124

Задача № 9. При резекції верхньої щелепи хірург наніс горизонтальний розріз по нижньоочноямковому краю. Після операції у хворого виник набряк нижньої повіки. Чим пояснити таке ускладнення?

Задача № 10. Під час резекції половини нижньої щелепи в підготовчому періоді хірург не видалив жодного зуба з боку локалізації пухлини, що ускладнило техніку перепилювання тіла нижньої щелепи. В чому тактична помилка хірурга?

IX. Рекомендована література

1.Бернадский Ю.И.Основы хирургической стоматологии. Киев, 1970.

2.Бернадский Ю.И., Заславский Н.И. Очерки гнойной челюстно-лицевой хирургии. Ташкент, 1978.

3.Бернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстнолицевой области. Киев, 1985.

4.Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах. Киев, 1962.

5.Вишневский А.А., Шрайбер М.И. Военно-полевая хирургия. М., 1975.

6.Елизаровский С.И., Калашников П.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1979.

7.Золотарева Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы. М., 1968.

8.Кованов В.В. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.,

1985.

9.Кульчицкий К.И., Скрипников Н.С., Баран Л.Н. и др. Методические указания к лекциям по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологических факультетов медвузов Украинской ССР. Полтава,

1988.

10.Островерхов Г.Е. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1963.

11.Срипников М.С., Білич А.М., Шепітько В.І., та ін. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. Київ, ”Вища школа”, 2000.

12.Скрипников М.С., Шепітько В.І. та ін. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. Навч. -метод. посібник до лекцій для студентів стоматологічних факультетів медичних вузів України. Полтава, 2000.

13.Топоров Г.М., Скрипніков М.С., Проніна О.М. та ін. Клінічна анатомія та оперативна хірургія гнійно-запальних процесів голови та шиї. Полтава, «Верстка», 2002.

14.Скрипніков М.С., Соколов В.М., Аветіков Д.С. та ін. Топографоанатомічне обгрунтування проведення пластичних операцій ангіосомними аутотрансплантатами на голові та шиї. Полтава, «Верстка», 2002.

15.Топоров Г.Н. Клиническая анатомия лица. Учебное пособие. Харьков, «Факт», 2005.

125

126

Топографічна анатомія ділянок шиї. Межі, трикутники шиї. Медіальний та латеральний трикутники шиї. Оголення і перев'язка зовнішньої і загальної сонних артерій. Вагосимпатична блокада за О.О.Вишневським, М.Н.Бурденко.

II. ОБГРУНТУВАННЯ ТЕМИ

Уроджені кісти та нориці шиї, піднижньощелепні аденофлегмони, сторонні тіла гортані, трахеї, глотки, шийного відділу стравоходу, опіки глотки і стравоходу є достатньо поширеною патологією; небезпечні також і поранення крупних судин і органів шиї. Успішне лікування цих патологічних процесів можливе лише на базі ґрунтовних знань топографоанатомічних особливостей ділянки шиї, де передбачена операція.

ІІІ. МЕТА ЗАНЯТТЯ

1.Практично освоїти топографанатомічні взаємовідносини утворень ділянок шиї та їх значення для оперативних утручань у межах окремих ділянок шиї.

2.Анатомічно обґрунтувати шляхи поширення гнійників, флегмон, гематом на шиї та розрізи при них.

3.Практично навчити студентів техніки пошарового препарування ділянок

шиї.

ІV. ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ

Спочатку студенти на трупі визначають межі шиї: від голови шия відмежовується лінією, що проходить по нижньому краю тіла нижньої щелепи

127

до її кута, продовжується до верхівки соскоподібного відростка, переходить на його горбистість, верхню каркову лінію і закінчується в межах protuberantia occipitalis externa; знизу шия відмежовується від грудної клітки лінією, що проходить від яремної вирізки груднини, по верхньому краю ключиць до надплечового відростка лопатки (acromion), а звідти – до остистого відростка VII шийного хребця.

