PM — Віддалені метастази

Категорії pМ відповідають категоріям м.

G — Гістопатологічна градація

Gx — Ступінь диференціації не може бути визначений

G₁ — Високий ступінь диференціації

G₂ — Середній ступінь диференціації

G₃ — Низький ступінь диференціації

G₄ — Недиференційована пухлина

Групування за стадіями

Стадія 0	Тіs	N0	М0
Стадія І	Т1	N0	М0
Стадія IIА Стадія IIВ	Т0 Т1 Т2 Т2 Т3	N1 N1 N0 N1 N0	М0 М0 М0 М0 М0
Стадія IIIA Стадія IIIB	Т0 Т1 Т2 Т3 Т4 будь-яке Т	N2 N2 N2 N1, N2 будь-яке N N3	М0 М0 М0 М0 М0 М0
Стадія IV	будь-яке Т	будь-яке N	М1

Клініка.

Рак молочної залози починається у вигляді поодинокого, безболісного вузла або затвердіння (інфільтрату) у тканині залози. Постійно збільшуючись у розмірах, пухлина проростає у шкіру, фасції, м’язи і грудну стінку. Поруч із таким місцевим ростом ракові клітини поширюються молочними протоками, лімфатичними шляхами і кровоносними судинам. При цьому пухлинні клітини можуть або рости у вигляді неперервного тяжа в отворі судини або відриватися від основної маси і у вигляді емболу заноситися потоком лімфи або крові у віддалені органи й утворювати метастази. Найчастіше метастази розвиваються у лімфатичних вузлах (пахвових, під- і надключичних, парастернальних), кістковій системі, легенях, плеврі та печінці.

Виділяють різноманітні клінічні форми раку молочної залози. Найчастіше зустрічаються вузлувата й інфільтративна форми. Значно рідше зустрічаються лімфатична форма; панцерний рак, що поширюється у товщі шкіри за межі молочної залози; бешихоподібний рак, що супроводжується різким почервонінням шкіри не тільки в ділянці молочної залози, але і в сусідніх ділянках шкіри тулуба і плеча; маститоподібна форма, для якої характерні гострий перебіг, лихоманковий стан, болючість і набряк залози; рак типу Педжета, що розпочинається у ділянці соска й ареоли і призводить до зменшення, а потім до зникнення соска і утворення плоских мокнучих бляшок. Спочатку перебіг повільний. По мірі розвитку процесу рак інфільтрує тканини молочної залози, з’являються метастази.

Симптоми раку молочної залози залежать від стадії процесу і клінічної форми. На найбільшу увагу заслуговують наступні ознаки вузлуватого раку.

При І-ІІА стадії:

• затвердіння або пухлина (звичайно, виявляється випадково),

• зміна форми залози,

• поява втягнень або брижів шкіри,

• утягнення соска,

• іноді виділення із соска, особливо кров’янисті (такі виділення характерні переважно для проліферативних форм фіброаденоматозу),

• больові відчуття у молочній залозі, що спостерігаються лише у деяких хворих.

При ІІB і ІІІA-B стадії:

• у хворих знаходять збільшені тверді пахвові лімфатичні вузли.

Ускладненнями первинної пухлини слід вважати утворення ерозій, а потім виразок внаслідок проростання шкіри і розпаду центральних частин, приєднання вторинної гнійної інфекції, кровотеча з виразкових ділянок пухлини. При метастазах у різні органи спостерігаються відповідні ускладнення.

У чоловіків, внаслідок невеликих розмірів рудиментарного органу, рак молочної залози уже у ранній стадії зростається зі шкірою, соском і укривається виразками.

Діагностика.

Слід розрізняти наступні методи обстеження молочної залози:

• Самообстеження – кожна здорова жінка, що досягла 30-річного віку, повинна під час щоденного туалету, перед дзеркалом оглядати й пальпувати молочні залози. При виявленні асиметрії, деформації, втягнення шкіри й соска молочних залоз, а також ділянок затвердіння жінці необхідно звернутися до лікаря.

