Опис № _____ документів, що додаються до заяви на одержання ліцензії

на провадження

___________________________________________________________________________________________

(вид діяльності)

від

___________________________________________________________________________________________

(найменування суб’єкта господарювання або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)

Дата і номер реєстрації заяви «__» ________ 20__ року № _____

№ з/п	Найменування документа	Кількість аркушів у документі	Відмітка про наявність документів (наявні, відсутні)	Примітка
1	2	3	4	5

Прийняв __________________ документів

(цифрами і словами) (підпис уповноваженої посадової особи, ініціали, прізвище)

Дата «___» _____________ 20__ року

Копію опису отримав

___________________________________________________________________________________________

(підпис, ініціали, прізвище представника суб’єкта господарювання)

Дата «___» _____________ 20__ року

Відмітка про дату прийняття документів, що підтверджують унесення заявником плати за видачу ліцензії

___________________________________________________________________________________________

(підпис уповноваженої посадової особи, ініціали, прізвище)

Дата «___» _____________ 20__ року

Додаток 3 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами

___________________________________________________________________________________________

(найменування органу ліцензування)

Журнал обліку заяв та виданих ліцензій

на провадження

___________________________________________________________________________________________

(вид господарської діяльності, на який видається ліцензія)

Сторінка 1

№ з/п	Дата надходження заяви	Відомості про заявника
		найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові для фізичної особи — підприємця	місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи — підприємця	код за ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків*	організаційно-правова форма
1	2	3	4	5	6

Сторінка 2

Дата видачі ліцензії, копії	Облікова серія і номер бланка ліцензії	Строк ліцензії (за наявності)	Відомості про прийняття рішення щодо видачі (відмови) ліцензії, її копії, дублікати, переоформлення, анулювання, визнання недійсною (номер, дата документа)						Прізвище заявника і відмітка про отримання ліцензії (копії)	Примітка
			Видача (із зазначенням виду діяльності)			відмова	переоформлення	анулювання
			ліцензії	копії	дубліката
7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

*Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

Додаток 4

до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами

____________________________________

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА ПРО ВИДАЧУ КОПІЇ ЛІЦЕНЗІЇ

(найменування, код за ЄДРПОУ органу, який видав ліцензію)

Заявник:

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)

(серія, номер паспорта, дата видачі,

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону:

Реєстраційний номер облікової картки платника податків(для фізичної особи — підприємця)*:

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):

Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію:

Дата видачі і номер ліцензії:

Строк дії ліцензії:

Прошу видати копію ліцензії у зв’язку зі створенням нового(их) відокремленого(их) підрозділу(ів), а саме:

Вид відокремленого(их) підрозділу(ів) (аптечний склад (база), аптека, аптечний пункт чи аптечний кіоск із зазначенням аптеки, структурним підрозділом якої вони є)

Місце провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/ селище міського типу/ село, вулиця, будинок тощо), а для аптечних пунктів також зазначити лікувально-профілактичний заклад

Перелік документів, що підтверджують створення нового(их) відокремленого(их) підрозділу(ів) (додається):

Прошу за місцем провадження господарської діяльності провести перевірку:

наявності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу
умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що вироблятимуться

Підпис заявника
	(підпис)		(прізвище, ім’я, по батькові)
«___» ___________ 20__ року
М.П.

Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року №_________

(посада особи, яка прийняла заяву)		(підпис)		(ініціали, прізвище)
«___» ___________ 20__ року

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

Додаток 5 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами

___________________________________________________________________________________________

(найменування органу ліцензування)