Звертається увага студентів, що по фронтальній лінії, яка проводиться через поперечні відростки хребців, шия поділяється на передній і задній відділи.

Якщо умовно провести лінію, що з’єднує верхівку соскоподібного відростка з ключично-акроміальним зчленуванням, то саме вона з обох боків розділить ділянку шиї на передній і задній відділи.

Ділянки шиї Більшість ділянок шиї має трикутну форму. В передньому її відділі

розрізняють два трикутники: внутрішній і латеральний (боковий).

На трупі студенти проводять межі внутрішнього (медіального) трикутника: вгорі пальпується нижній край тіла нижньої щелепи, ззовні – передній край m. sternocleidomastoideus, а зсередини (медіально) – серединна лінія шиї.

Основний судинно-нервовий пучок шиї (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus) проектується в межах внутрішнього, а підключична вена (v. subclavia), підключична артерія (a. subclavia) і плечове сплетення (plexus brahialis)- в межах зовнішнього трикутника.

Ознайомившись з межами внутрішнього трикутника шиї, студенти звертають увагу на наявність у ньому ще менших трикутників:

піднижньощелепного (trigonum submandibularis, trigonum submentalis), сонного (trigonum caroticum) і лопатково-трахеального (trigonum omotracheale).

Убоковому трикутнику шиї виділяють ще два менших трикутники: лопатково-ключичний і лопатково-трапецієподібний.

Викладач роз’яснює, що при об’єднанні правого і лівого внутрішніх трикутників утворюється передній чотирикутник.

Якщо через під’язикову кістку провести горизонтальну лінію, то в цьому чотирикутнику утворюються дві ділянки: надпід’язикова (regio suprahyoidea) і

підпід’язикова (regio infrahyoidea).

Унадпід’язиковій ділянці можна виділити два парних піднижньощелепних трикутники і один непарний – підборідний. У підпід’язиковій ділянці розташовані парні сонні (trigonum caroticum) і лопатково-трахейні (trigonum omotracheale) трикутники. На межі між внутрішніми і боковими трикутниками шиї розміщується парна груднино- ключично-соскоподібна ділянка (regio sternocleidomastoidea), а позаду зовнішнього трикутника шиїзадня ділянка шиї (regio cervicalis posterior). Межі всіх ділянок шиї ми опишемо при розгляді відповідних ділянок.

Вивчення пошарової топографії ділянок шиї неможливе без глибоких знань топографії фасцій і міжфасційних просторів шиї. Тому ми вважаємо за необхідне попередньо розглянути ці утворення.

128

Підборідний трикутник (trigonum submentale)

Шляхом пошарового препарування студенти визначають межі трикутника: з боків – передні черевця двочеревцевого м’яза, а знизу – тіло під’язикової кістки.

У підборідному трикутнику під другою фасцією залягають кілька (частіше один) підборідних лімфатичних вузлів і м’язи, з яких передні черевця m. digastricus займають поверхневе і латеральне положення, глибше розміщується m. mylohyoideus, ще глибше – ближче до дна порожнини рота – m. geniohyoideus, і найглибше положення займають підборідно-язикові м’язи (mm. genioglossi). За цими м’язами залягають клітковина дна порожнини рота та її слизова оболонка.

Піднижньощелепний трикутник (trigonum submandibulare)

Студенти визначають межі цього трикутника: зверху – нижній край тіла нижньої щелепи; спереду – переднє, а позаду – заднє черевце m. digastricus.

Шляхом пошарового препарування ділянки вони виявляють, що друга фасція шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae) по лінії прикріплення підборідно-під’язикового м’яза до нижньої щелепи розщеплюється на дві пластинки і утворює замкнутий фасціальний простір (spatium hyomandibularis), де залягають піднижньощелепна залоза та прилегла до неї пухка клітковина.

