Заява про анулювання ліцензії

Ліцензіат:

___________________________________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

___________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)

___________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)

___________________________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі,

___________________________________________________________________________________________

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):___________________________________________________________

Прошу анулювати ліцензію:

___________________________________________________________________________________________

(зазначити номер та серію ліцензії)

Керівник ліцензіата або

фізична особа — підприємець __________ ____________________________

(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ___________ 20__ року

М.П.

*Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

Додаток 9 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами

___________________________________________________________________________________________

(найменування органу ліцензування)

___________________________________________________________________________________________

(найменування суб’єкта господарювання або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)

Відомості про наявність матеріально-технічної бази та кваліфікаційний рівень працівників (для виробництва лікарських засобів в умовах аптеки)

(найменування та/або номер аптечного закладу (структурного підрозділу))

1.___________________________________________________________________________________________

(найменування або прізвище, ім’я та по батькові суб’єкта господарювання)

2. Код за ЄДРПОУ/

___________________________________________________________________________________________

реєстраційний номер облікової картки платника податків*:

3. Місцезнаходження (місце проживання)

___________________________________________________________________________________________

(поштовий індекс, область, район, місто (село, селище), вулиця, номер будинку)

Номер телефону

___________________________________________________________________________________________

Форма власності

___________________________________________________________________________________________

4. Місце провадження діяльності

___________________________________________________________________________________________

(поштовий індекс, область, район, місто (село, селище), вулиця, номер будинку, номер телефону

5. Завідувач аптечного закладу (структурного підрозділу)

___________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

___________________________________________________________________________________________

(освіта, номер і дата укладення трудового договору)

6. Режим роботи

___________________________________________________________________________________________

Вихідні дні

___________________________________________________________________________________________