41

Задача № 7. При проведенні кістковопластичної трепанації черепа хірург з’єднав отвори. При закритті дефекту кістково-окісний клапоть провалюється і вільно лежить на твердій оболонці головного мозку. В чому помилка хірурга?

Задача № 8. Після розрізу твердої мозкової оболонки під час проведення декомпресивної трепанації черепа за Кушингом виникло різке пролабування мозку. Що слід було зробити хірургу для попередження цього ускладнення?

Задача № 9. По завершенні кістковопластичної трепанації черепа хірург відділив кістковий клапоть від окістя. Тактика хірурга.

Задача № 10. Під час трепанації задньої черепної ямки був використаний арбалетний розріз Кушинга. Чи відповідає він місцю трепанації?

Рекомендована література

1.Бурых М.П. Технология хирургических операций в анестезиологии и реаниматологии. Харьков, 1997.

2.Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М., 1956.

3.Евдокимов А.И., Васильев Г.А. Хирургическая стоматология. М., 1959.

4.Золотарева Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы. М., 1968.

5.Кованов В.В. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.

М., 1985.

6.Кульчицкий К.И., Скрипников Н.С., Баран Л.Н. и др. Методические рекомендации к лекциям по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологических факультетов медвузов Украинской ССР. Полтава, 1988.

7.Сидора В.Д., Скрипников Н.С. Панорамная рентгенография в исследовании верхнечелюстных пазух, ячеек решетчастого лабиринта, костей лицевого черепа и височно-нижнечелюстного сустава. Полтава, 1982.

8.Скрипников Н.С., Топоров Г.Н. и др. Пути распространения гнойных процессов на голове и шее. Полтава, 1982.

9.Скрипников М.С., Білич А.М., Шепітько В.І. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. Київ, “Вища школа”, 2000.

10.Скрипніков М.С., Білич А.М., Проніна О.М. та ін. Практикум з оперативної хірургії та топографічної анатомії. Полтава, «Верстка», 2003.

11.Скрипников М.С., Шепітько В.І. та ін. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. Навч.-метод. посібник до лекцій для студентів стоматологічних факультетів медичних вузів України. Полтава, 2000.

42

.

43

Кількість академічних годин – 2

I. ТЕМА

Топографічна анатомія бокового відділу голови. Привушна слинна залоза. Глибока (міжщелепна) ділянка лиця. Кровопостачання, особливості венозної системи лиця, лімфовідтік. Топографічна анатомія бокової ділянки лиця.

II. Обґрунтування теми

Хірургічне лікування гнійних і епідемічних паротитів, запальних процесів приносових пазух, флегмон ділянок лиця, переломів і травм кісткової основи лиця вимагають від хірурга глибоких знань анатомо-фізіологічних особливостей лицевого відділу голови. Цей розділ є важливим для студентів стоматологічних факультетів, остільки лікування зазначених патологічних процесів проводять саме щелепно-лицеві хірурги.

Хірургічне лікування флегмон заглоткового та біляглоткового клітковинного просторів, клітковинних просторів глибокої ділянки лиця вимагають від щелепно-лицевих хірургів знання анатомо-фізіологічних особливостей цих ділянок.

III. Мета заняття

1.Практично ознайомити студентів з методикою пошарового препарування тканин бокової ділянки лиця.

2.Засвоїти топографічні взаємовідношення в межах ділянок, що вивчаються.

3.Вивчити фасції, клітковинні простори бокової ділянки лиця та шляхи поширення гнійно-запальних процесів.

4.Вивчити топографоанатомічні особливості привушної залози та її протоки.

5.Практично ознайомити студентів з методикою пошарового препарування глибокої ділянки лиця.

6.Засвоїти топографічні взаємовідношення в межах глибокої ділянки.

7.Вивчити фасції, клітковинні простори глибокої ділянки лиця та шляхи поширення з них гнійно-запальних процесів.

44

IV. Зміст теми

Топографічна анатомія лицевого відділу голови. Поділ на ділянки. Бокова ділянка лиця: привушножувальна, щічна, глибока ділянка лиця. Привушна залоза, її протока. Топографія щелепної артерії, її гілок. Вени лиця та іх зв’язки. Лімфовідтік від ділянок лиця.

Загальні дані про лицевий відділ голови

Студенти на черепі проводять лінію, що відмежовує мозковий відділ голови від лицевого. Вона проходить від перенісся по верхньому краю очної ямки, по виличній кістці, виличній дузі, через зовнішній слуховий прохід і по передньому краю соскоподібного відростка.

