4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Провести зняття відтиску;

2. Провести відливання моделі;

3. Провести корекцію та здачу ЧЗПП;

4. Провести електроміографію.

Зміст теми:

Процеси звикання до знімних протезів повинні бути зрозумілі кожному ортопедові. Варто завжди пам'ятати, що протез у значній мірі сприймається пацієнтом як стороннє тіло, а стосовно слизової оболонки протезного ложа виявляється незвичайним подразником. По-друге, протез змінює звичні взаємини органів, тому що скорочує обсяг власне порожнини рота, одночасно порушуючи топографію артикуляційних пунктів, необхідних для утворення різних звуків. По-третє, нові окклюзіонні взаємини між штучними зубами можуть змінювати характер жувальних рухів нижньої щелепи. По-четверте, при зміні міжальвеолярной висоти створюються нові умови для діяльності жувальних м'язів і скронево-нижньощелепного суглоба.

Зубний протез є незвичайним подразником і відчувається пацієнтом як стороннє тіло, що заважає йому. Часта увага хворого подовгу зосереджується на цьому відчутті, заважає йому працювати і відпочивати. Одночасно з цим підсилюється слиновиділення, а в деяких хворих виникають позиви до блювоти. Посилення слиновиділення настає через невеликий проміжок часу після накладення протеза, що свідчить про виникнення рефлексу внаслідок передачі порушення по рефлекторній дузі від рецепторів слизової оболонки порожнини рота через центральну нервову систему. По характеру цей рефлекс є безумовним, що нагадує реакцію, викликану дією речовин, що відкидаються.

Позиви до блювоти викликаються механічним подразником рецепторів кореня мови або м'якого неба. Цей фізіологічний рефлекс має захисний характер. Блювота починається при вдиху. Посилений подих може її припинити. З часом відповідна реакція на роздратування починає стихати: почуття відчуття стороннього тіла зменшується, скорочується салівація, зникає блювотний рефлекс. Пацієнт перестає відчувати протез, забуває про його існування і навіть почуває незручність, якщо протез на час виймається. Ці реакції найбільш виражені при накладенні повного знімного або часткового пластинкового протеза і менш виражені при бюгельному протезі.

В основі затихання описаних реакцій лежать складні нервово-рефлекторні процеси, зрозуміти які можна, якщо скористатися даними класичних робіт Й. П. Павлова про коркове гальмування.

Таким чином, звикання до протеза ( складним нервово-рефлекторним процесом, що складається з: 1) гальмування реакції на протез як на незвичайний подразник; 2) формування нових рухових актів мови, губ при вимові звуків; 3) пристосування м'язової діяльності до нової міжальвеолярної висоти; 4) рефлекторної перебудови діяльності м'язів і суглобів, кінцевим результатом якої є вироблення найбільш доцільних у функціональному відношенні рухів нижньої щелепи. В часі зазначені процеси не завжди можуть збігатися. Наприклад, при повторному протезуванні хворі швидко перестають відчувати новий протез, у той час як вироблення доцільних рухів нижньої щелепи відповідно до нового окклюзійного контакту може затримуватися.

С.Василенко на підставі отриманих їм цитологічних і мікробіологічних даних прийшов до висновку, що користування повноцінними пластинчастими протезами (каучуковими і пластмасовими) протягом тривалого часу, як правило, не супроводжується помітним порушенням фізіологічного стану слизової оболонки тканин протезного ложе і практично може вважатися нешкідливим. Однак у деяких хворих після протезування спостерігається гіперемія тканин протезного поля, запальні зміни, а іноді сверблячка і печіння. В одних випадках причиною цих неприємних відчуттів є протезування, а в інших — загальний стан організму.

Протезування є причиною в наступних випадках:

1) якщо до протезування цих змін не відзначалося, а при видаленні протеза з порожнини рота, навіть на якийсь час, запальні явища зникали;

2) якщо збуджено тільки ту частину слизової оболонки

порожнини рота, що складає поверхню тканин протезного

поля.

