Заява на переоформлення ліцензії

___________________________________________________________________________________________

(найменування, код за ЄДРПОУ органу, який видав ліцензію)

Заявник:

___________________________________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

___________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)

___________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця)

___________________________________________________________________________________________

(серія, номер паспорта, дата видачі,

___________________________________________________________________________________________

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону:_____________________________________________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

(для фізичної особи — підприємця)*:_____________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):___________________________________________________________

Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію:_________________________________________

Дата видачі і номер ліцензії:____________________________________________________________________

Строк дії ліцензії:____________________________________________________________________________

Прошу переоформити ліцензію у зв’язку з

___________________________________________________________________________________________

(зазначити причини)

___________________________________________________________________________________________

(у разі розширення виду діяльності зазначити структурний підрозділ та адресу місця провадження господарської діяльності)

Перелік документів, що підтверджують зміни (додається):

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Підпис заявника

______________ _______________________________

(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

«___» ___________ 20__ року

М.П.

Дата і номер реєстрації заяви «___» _________ 20__ року

№ ____________

_________________________________	________________	_______________________
(посада особи, яка прийняла заяву)	(підпис)	(ініціали, прізвище)

«___» ___________ 20__ року

*Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

Додаток 6 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами

___________________________________________________________________________________________

(найменування органу ліцензування)