Знизу від шиї лицевий відділ відмежовується лінією, що проходить від підборіддя по нижньому краю тіла нижньої щелепи, куту її до вершини соскоподібного відростка.

Студенти визначають, що на лиці виділяються передній і два бокових відділи. В передньому відділі існують такі ділянки: ділянка очної ямки, ділянка носа, підочноямкова ділянка, ділянка рота і підборідна ділянка. В боковому відділі – привушно-жувальна ділянка з позащелепними ямками, щічна ділянка і глибока ділянка лиця.

На практичному занятті для більш повного опису топографії зазначених ділянок доцільно розглянути ряд ознак, характерних для всіх ділянок лицевого відділу голови.

Шкіра лиця тонка, вміщує в собі значну кількість потових і сальних залоз. Викладач звертає увагу студентів, що при закупорці вивідної протоки сальної залози виникають атероми, а при запаленні кореня волос виникають фурункули.

Шкіра обличчя має багато джерел кровозабезпечення і тому рани лиця, якщо вони не дуже забруднені, стійкі відносно інфекції і швидко загоюються.

На переважній частині лиця залягає значна кількість підшкірної клітковини, що може служити причиною поширення гнійної інфекції і гематом на обличчі.

Слід звернути увагу студентів на роль мімічної мускулатури: вона забезпечує функцію ротової та очної щілин, допомагає відтворенню певного емоційного стану людини ( горе, хворобу, радість, турботу та ін.).

Підкреслюється, що мімічні м’язи, на відміну від жувальних, зазвичай не мають двох точок фіксації. Одна група мімічних м’язів починається на кістці і вплітається лише до рухливих тканин. Друга група фіксується лише до рухливих тканин. До них належать коловий м’яз ока і коловий м’яз рота.

Звертається увага, що на лиці, на відміну від склепіння черепа, під підшкірною клітковиною розміщується тонка поверхнева фасція обличчя. Вона утворює фасційні футляри для мімічних м’язів і судинно-нервових утворень, що залягають у підшкірній жировій клітковині.

Щічна ділянка (regio buccalis)

На трупі, препаратах, слайдах, таблицях студенти спочатку практично визначають межі ділянки: вгорі – нижній край очної ямки, знизу – нижній край

45

тіла нижньої щелепи, спереду носогубна і носощічна складки, ззаду – передній край жувального м’яза.

Постільки студенти теоретично вже ознайомилися з пошаровою топографією цієї ділянки, то на занятті вони повинні підтвердити це, виконуючи під контролем викладача пошарове препарування.

Звертається увага, що шкіра ділянки тонка, легко зміщується, містить у собі значну кількість сальних і потових залоз. Підшкірна клітковина, на відміну від суміжних ділянок лиця, достатньо розвинута. До неї прилягає жирове тіло щоки (corpus adiposum buccae). Воно знаходиться нижче виличної кістки, між жувальним та щічним м’язами і прикрите шкірою з підшкірною клітковиною. В жировому тілові щоки виділяють три відростки: скроневий, очноямковий і крилопіднебінний. При затяжних гнійних процесах у межах corpus adiposum buccae може розплавлятися його фасціальна капсула, що сприятиме поширенню гною на суміжні ділянки (під виличну дугу, на скроневу і підвискову ямку, на очну ямку через нижню очноямкову щілину).

Під час препарування студенти пересвідчуються, що в підшкірній клітковині мімічні м’язи залягають кількома шарами.

Наступним шаром є щічноглоткова фасція (fascia buccopharyngea), що покриває щічний м’яз. Якщо відпрепарувати тканини до щічного м’яза, то можна побачити, що вивідна протока привушної залози пронизує цей м’яз і відкривається збоку присінка рота на рівні 1-2 молярів або між ними. Зсередини щічний м’яз прикритий слизовою оболонкою присінка рота. Слизова оболонка має слинний сосочок, в якому відкривається протока привушної залози.

У товщі підшкірної клітковини біля переднього краю m.masseter проходить лицева артерія. Вона відхиляється в медіальному напрямку і спочатку віддає гілки до нижньої і верхньої губи (a.labialis superior et a.labialis inferior), а в подальшому прямує до внутрішнього кута очної ямки, де переходить у кутову артерію (a.angularis). Викладач звертає увагу студентів, що кутова артерія через тильну артерію носа (a.dorsalis nasi) анастомозує з очною артерією (a.ophthalmica), гілкою внутрішньої сонної артерії. При цьому слід звернути увагу на анастомози лицевої артерії з такими артеріями: щічною (від щелепної), поперечною артерією лиця (a.transversa faciei) (від поверхневої скроневої) і підочноямковою (a.infraorbitalis) (від верхньощелепної артерії).

