Заява про видачу дубліката ліцензії

___________________________________________________________________________________________

(найменування, код за ЄДРПОУ органу, який видав ліцензію)

Заявник:

___________________________________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

___________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)

___________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)

___________________________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі,

___________________________________________________________________________________________

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):___________________________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

(для фізичної особи — підприємця)*:____________________________________________________________

Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію:________________________________________

Дата видачі і номер ліцензії:___________________________________________________________________

Строк дії ліцензії:____________________________________________________________________________

Прошу видати дублікат ліцензії у зв’язку з

___________________________________________________________________________________________

(зазначити причину: втрата або пошкодження ліцензії)

До заяви додаються:

___________________________________________________________________________________________

(вказати: документ, що підтверджує внесення плати за видачу дубліката ліцензії, не придатна для користування ліцензія)

Підпис заявника ____________ _______________________________

(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ___________ 20__ року

М.П.

Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року

№ ___________

_________________________________	________________	_______________________
(посада особи, яка прийняла заяву)	(підпис)	(ініціали, прізвище)

«___» ___________ 20__ року

*Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

Додаток 7 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами

___________________________________________________________________________________________

(найменування органу ліцензування)

Повідомлення про припинення діяльності відокремленим підрозділом ліцензіата

Ліцензіат:

___________________________________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

___________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)

___________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)

___________________________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі,

___________________________________________________________________________________________

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

повідомляє, що припинено діяльність відокремленого(их)

підрозділу(ів), а саме:

Найменування відокремленого(их) підрозділу(ів) (аптечний склад (база), аптека, аптечний пункт чи аптечний кіоск із зазначенням аптеки, структурним підрозділом якої вони є)	Місце провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/ смт/ село, вулиця, будинок тощо), а для аптечних пунктів також зазначити лікувально-профілактичний заклад

У зв’язку із зазначеним прошу внести відповідні зміни до

ліцензійного реєстру.

Керівник ліцензіата або

фізична особа — підприємець ____________ ______________________________

(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)«___» ___________ 20__ року

М.П.

*Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

Додаток 8 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами

___________________________________________________________________________________________

(найменування органу ліцензування)