37

допомогою гумової груші. Після старанного гемостазу тверду мозкову оболонку зшивають. Якщо цього зробити неможливо ( при наявності великих дефектів її), то її не зашивають, а на апоневроз накладають рідкі шви, шкіру, як правило, зашивають рідкими швами, в кутах рани на 1-2 доби залишають гумові випускники.

При дефектах кісток мозкового відділу черепа можна провести аутопластику. Її можна провести за рахунок кортикального шару кістки, що прилягає до самого дефекту. Спочатку освіжають краї кісткового дефекту. Поряд з ним викроюється клапоть; окістя розсікається з таким розрахунком, щоб основа клаптя була спрямована до дефекту кістки. З допомогою долота збивається кортикальний шар кістки, що знаходиться під викроєним клаптем окістя. При цьому сформовану окісно-кісткову пластинку переміщують на дефект кістки і фіксують рідкими швами за окістя. Шкірний клапоть повертають на своє місце і зашивають.

В.І.Добровольський проводить аутопластику за допомогою вільного кісткового трансплантанта. Для цього окісно-кістковий трансплантант береться з ребра хворого. Необхідну для аутопластики частину ребра виділяють із оточуючих тканин, окістя розсікають двома розрізами по гранях ребра, які з’єднують поперечними розрізами.

Необхідну частину ребра за допомогою распатора відділяють від окістя і збивають окісно-кісткову частину ребра. Кістковий дефект черепа звільняють від рубцевої тканини, а виділену попередньо пластинку ребра вкладають на місце дефекта окістям доверху. Кістковий трансплантат фіксується за окістя до країв дефекту. В кінці операції рана зашивається пошарово.

Студенти за схемою Кренлейна-Брюсової, яку вивчили на попередньому занятті, наносять брильянтовою зеленню проекційні лінії на голові бальзамованого трупа. Звертається увага на проекцію центральної роландової борозни, сільвієвої борозни, основного стовбура середньої оболонкової артерії, її лобових і тім’яних гілок. Підкреслюється, що лінія Брюсової передбачена для проекції передньої мозкової артерії. Викладач наголошує на значимості схеми Кренлейна-Брюсової для доступів як до a.meningea media, так і судин мозку.

Кістковопластична трепанація в тім’яно-скроневій ділянці

Після попередньої підготовки операційного поля: збривання волосяного покриву, обробки спиртом або ефіром, спиртовим розчином йоду або спиртовими розчинами йодоформів (йодонат, бетадин, йодопирін та ін. ), покриття операційного поля стерильною білизною, проведення пошарової інфільтраційної анестезії 0,25-0,5%-ним розчином новокаїну – операційна група студентів розпочинає проведення операції.

Над виличною дугою наноситься язикоподібний розріз шириною 6 і висотою 7 см. Попередньо треба визначитися з методикою кістковопластичної трепанації черепа (за методикою Вагнера-Вольфа чи Олівекрона). Якщо операційною бригадою вибраний метод Вагнера-Вольфа, то першим язикоподібним розрізом розсікаються всі тканини до кістки. Коли ж операція проводиться за методом

38

Олівекрона, то перший клапоть шкірно-апоневротичний, а другий –м’язово- окісно-кістковий шар.

Викладач зазначає що нині широкого розповсюдження в нейрохірургії набув метод Олівекрона, за яким є всі можливості для розширення м’язово-окісно- кісткового клаптя і зміни його розташування.

Після розсічення окістя (незалежно від методики) хірург і асистент відтягують м’які тканини від окісно-кісткового клаптя і по утвореній смужці оголеної кістки наносять жолобуватим долотом 5-6 міток для формування трепанаційних отворів. Викладач постійно звертає увагу студентів на необхідність бережливого ставлення до м’яких тканин при створенні трепанаційних отворів: їх слід відводити вбік за допомогою гачків. При створенні трепанаційних отворів хірург і асистент стежать за зміною фрез. Під час руйнування зовнішньої пластинки кісток склепіння черепа доцільно використовувати гострокінцеві фрези. Але коли при проникненні фрези в губчастий шар кісткові опилки стають рожевого кольору (до опилок підмішується кров з пошкоджених вен), то гострокінцеві фрези слід замінити на шароподібні або грушоподібні. Це в подальшому сприятиме уникненню ушкодження твердої мозкової оболонки при руйнуванні внутрішньої пластинки (lamina papiracea) склепіння черепа. Викладач звертає увагу студентів, що при пошкодженні внутрішньої пластинки склепіння черепа можна ушкодити не лише середню оболонкову артерію, а і спричинити утворення проникної рани черепа.

Підготувавши трепанаційні отвори, хірург починає від основи окіснокісткового клаптя вводити провідник Полєнова разом із дротяною пилкою. Після виведення пилки через протилежний отвір хірург фіксує її за допомогою металевих тримачок під кутом 450 і плавно, рівномірно перепилює кістку. В ході з’єднання всіх отворів підпилюються отвори біля основи клаптя. Суттєво, що кістку тут не слід перепилювати повністю, щоб зберегти цілісність окіснокісткового мостика, який у післяопераційному періоді забезпечить його трофіку. Після цього асистент біля основи окісно-кісткового клаптя встановлює і притискує пряме долото; хірург під кістку підводить остеотом і відломлює окісно-кістковий клапоть, який утримуватиметься за рахунок окістя. Клапоть відводять зовні, і в операційній рані оголюється тверда мозкова оболонка.

Студенти проводять перев’язку середньої оболонкової артерії. Викладач звертає увагу на залягання її між листками твердої мозкової оболонки та необхідність перев’язки як центрального, так і периферійного кінців судини шляхом прошивання твердої мозкової оболонки разом із судиною.

Після цього окісно-кістковий клапоть повертають на своє місце, на окістя накладають кетгутові, а на шкіру – шовкові вузлові шви.

Декомпресивна трепанація черепа

Основним показанням для проведення цієї операції є значне і стійке підвищення внутрішньочерепного тиску, що пов’язане з неоперабельними пухлинами, прогресуючим набряком головного мозку при наявності травм і т. п. Декомпресивну трепанацію черепа можна зробити в різних частинах склепіння черепа, але кращий функціональний результат забезпечує