Звертається увага на топографію піднижньощелепної залози. Ця залоза заповнює не лише описаний простір. Вона разом зі своїм гачкоподібним відростком може проникати у під’язикову клітковину, а по ходу протоки – в щілину між m. geniohyoideus i m. hyoglossus. Ці топографоанатомічні особливості піднижньощелепної залози уможливлюють поширення запального процесу з одного простору в інший.

У клітковині saccus hyomandibularis залягають 5-10 лімфатичних вузлів, у які надходить лімфа від нижньої щелепи, зубів, бокових відділів нижньої губи, носа та всієї піднижньощелепної ділянки.

Слід звернути увагу на наявність у піднижньощелепному трикутнику трикутника Пирогова.Студенти, виділивши піднижньощелепну залозу і відтягнувши її вгору, під глибоким листком під’язиково-нижньощелепного фасціального мішка визначають його межі: спереду – задній край m. mylohyoideus, ззаду – сухожилок заднього черевця m. digastricus, а вгорі – під’язиковий нерв (n. hypoglossus) та язикова вена. Викладач звертає увагу студентів, що при розсуненні в боки м’язових волокон m. hyoglossus можна виділити язикову артерію. Саме тому М.І.Пирогов рекомендував проводити доступи до язикової артерії в межах описаного трикутника.

Сонний трикутник (trigonum caroticum)

Студенти шляхом пошарового препарування ділянки сонного трикутника визначають її межі: вгорі – заднє черевце m. digastricus, спереду – верхнє черевце m. omohyoideus, позаду – передній край m. sternocleidomastoideus.

Звертається увага, що шкіра цієї ділянки тонка, рухлива, підшкірна клітковина виражена помірно, за нею залягають поверхнева і друга фасція

(lamina superficialis fasciae colli propria). У межах сонного трикутника третя

129

фасція відсутня, а парієтальний листок четвертої фасції шиї огортає судиннонервовий пучок шиї.

Якщо передній край груднино-ключично-соскоподібного м’яза відтягнути тупими гачками, то під ним через фасційну оболонку, що утворена парієтальним листком четвертої фасції, просвічується судинно-нервовий пучок шиї.

Студенти звертають увагу, що найбільш поверхневе і латеральне положення займає внутрішня яремна вена (v. yugularis interna), в яку вливаються лицева, верхня щитоподібна та язикова вени, а медіальніше цієї вени залягає загальна сонна артерія (a.carotis communis). Якщо внутрішню яремну вену виділити з фасційної оболонки і відвести латерально, а загальну сонну артерію – медіально, то глибше між ними можна виділити блукаючий нерв (n. vagus).

Студенти відпрепаровують місце біфуркації загальної сонної на зовнішню і внутрішню сонні артерії. Вони пересвідчуються, що від внутрішньої сонної артерії гілки зазвичай не відходять, а від зовнішньої сонної артерії відгалужуються: верхня щитоподібна (a.thyrеoidea superior), язикова

(a.lingualis), лицева (a. facialis), потилична (a. occipitalis), висхідна глоткова (a.pharуngea ascendens), задня вушна (a.auricularis posterior), груднино-

ключично-соскоподібна (a. sternocleidomastoidea), артерії.

У сонному трикутнику, крім основних складових судинно-нервового пучка шиї, студенти можуть виявити, що від блукаючого нерва глибше внутрішньої і зовнішньої сонних артерій у косопоперечному напрямку відгалужується верхній гортанний нерв (n.larуngeus superior). Від нього відходить гілка до нижнього м’яза – стискача глотки (m.constrictor pharyngis inferior) і m. сricothyreoideus.

Від верхнього гортанного нерва відділяється зовнішня гілка, яка бере участь в утворенні депресорного нерва, що залягає вздовж внутрішньої стінки загальної сонної артерії і утворює нервові зв’язки з гілками симпатичного стовбура на шиї.

