139

20.Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. М., 1953.

21.Матюшин И.Ф. Операции на шее. Горький, 1975.

22.Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1998.

23.Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. М., ”Медгиз”, 1947.

24.Скрипников М.С., Білич А.М., Шепітько В.І. та ін. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. Київ, “Вища школа”, 2000.

25.Скрипников М.С., Шепітько В.І. та ін. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. Навч.-метод. посібник до лекцій для студентів стоматологічних факультетів медичних вузів України. Полтава, 2000.

26.Топоров Г.М., Скрипніков М.С., Проніна О.М. та ін. Клінічна анатомія та оперативна хірургія гнійно-запальних процесів голови та шиї. Полтава, «Верстка», 2002.

27.Скрипніков М.С., Соколов В.М., Аветіков Д.С. та ін. Топографо-анатомічне обгрунтування проведення пластичних операцій ангіосомними аутотрансплантатами на голові та шиї. Полтава, «Верстка», 2002.

28.Топоров Г.Н. Клиническая анатомия лица. Учебное пособие. Харьков, «Факт», 2005.

140

Топографічна анатомія органів шиї (гортань, трахея). Трахеотомія, трахеостомія. Інтубація трахеї.

II. ОБГРУНТУВАННЯ ТЕМИ

Обсяг оперативних втручань на гортані, глотці та трахеї досить значний, проведення їх неможливе без глибоких знань топографоанатомічних особливостей цих органів, їх взаємовідносин із суміжними утвореннями.

ІІІ. МЕТА ЗАНЯТТЯ

1.Освоїти топографоанатомічні взаємовідносини утворень у межах різних шарів певних ділянок шиї.

2.Вивчити топографію трахеї, гортані.

3.Практично навчити студентів техніки пошарового препарування ділянок шиї.

4. Освоїти техніку верхньої трахеостомії.

ІV. ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ

Викладач звертає увагу на важливість топографоанатомічних взаємовідносин органів шиї: наявність великих прошарків жирової клітковини,

141

що забезпечує значну рухливість органів шиї, численність крупних судин і нервів тощо. Проводиться традиційне опитування студентів за темою заняття.

Акцентується увага на топографоанатомічних особливостях кожного з органів, що в подальшому буде підкріплено даними пошарового препарування.

Гортань (larynx)

Гортань за своєю формою нагадує трубку, в якій залягають голосові зв’язки. Вона з’єднує гортанний відділ глотки з трахеєю. Вказується, що перснеподібний хрящ являє собою основу скелета гортані і розташований на рівні VI шийного хребця.

На анатомічних препаратах, а також шляхом препарування студенти визначають, що над передньою частиною перснеподібного хряща залягає щитоподібний хрящ, який за допомогою перетинки зв’язаний з під’язиковою кісткою.

Вказується, що щитоподібний хрящ з його вирізкою, а також передня поверхня щитоподібного хряща є важливими орієнтирами при операціях на гортані, щитоподібній залозі, трахеї.

Гортань спереду прикрита передгортанними м’язами, а з боків до неї прилягають бокові частки щитоподібної залози. За гортанню знаходиться гортанний відділ глотки. Гортань за рахунок надгортанника досягає кореня язика, а внизу переходить у трахею.

Вхід у гортань вгорі обмежений надгортанником (epiglottis), з боків – черпакуватими складками, а ззаду – черпакуватими хрящами з вирізкою між ними.

Остов гортані складається з п’яти великих хрящів: щитоподібного

(cartilago thyreoidea), перснеподібного (cartilago cricoidea), черпакуватого (cartilago aritenoidea), ріжкуватого (cartilago corniculata), надгортанника (epiglottis).

На сагітальному розпилі гортані визначають в їі порожнині три поверхні:

1.Присінок гортані – проміжок між надгортанником і несправжніми (хибними) голосовими зв’язками. Являє собою складки слизової оболонки, що залягають на бокових стінках гортані (щілина між присінковими зв’язками, що називається присінковою щілиною – rima vestibuli);

2.Міжзв’язковий простір розміщується між присінковими та голосовими зв’язками. На бокових поверхнях гортані між цими зв’язками знаходяться гортанні шлуночки (ventriculi laryngis), дно кожного з них спрямоване вгору. В цих шлуночках залягає велика кількість слизових залоз, що сприяє постійному змазуванню слизом голосових зв’язок. Між справжніми голосовими зв’язками знаходиться голосова щілина (rima glottidis), найвужче місце гортані;

3.Підзв’язковий простір являє собою проміжок між голосовими зв’язками.

