить не удается, но иногда можно получить каплю гноя.

В некоторых случаях воспалительный процесс в околоушных железах может быть дву-

сторонним. Степень выраженности воспалительных изменений слева и справа могут быть раз-

личными. По наблюдению И.Ф. Ромачевой и соавт. (1987) иногда в воспалительный процесс

могут вовлекаться и поднижнечелюстные железы.

При прогрессировании гнойно - некротического воспаления капсула железы может рас-

плавиться и в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани. Возможно распро-

странение гнойного процесса в близлежащие анатомические области (окологлоточное про-

странство, на боковую поверхность шеи) и даже в средостение. Может наблюдаться прорыв

гноя в наружный слуховой проход. Возможно развитие пареза мимической мускулатуры лица

(вследствие неврита лицевого нерва), артрита височно - нижнечелюстного сустава, тромбоф-

лебитов вен лица и тромбоз синусов головного мозга, сепсиса.

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими острыми сиаладенитами, а также флегмонами околоушно - жевательной области

Лечение необходимо начинать с момента появления первых клинических признаков

заболевания. Консервативное лечение гнойно - некротического паротита чаще всего остает-

ся безуспешным. Ожидать появления очагов флюктуации нет смысла, т.к. во-первых, даже

если и будет образовываться небольшой гнойный очаг, то он расположен глубоко в тканях -

под капсулой железы и определить его невозможно; во-вторых, при гнойно - некротическом

паротите превалируют некротические изменения в тканях железы; в-третьих, несвоевре-

менность в проведении оперативного вмешательства может привести к распространению

воспалительного процесса на смежные анатомические области и к генерализации инфекции

(сепсису). Смертность при этом виде паротита остается высокой и, по данным А.А. Сакович

(1976), составляет 54%.

Больным проводят оперативное раскрытие гнойно-некротического очага внеротовым дос-

тупом (разрез по Г.П. Ковтуновичу) с последующей некротомией и дренированием очага труб-

чатыми дренажами. В послеоперационном периоде больным назначают противовоспалитель-

ное и дезинтоксикационное лечение. Заживление гнойно-некротических ран происходит дли-

тельно из-за того, что вся ткань железы в дальнейшем некротизируется. Уход за послеопера-

ционной раной практически не отличается от такового при других гнойно-некротических воспа-

лительных процессах мягких тканей. Своевременное и правильное хирургическое и медикамен-

тозное лечение гнойно-некротического паротита позволяет избежать осложнений, которые уг-

рожают жизни больного.

Очень хорошие результаты получены в нашей клинике при промывании железы 0,1% рас-

творами кверцетина и аэросила (Д.В. Топчий, 1993).

Общее лечение больного заключается в назначении антибактериальных препаратов: ан-

тибиотиков, сульфаниламидов и др. К сожалению эти препараты обладают выраженной ток-

сичностью, могут вызвать дисбактериозы и другие осложнения. Значительно менее токсичными

препаратами и не вызывающими дисбактериозы являются фенилсалицилат (салол) и гекса-

метилентетрамин (уротропин), которые широко используют при лечении острых сиаладени-

тов. Фенилсалицилат (Салол) расщепляется в щелочном содержимом желудка на салицило-

вую кислоту и фенол. Фенол обладает бактерицидным действием на микрофлору, а салицило-

вая кислота - противовоспалительным и жаропонижающим действием. Оба эти соединения вы-

деляются через почки и слюнные железы. Этим обусловлено лечебное действие салола. На-

значают фенилсалицилат во внутрь по 0,25-0,5 г на прием 3-4 раза в день. Гексаметилен-

тетрамин (уротропин) расщепляется в кислой среде желудка с высвобождением формаль-

дегида, который также выделяется через слюнные железы и обладает антисептическим свой-

ством. Уротропин принимается вовнутрь в таблетках по 0,5-1,0 г на прием (детям - по 0,1-0,5 г)

3-4 раза в день.

Больным назначается слюногонная (подкисленная) диета. Для усиления слюноотделения

можно принимать 1% раствор пилокарпина гидрохлорида (по 5-6 капель 3-4 раза в день). Более

10 дней прием пилокарпина не рекомендуется, т.к. он снижает в слюне содержание секреторно-

го иммуноглобулина А, т.е. угнетает местный иммунитет. Йодид калия назначают в виде 1 -3%

раствора по 2-3 столовые ложки 3-4 раза в день (нужно запивать молоком). Лечение калия йо-

дид ом можно проводить с помощью электрофореза. Для рассасывания инфильтрата возможно

назначение физиотерапевтических средств (УВЧ и др.). Если в послеоперационном периоде

сформировался слюнной свищ, то необходимо применить консервативное или хирургическое

лечение.