Лицеву артерію супроводжує однойменна вена, яка розташована дещо позаду від артерії і спрямована прямолінійно, а лицева артерія має звивистий напрямок. Лицева вена (v.facialis) анастомозує з глибокою венозною сіткою лиця та очними венами. При тромбозі її можливий ретроградний потік крові і проникнення інфекції в печеристий синус.

Під нижнім очноямковим краєм через foramen infraorbitalis, яке знаходиться на 5-8 мм нижче краю очниці, в м’які тканини виходить підочноямковий судинно-нервовий пучок (a.,v.et n.infraorbitalis). Підочноямковий нерв утворює малу гусячу лапку (pes anserinus minor). У межах щічної ділянки через підборідний отвір, що розташований на передній поверхні тіла нижньої щелепи, виходить підборідний судинно-нервовий пучок (a.,v.et n. mentalis). На зовнішній поверхні щічного м’яза під жировим тілом щоки

46

розміщуються судинно-нервовий пучок (щічна артерія, однойменна вена і щічний нерв), та 2-3 невеликі щічні лімфатичні вузли.

Чуттєву іннервацію щічної ділянки забезпечують гілки трійчастого нерва: підочноямковий, щічний, підборідний; рухливу іннервацію – гілки лицевого нерва. За рахунок цих гілок іннервуються всі мімічні м’язи, до яких нервові гілки підходять із глибини їх поверхні. Це слід враховувати при оперативних втручаннях.

Привушно-жувальна ділянкa (regio parotideo-masseterica )

Спочатку студенти на трупі визначають межі ділянки: вгорі - вилична дуга, внизу – нижній край тіла нижньої щелепи, спереду – передній край жувального м’яза, ззаду – задній край гілки нижньої щелепи. Звертається увага, що задня межа привушно-жувальної ділянки прилягає до нижньощелепної ямки.

Після цього викладач призначає хірурга, асистента і операційну сестру, які розпочинають препарування ділянки. Насамперед проводять два горизонтальні розрізи: один – по виличній дузі, другий – по нижньому краю тіла нижньої щелепи, потім обидва посередині з’єднують поздовжнім розрізом. По ходу препарування відділяють шкіру, підшкірну клітковину з поверхневою фасцією ділянки і доходять до власної фасції (fascia parotideomesseterica), що огортає привушну слинну залозу. Увагу студентів акцентують на тому, що від капсули залози відходять численні перегородки, які проникають у паренхіму самої залози, розмежовуючи між собою її частки. Поступово руйнуючи паренхіму залози, студенти виділяють утворення, що проходять через неї: зовнішню сонну артерію з її кінцевою гілкою (a.temporalis superficialis), занижньощелепну вену (v. retromandibularis), вушно-скроневий (n. auriculotemporalis) і лицевий (n.facialis) нерви. При цьому вивчаються взаємовідносини судинно-нервового пучка привушної залози. Так, зовнішня сонна артерія підходить до glandula parotis із задньовнутрішньої поверхні залози, на межі між нижньою і середньою третиною гілки нижньої щелепи. В більшості випадків, за спостереженнями Т.В.Золотарьової і Г.М.Топорова (1968), вона залягає в товщі залози. Під час препарування студенти виявляють, що в паренхимі привушної залози від зовнішньої сонної артерії постійно відходять задня вушна, поверхнева скронева і поперечна артерія лиця.

До непостійних гілок належать щелепна, глибока скронева і виличноочноямкова артерії. Викладач вказує, що від гілок артерій привушної залози відходять численні анастомози до лицевої, щічної, верхньої задньої альвеолярної, потиличної і інших артерій.

Зовнішню сонну артерію в паренхимі glandula parotis супроводжує защелепна вена (v. retromandibularis). Це важливо враховувати при операціях на привушній залозі, постільки кровотечі з цієї вени не менш небезпечні, ніж з ушкодженої зовнішньої сонної артерії.

Викладач підкреслює, що від різних за локалізацією частин залози венозний відтік здійснюється неоднаково. Так, від верхніх часток залози венозна кров відтікає в поперечну вену лиця, а з неї – в защелепну вену; від середніх часток і