На таблицях, слайдах студенти виявляють, що гортань кровопостачається верхньою гортанною артерією (гілкою від зовнішньої сонної артерії) і нижньою однойменною артерією (a.laryngea inferior), гілкою від щитошийного стовбура (truncus thyreocephalicus). Вени проходять паралельно артеріям. Іннервацію гортані забезпечують гілки блукаючого та симпатичного нервів.

142

Від гортані лімфа відтікає в глибокі шийні, передгортанні, передтрахейні та притрахейні лімфатичні вузли, про що слід пам’ятати при наявності пухлин гортані.

Трахея (trachea)

Наголошується, що трахея є безпосередньо продовженням гортані. В шийному відділі вона складається з 6 – 8 хрящових півкілець, але коли голову відкинути назад, то кількість їх збільшується.

На задній поверхні хрящові півкільця з’єднані сполучнотканинною мембраною з непосмугованими м’язами, що має практичне значення для безболісного зміщення трахеї при наповненні стравоходу їжею.

Початковий відділ трахеї, що добре помітно на анатомічних препаратах, спереду прикритий перешийком щитоподібної залози, а з боків – її боковими частками. Нижче перешийка щитоподібної залози розташований передтрахейний простір (spаtium praetracheale), в якому залягають венозне сплетення, лімфатичні вузли, а іноді і додаткова щитоподібна артерія. Ці особливості слід враховувати при проведенні верхньої трахеостомії.

За задньою стінкою трахеї розміщується стравохід, збоку до ії верхнього відділу прилягають бокові частки щитоподібної залози, а до нижнього − загальні сонні артерії.

Шийний відділ трахеї кровопостачають гілки щитоподібних артерій. Відтік лімфи від трахеї здійснюється в притрахейні лімфатичні вузли, а від них у глибокі лімфатичні вузли шиї.

Глотка (pharynx)

Починається від зовнішньої основи черепа і спрямована до рівня VI шийного хребця, де переходить у стравохід.

Углотці виділяють три відділи: носовий (pars nasalis pharyngis), ротовий

(pars oralis pharyngis) і гортанний (pars laryngеa pharyngis).

Носовий відділ глотки починається від зовнішньої основи черепа і продовжується до рівня твердого піднебіння; ротовий – від твердого піднебіння до рівня під’язикової кістки; гортаннний – від під’язикової кістки до переходу глотки у стравохід на рівні VI шийного хребця.

Бокову та задню стінку глотки огортають три пари глоткових м’язів (mm. constrictor pharyngis superior, medius et inferior), які нашаровуються один на одного у вигляді черепиці.

Глотка спереду прилягає до носових ходів, м’якого піднебіння, зіву, гортані.

Устінках носового і ротового відділів глотки та частково у суміжних відділах накопичується лімфоїдна тканина, яка утворює глоткове лімфоїдне кільце Пирогова-Вальдейєра.

На вологому препараті глотки студенти визначають, що до складу цього кільця входять:

-піднебінні мигдалики, розташовані між піднебінними дужками і прилягають до верхніх стискачів глотки;

143

-глотковий мигдалик, що залягає у підслизовому шарі верхнього відділу задньої стінки глотки;

-трубні мигдалики, розміщені на боковій стінці носового відділу глотки, поблизу отворів слухових (євстахієвих) труб; - язиковий мигдалик, розташований у ділянці кореня язика.

Глотку кровопостачають висхідні глоткові, висхідні і низхідні піднебінні, верхні і нижні щитоподібні артеріі.

Іннервують нерви гілками від блукаючого, язикоглоткового нервів та гортанно-глотковими гілками (rami laryngopharyngeales) від верхнього шийного вузла, які утворюють глоткове сплетення.

Лімфа від глотки відтікає, головним чином, у глибокі шийні лімфатичні вузли по ходу v. jugularis interna.

Трахеостомія (tracheostomia)

Основними показаннями для проведення трахеостомії є: гостра асфіксія, обтурація трахеї при запальному процесі, наявність сторонніх тіл, травма гортані, черепномозкові травми, нейрохірургічні операції, після тяжких оперативних втручань, коли настає дихальна недостатність, при асфіксії в утоплеників, початковому набряку легень, а також з профілактичною метою, коли у хворого передбачається дуже складна операція.

Верхня трахеостомія (tracheostomia superior)

Труп знаходиться на спині, під лопатки підкладений валик, голова знаходиться в серединному положенні і закинута назад.