Ці патологічні зміни в порожнині рота після протезування

можна пояснити: 1) хімічними інгредієнтами базисного матеріалу— пластмаси, каучуку, - дратівну слизову оболонку порожнини рота;

2) порушенням дихальної функції слизової оболонки;

3) порушенням терморегуляції;

4) затримкою секрету і вмісту порожнини рота внаслідок того, що слизова не змивається ротовою рідиною і створюються сприятливі умови для розмноження мікроорганізмів;

5) механічним роздратуванням, яке спричиняє тиск пластинчастого протеза на слизову оболонку порожнини рота. Цих хворих важко позбавити від хворобливих відчуттів, але в деяких випадках удається їм допомогти раціональною побудовою протеза.

При наявності першої причини необхідно змінювати матеріал протезного базису, тобто каучук на пластмасу або навпаки. Іноді корисно замінити пофарбовану пластмасу прозорої (без барвника) або виготовити металевий базис. У деяких випадках допомагає застосування базисної пластинки з двох шарів пластмаси: АКР-7 і ЗГМАС-12: шар еластичної пластмаси повинний бути тонкий і приходити в зіткнення зі слизовою оболонкою, а інша маса пластинки повинна складатися з пластмаси АКР-7.

Якщо ці міри не приносять поліпшення хворим, то, мабуть, причиною запалення виявляють інші зазначені вище фактори. У таких випадках потрібно прибігати до можливого зменшення границь;протеза, причому необхідно відступати від установлених показань до того або іншого виду протезування. Замість звичайного пластинчастого протеза виготовляють, навіть при дефекті першого класу, мостопобідний протез з висячою частиною, що зміцнюється дистальне від зубів, або застосовують дугову конструкцію.

Якщо опорні зуби біологічно неповноцінні і не можуть бути використані для виготовлення двоплечих кламерів з окклюзійними накладками, можна обмежитися застосуванням двуплечих кламерів без окклюзійних накладок. Такі кламери, як відомо, майже не навантажують зубів. Прийнята думка, що при застосуванні утримуючих, а не спираючих кламерів при дуговому протезуванні дуга травмує слизову оболонку порожнини рота, не знаходить підтвердження в клініці.

Хворі, як правило, носять такі дугові протези і не скаржаться на біль в області, що знаходиться під дугою слизової оболонки порожнини рота. Якщо ж запальні зміни залежать від підвищеної реактивності організму, захворювання кровотворних органів, шлунково-кишкового тракту, клімаксу або інших причин, то таких хворих потрібно направляти на лікування до відповідних фахівців.

Відомо, що процеси адаптації пацієнта до зубного протезу, носить корковий характер (психофізіологічний аспект), і одним із визначених факторів являється тип вищої нервової діяльності та сприйняття психоемоційних нервових центрів пацієнта.

Приємно до класифікації темпераменту Гіппократа-Галена, слід відмітити, що найбільш неблагоприємний прогноз та складного привикання до зубних протезів відмічені у меланхоліків (слабкий тип НС, переважають процеси заторможення). Так як вони дуже чуйні, процес адаптації у них можуть ускладнитись відсутністю пробуджуючих причин до звикання. Такі пацієнти можуть більше довірять “сусіду” ніж лікарю.

Сангвініки (сильний тип НС, урівноважені процеси збудження і заторможення), будучи людьми урівноваженими, повними оптимізму, як правило, співпрацюють з лікарем, виконують його накази, але інколи можуть легко мислено відноситися до свого здоров’я. Звикання до зубного протезу звичайно відбувається швидко, без ускладнень.

Повільні, дисципліновані, іноді недовірливі, важко контактуючі з лікарем флегматики (сильний тип НС, урівноважені, але інертні процеси збудження і заторможення) звичайно добре переносять незручності, пов’язані з адаптацією до зубних протезів. Характерна для них стійкість настрою дозволяє досить повільно, але успішно закінчити період звикання.

При спілкуванні з запальними, нетерплячими і неврівноваженими холериками (сильний тип НС, неврівноважені нервові процеси з перевагою збудження) лікар повинен бути конкретним у своїх рекомендаціях і вимогах, і уважним при спілкуванні, що дозволяє перемогти прискіпливість пацієнта, його сумніви у можливому звиканні до зубного протеза і добитися адаптації.

Зубні протези сприймаються тканинами протезного ложа як стороннє тіло, будучи подразником для нервових закінчень слизової оболонки порожнини рота. З чуттєвих рецепторів порожнини рота роздратування передається по рефлекторній дузі до центра слиновиділення, мови і т.д., у результаті чого з'являються посилена салівація, позиви до блювоти, порушуються мова, ковтання і пережовування їжі.