Ділянка груднино-ключично-соскоподібного м’яза

(regio sternocleidomastoidea)

Спочатку студенти визначають межі цієї ділянки: вгорі – соскоподібний відросток, знизу –- груднино-ключичне зчленування, спереду –- передній, позаду – задній край груднино-ключично-соскоподібного м’яза; зовні ця ділянка відповідає контурам m. sternocleidomastoideus.

Звертається увага, що шкіра ділянки тонка, рухлива, а біля соскоподібного відростка щільна. Підшкірна жирова клітковина в межах соскоподібного відростка пронизана сполучнотканинними перетинками, що сприяє її щільності, а на решті поверхні цього мяза вона пухка. За підшкірною клітковиною залягає поверхнева фасція шиї, яка огортає підшкірний м’яз шиї (platysma). Під глибоким листком поверхневої фасції і другою фасцією шиї

(lamina superficialis fasciae colli propriae) розміщуються поверхневі вени і нерви.

Зовнішня яремна вена просвічується через шкіру і перетинає задній край груднино-ключично-соскоподібного м’яза.

130

Гілки шийного сплетення виходять з-під заднього краю цього м’яза у складі n.auricularis magnus, n.transversus colli, n.occipitalis minor, nn.supraclaviculares.

Друга фасція шиї утворює фасційний футляр для m.sternocleidomastoideus, який на передній поверхні м’яза щільніший, ніж на задній. Судинно-нервовий пучок шиї огорнений парієтальним листком четвертої фасції, який окутує його з усіх боків і утворює самостійні піхви для a.carotis communis, v.jugularis interna і n.vagus.

Викладач звертає увагу студентів, що по передній поверхні стінки загальної сонної артерії в косому напрямку поверх фасціального футляру проходить ramus superior ansae cervicalis, яка утворює зв’язки з гілками 1-3 шийних нервів. Помічається асиметрія в топографії загальної сонної артерії на шиї. Так, справа вона відходить від плечоголовного стовбура (truncus brachiocephalicus), а зліва – безпосередньо від дуги аорти.

A.carotis communis розгалужується на зовнішню і внутрішню здебільшого на рівні верхнього щитоподібного хряща, зрідка - на рівні під’язикової кістки.

Слід звернути увагу, що у місці біфуркації загальної сонної артерії на вище зазначені гілки розташована важлива рефлексогенна зона, яка при певних подразниках (накладанні лігатури, затискачів) може призвести до спаду кров’яного тиску і розладу серцевої діяльності.

У межах груднино-ключично-соскоподібної ділянки загальну сонну артерію на шкіру можна спроектувати по лінії, яка вгорі з’єднує точку, що відповідає середині відстані між верхівкою соскоподібного відростка та кутом нижньої щелепи, а внизу – груднино-ключичному з’єднанню.

Наголошується, що загальна сонна артерія проходить близько до поперечних відростків хребців.

При пораненнях загальної сонної артерії кровотечу можна тимчасово спинити, притиснувши артерію до поперечного відростка 7 шийного хребця (його сонного горбика).

Внутрішня яремна вена залягає поверхневіше і латеральніше загальної сонної артерії. Вона є продовженням сигмоподібної венозної пазухи, яка, пройшовши через яремний отвір і утворивши верхнє цибулинне розширення, переходить у внутрішню яремну вену. У місці злиття v.jugularis interna з підключичною веною можна виявити нижнє розширення цієї вени.

Слід зауважити, що внутрішня яремна вена при пораненнях не спадається, остільки її стінки сполучені з фасціями. Ось чому при пораненнях цієї вени може виникнути повітряна емболія. По передній або зовнішній поверхні внутрішньої яремної вени розміщується яремний лімфатичний стовбур, по ходу якого простежується значна кількість лімфатичних вузлів

(nodi lymphatici cervicales profundi).

З порожнини черепа через яремний отвір разом із v.jugularis interna виходить блукаючий нерв (n.vagus).

Шийна вагосимпатична блокада за О.В.Вишневським