Студент, що призначений хірургом, знаходиться праворуч трупа, а асистент – зліва.

Від верхнього краю щитоподібного хряща по серединній лініі шиї наносять розріз довжиною 4-6 см. Розсікають шкіру з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією. По ходу розрізу виявляються v.mediana colli, яку слід відвести вбік, і перев’язати. Шийний апоневроз розсікають по жолобкуватому зонду, а m.sternohyoideus і m.sternothyreoideus гачками відтягують у бік.

Зв’язку, що фіксує перешийок glandula thyreoidea, тупими гачками відтягують униз, при цьому кільця трахеї оголюються. Двома гострими однозубими гачками трахею фіксують. Викладач звертає увагу, що робоча поверхня скальпеля має бути контрольованою. Для цього лезо скальпеля попередньо обгортають стерильною марлею залишаючи робочу поверхню довжиною 1 см. Це - умова обов’язкова, бо при вільному проникненні леза скальпеля у просвіт трахеї можливе поранення її задньої стінки і стравоходу. Розсікаючи кільця, хірург повинен спрямувати лезо скальпеля вгору від перешийка щитоподібної залози і його численних судин. В залежності від діаметра канюлі розсікають 2-3 кільця трахеї. Рану трахеї розширюють трахеорозширювачем і по ньому в її просвіт занурюють трахеостомічну канюлю. Для застереження ушкодження хрящових кілець при введенні канюлі у просвіт трахеї щиток її повинен спочатку знаходитися в сагітальній площині, а коли кінець канюлі досягне просвіту трахеї, його переводять у фронтальну площину і канюлю занурюють вниз до тих пір, доки щиток не досягне рівня шкіри.

144

При правильному введенні канюлі в просвіт трахеї дихання набуває свистячого відтінку і стає рівним. Під час проведення операції кровотечу спиняють, а на рану накладають 2-3 шви. До вушок канюлі прив’язують марлеві смужки, обводять їх навколо шиї і зав’язують.

Викладач звертає увагу студентів, що окремі хірурги розсікають не кільця трахеї, а мембрану між ними за методом Воячека.

Враховуючи, що у дітей невеликий діаметр канюлі, то в дитячій хірургії цей метод не впрорваджують, бо може настати повне перерізання трахеї.

Нижня трахеостомія (tracheostomia inferior)

Викладач зазначає, що при нижній трахеостомії хірург знаходиться зліва від хворого. Розріз довжиною 6-8 см проводять угору по середній лінії шиї від яремної вирізки груднини.

Так само, і при попередній операції, спочатку по лінії розрізу розтинаються тканини, включаючи другу фасцію шиї. При цьому оголюється венозна дуга (arcus venosus juguli), яку відтягують донизу і надалі захищають тупими гачками.

Наступну фасцію шиї розтинають по зонду і краї її разом з довгими м’язами гортані розводять гачками. Клітковину, що залягає перед трахеєю, розшаровують тупим шляхом і відводять убік найнижчі щитоподібні судини (a. et v.thyreoidea ima), остільки при їх пошкодженні виникають сильні кровотечі.

Викладач звертає увагу студентів, що до нижнього кута іноді може прилягати плечовий стовбур (truncus brachiocephalicus), поранення якого є загрозливим для життя хворого.

У подальшому проведення нижньої трахеостомії технічно не відрізняється від попередньої операції.

Студентам слід пам’ятати: у дітей нижня трахеостомія проводиться частіше, тому в нижньому куті рани зліва маніпуляції небезпечні, бо тут ліва плечоголовна вена (v.brachiocephalica sinistra) підіймається високо і при сильному розгинанні шиї може випинатися над вирізкою груднини і ушкоджуватися при нижній трахеостомії.

Викладач разом із студентами з’ясовує випадки можливих ускладнень, при недотриманні вимог техніки трахеостомії:

-поранення судинно-нервового пучка шиї;

-підшкірна емфізема при наявності в трахеї отвору більшого діаметра канюлі;

-некроз кілець трахеї внаслідок перегину їх при утворенні в трахеї отвору меншого діаметра канюлі;

-аспіраційна пневмонія, що виникає внаслідок затікання крові в просвіт трахеї, спричиненого недостатнім гемостазом;

-ядуха, спричинена введенням трубки у відшаровану слизову оболонку трахеї або під дифтерійну плівку;

-поранення стінки стравоходу, що виникає при глибокому зануренні леза скальпеля у просвіт трахеї.