В процесі звикання до часткового знімного протезу хворого слід підготувати до того, що він не одразу, а поступово на протязі місяцю буде звикати до протезу. Якщо він вперше користується знімними протезами, то на протязі півроку. Якщо хворий ще не приклоного віку, то іноді тільки на протязі року він зможе так освоїти протез, що вже не буде відчувати труднощів при прийманні їжі.

Сповільнюють звикання до протезів біль при використанні протезу, погана фіксація та стабілізація. Тому, щоб наступило скоріше звикання необхідно усунути ці дефекти.

В процесі звикання до протезу слід рекомендувати приймати їжу, ні в якому разі не знімаючи протез (так як це буде підкріпляти старий стереотипі, отже, збільшить строки звикання до нового протезу.

Спочатку їжу необхідно брати невеликими порціями, не дуже тверду, але і не липку. Поступово твердість і порцію їжі можна збільшувати, так як виникає адаптація слизової до жувального тиску, а хворого до протезу. Має значення в процесі звикання до протезу тип вищий нервової діяльності людини.

При звиканні до протезів слід розрізняти звикання як до стороннього тіла і пристосування до органу, який дає можливість відновити втрачену функцію.

В адаптаційному періоді лікар не тільки проводить необхідну корекцію протезів, але й оцінює якість ортопедичного лікування в цілому. Результати ортопедичного лікування можна вважати позитивними, якщо в хворого відновилася мова, відзначаються гарна фіксація і стабілізація протезів, дотримання естетичної норми, з'являється можливість приймати тверду їжу, хворий сам позитивно оцінює протези. Об'єктивними методами оцінки ефективності протезів у функціональному відношенні є жувальні проби, мастикаціографія й аудіографія.

Термін користування пластинковими протезами в середньому складає 3-4 роки. При подальшому користуванні протезами жувальна ефективність залишається високою, але досягається вона значним збільшенням часу розжовування їжі в порівнянні з відмічавшимися до кінця 1-го року. До цього часу внаслідок атрофії щелеп визначається невідповідність протезного ложа і базису протеза, що виявляється у вигляді балансування і погіршення фіксації протезів. Краї, що ріжуть, і жувальні бугри штучних зубів із пластмаси значно стираються, у результаті чого знижується висота нижнього відділу базису. При постановці порцелянових зубів усунути балансування і відновити присмоктуваність у ряді випадків удається за допомогою перебазування протезів клінічним або лабораторним шляхом, у іншому разі знімні конструкції слід переробити.

Цілями перебазування протеза є отримання пристосованого до жувального тиску базису протеза, його прилягання до протезного ложа, а також відновлення оптимальної міжальвеолярної висоти. Перебазування протезів з метою досягнення кращої стійкості проводять таким чином.

Визначають висоту нижньої частини обличчя, щільність зімкнення зубів і безперешкодність їх ковзання при рухах нижньої щелепи. Потім виявляють зони підвищеного тиску базисуна прилеглі тканини. З цією метою на поверхню базису, звернену до слизової оболонки, наносять шар евгенолоксицинкової пасти або на будь-які інші рідкотекучі маси, після чого протези встановлюють на щелепах.

Хворому пропонують стиснути зуби, зробити рухи губами (вперед і назад) і ковтальні рухи. Ті ділянки, де відбиткова маса повністю витісняється, повинні бути зішліфовані, оскільки вони є зонами підвищеного тиску на тканини. Якщо краї базису укорочені, то їх необхідно подовжити за допомогою термопластичної маси. На нижній щелепі подовження базису потрібне найчастіше в позадумолярній ділянці, а розширення — відповідно в нижньощелепному просторі, а також під'язиковій області. Проводять зішліфовування внутрішньої поверхні протеза, а також його країв, де знімають рівномірний шар матеріалу завтовшки 1-2 мм.

При цьому виключають окремі ділянки, які залишають для збереження міжальвеолярної висоти. Ці стопери або обмежувачі повинні бути розташовані в трьох рівновіддалених точках базису протеза, де слизова оболонка найбільш щільна і безболісна при пальпації. Потім на краї базису наносять термопластичну масу, вводять протези в порожнину рота і просять пацієнта зімкнути зуби, після чого відбиток оформляють під жувальним тиском, за допомогою функціональних проб.

Завершальним етапом перебазування є зняття остаточного відбитку якою-небудь пастою під контролем жувального тиску. Отриманий відбиток обкантовують воском для збереження об'ємності країв. Далі відливають модель, після чого гіпсують її разом з протезом в кювету і проводять формування, пресування і полімеризацію доданої пластмаси. При обробці протеза особливу увагу слід приділяти збереженню індивідуальної об'ємності його країв.

Слід зазначити, що при повторному протезуванні лікар має справу з хворим, який вже раніше користувався знімними протезами і психологічно до цього добре підготовлений. Лікування подібних пацієнтів полегшується, оскільки зникає одна з труднощів у вигляді упередженості проти знімного протеза, властива багатьом пацієнтам, особливо жінкам. Звички, вироблені в процесі користування знімними конструкціями, полегшують адаптацію до нового протеза.

В останньому випадку вона менш обтяжлива і завершується в короткі терміни. Ці дві обставини перетворюють пацієнта на союзника лікаря, полегшуючи протезування. Одночасно ці ж звички можуть стати причиною відмови хворого від користування протезом, якщо в його конструкцію, наприклад, в межі базису, внесені зміни. При повторному протезуванні у зв'язку з умовами, що змінилися, в порожнині рота доводиться часто вирішувати принципово нові завдання, які не виникали, коли хворий вперше отримував ортопедичну допомогу.

В першу чергу мається на увазізміна міжальвеолярної висоти у осіб, що тривалий час користуються протезами із зменшеною міжальвеолярною висотою, зміна меж протеза, що викликають збільшення його базису і, нарешті, зміну ширини штучної зубної дуги.

За несприятливих анатомо-топографічних умов протезування щелеп утруднено. Запропоновані різні методи фіксації і стабілізації протезів. За наявності кісткових виступів, що залишаються після видалення зубів, можливі два рішення. Перше - полягає у вичікуванні, сподіваючись на те, що з часом атрофія приведе до формування потрібної форми альвеолярного відростка. На це потрібно 1,5-3 місяці після видалення зуба, що природньо викликає заперечення хворих. Слід проте відмітити, що багато екзостозів менше піддаються атрофії, чим інші кісткові утворення. Друге — використання еластичних пластмас як підкладки в області кісткових виступів. М'яка пластмаса як би заповнює бракуючий підслизовий шар оболонки і послаблює, амортизує жувальний тиск на тканини протезного ложа. Кращим рішенням питання є створення і формування альвеолярного відростка потрібної форми оперативним шляхом, оскільки при цьому скорочується час, протягом якого порушуються функції органів порожнини рота. З медичної точки зору такий підхід є найбільш доцільним. Проте, пацієнти далеко не завжди погоджуються на повторну операцію після проведеного видалення зубів, тому в цих випадках застосовують м'яку підкладку з пластмаси.

Вимоги, що пред'являються до еластичних пластмас, наступні: міцно з'єднуватися з жорстким базисом протеза, тривалий час зберігати еластичність, володіти низьким водопоглинанням, не розчинятися в середовищі порожнини рота, не міняти колір, добре оброблятися. Потрібно визнати, що в даний час еластичних пластмас, що повністю відповідають перерахованим вимогам, немає.

М'які підкладки показані в наступних випадках:

1) при різкій нерівномірній атрофії альвеолярних відростків з сухою, малоподатливою слизовою оболонкою, коли ніякими загально відомими методами неможливо добитися фіксації протезів;

2) за наявності гострих кісткових виступів і екзостозів на протезному ложі, гострій внутрішній косій лінії і протипоказаннях для хірургічної підготовки, унаслідок чого твердий базис протеза викликає сильні больові відчуття;

3) при виготовленні складних щелепно-лицевих протезів;

4) при виготовленні імедіат-протезів з видаленням великої кількості зубів:

5) при хронічних захворюваннях слизової оболонки рота;

6) при алергічних реакціях на протези з акрилатів;

7) при підвищеній больовій чутливості слизової оболонки.

Для цих цілей медична промисловість випускає еластичні матеріали «Ортосил», «Ортосил-М», «ПМ-01», «Еладент—100». Залежно від поставленої мети еластичний шар можна наносити, як по всьому базису протеза, так і в певних ділянках його, або тільки по краю протеза.

Еластичну підкладку по краю протеза і по лінії «А» наносять в тих випадках, коли створений гарний клапан за допомогою функціонального відтиску, що присмоктується, і є небезпека, що жорсткий базис протеза чинитиме підвищений тиск в цій області. Це явище часто спостерігається при тонкій слизовій оболонці і відсутності підслизового шару. Еластична прокладка по краю протеза пом'якшує тиск на підлеглі тканини.

Матеріали для самоконтролю:

Тестові завдання:

1. У хворого Н., 52 років, бруксизм. Об`єктивно: зубна формула-13, 12, 42, 43. Виготовлено часткові знімні пластинкові протези на верхню та нижню щелепи. Найдоцільніше користування протезами у цьому разі:

1. Постійно.

2. Тільки вдень.

3. Тільки вночі.

4. Тільки під час їди.

5. Тільки під час мовлення.

2. Хвора С., 45 років, скаржиться на погіршення фіксації й часті поломки часткового знімного пластинкового протеза на нижню щелепу, яким користується 5 років. Об`єктивно:альвеолярна частина у беззубих ділянках значно атрофована, протез балансує. Найвірогідніша причина погіршення фіксації і частих поломок протеза-це:

1. Неправильне зберігання протеза.

2. Користування протезом під час сну.

3. Вживання твердої їжі.

4. Атрофія альвеолярної частини.

5. Стирання штучних зубів.

3. Хворому Т., у клініці ортопедичної стоматології після комплексного об`стеження встановленний діагноз:частковий дефект зубного ряду на нижній щелепі, II клас за Кенеді. Дефект обмежений 35 зубом, пародонт 34, 35-у задовільному стані. Пацієнту виготовлено частковий знімний пластинковий протез із жорстким з`єднанням телескопічних коронок на 34, 35 зубах та базису. Через 1,5-2 роки користування за умов правильності виготовлення протеза можливі такі негативлі наслідки:

1. Захворування скронево-нижньощелепного суглоба на боці протеза.

2. Поява зубощелепної деформації.

3. Захворювання скронево-нижньощелепного суглобаз протилежного боку.

4. Не буде жодних негативних наслідків.

5. Унаслідок атрофії альвеолярної частини базис нахилятиме зуби дистально, створюючи загрозу для їхнього пародонта.

4. Найбільш сприятливий для фіксації часткового знімного пластинкового протеза вид кріплення-це:

1. Точкове кріплення.

2. Лінійне кріплення.

3. Площинне кріплення.

4. Точкове і лінійне.

5. Точкове, лінійне, площинне.

5. Частковий знімний пластинковий протез відновлює жувальну ефективність до:

A. 20%.

В. 50 %.

С. 70%.

D. 90 %.

Е. 100%.

6. Які рухи змінюють нові оклюзійні контакти:

А. Рухи язика.

В. Рухи мімічної мускулатури.

С. Жувальні рухи нижньої щелепи.

D. Рухи в суглобах.

Е. Рухи язика та мімічної мускулатури.

7. Об'єктивними методами оцінки ефективності протезів у функціональному відношенні є:

1. Фаза роздратування.

2. Фаза часткової жувальної потужності.

3. Фаза повного гальмування.

4. Жувальні проби, мастикаціографія й аудіографія.

5. Фаза повної жувальної потужності.

8. Процес адаптації пацієнта до зубного протезу, носить:

А. Кірковий характер.

В. Надкірковий характер.

С. Фазу повного гальмування.

D. Фазу не повного гальмування.

Е. Підкірковий характер.

9. Показанням до застосуванням еластичної пластмаси для виготовлення часткових знімних протезів слугує:

1. Пухка, піддатлива слизова оболонка.

2. Перший ступень атрофії альвеолярних відростків.

3. Рівномірна атрофія альвеолярних відростків.

4. Беззуба нижня щелепа.

5. Наявність кісткових виступів покритих тонкою слизовою оболонкою.

10. До еластичних пластмас для базисів часткових знімних протезів належать:

1. Етакрил.

2. Редонт.

3. Карбопласт.

4. Ортосил.

5. Протакрил.

Завдання для самоконтролю:

Намалювати схему структури додаткових методів обстеження