• Фізикальне обстеження молочних залоз і регіонарних лімфовузлів лікарем. Основними методами діагностики раку молочної залози є їх огляд і пальпація.

При огляді хвора, оголена до пояса, повинна спочатку опустити руки донизу, а потім підняти їх догори на голову. При цьому звертають увагу на симетричність розміщення, форму й розміри молочних залоз, їхні зовнішні контури. При раку зовнішній вигляд молочних залоз може змінюватися, сосок зміщується у бік пухлини, втягується. Особливо важливо помітити симптоми з боку шкіри. В початковій стадії відзначають “зрізаність” контуру, легке втягнення шкіри, симптом “площинки”, що з’являється при спробі взяти у брижу шкіру над пухлиною. У подальшому, втягнення шкіри стає стабільним і кидається в очі при простому огляді. Ще пізніше у шкірі з’являються брижі, що деформують усю залозу.

При пальпації ракова пухлина відрізняється хрящоподібною щільністю, відсутністю чітких меж, неправильною округлою, дископодібною або зірчастою формою. Важливо пальпувати хвору не тільки стоячи, але і лежачи (на здоровому боці, закинувши руку за голову). Пальпуються як уражена, так і здорова молочні залози для порівняння тактильних вражень. Для визначення меж пухлини корисно легко придавлювати її кінчиками пальців до підлеглих ребер. Пальпують також пахвову, під- і надключичні ділянки для виявлення збільшених лімфатичних вузлів.

• Інструментальне обстеження молочних залоз. Допоміжні дані для діагнозу отримують за допомогою:

• рентгенологічного дослідження, серед якого розрізняють:

а) мамографію

б) дуктографію

г) пневмоцистографію

д) комп’ютерну томографію (КТ)

• ультразвукового дослідження (УЗД), при якому під контролем ока можна виконати пункційну біопсію

• магніто-резонансної томографії (МРТ) - метод заснований на ядерно-магнітному резонансі й використовується для уточнюючої діагностики

• термографії - метод дає змогу виявити пухлину, що не пальпується

• Морфологічне дослідження. Для морфологічної верифікації діагнозу у всіх випадках слід користуватися цитологічним дослідженням пунктату з пухлини, виділень із соска, мазків-відбитків із пухлини, де є розпад.

Якщо наведені методи не дають змогу встановити природу пухлини, слід виконати ексцизійну біопсію. Висічена пухлина підлягає макроскопічному огляду на розрізі і терміновому цитологічному й гістологічному дослідженням.

Лікування.

Лікування раку молочної залози повинно здійснюватися онкологами, що спеціалізуються на мамології, тому що результати лікування раку молочної залози в загально лікарняній мережі майже у 2 рази гірші, ніж у спеціалізованих стаціонарах. Тактика лікування повинна формуватися з урахуванням віку хворих, стану репродуктивної функції, стадії хвороби, гістоструктури пухлини, патогенетичної форми, супутньої патології, гормонального та імунного статусу. Лікування раку молочної залози – раціональне поєднання хірургічних, променевих, гормональних і хіміотерапевтичних впливів, що спрямовані на знищення первинної пухлини й боротьбу з існуючими або можливими метастазами; тому для вибору найбільш раціональної схеми лікування хворі повинні бути оглянуті хірургом, радіологом і хіміотерапевтом.

• Хірургічне лікування. Оптимальний хірургічний підхід визначають наступні фактори:

• стадія хвороби,

• розмір пухлини,

• локалізації пухлини в молочній залозі,

• розмір і форма молочної залози,

• число пухлинних вогнищ у молочній залозі,

• наявні в розпорядженні лікаря технічні можливості для променевої

терапії і хірургічного втручання,

• бажання хворої зберегти молочну залозу.

У більшості випадків застосовується модифікована радикальна мастектомія. Операції зі збереженням молочної залози (наприклад, тілектомія) дозволяють правильно оцінити поширеність пухлинного процесу і поліпшують косметичний результат; однак, можливість збереження залози мається не у всіх хворих.

Протипоказання для органозберігаючих операцій на молочній залозі:

• Велика пухлина в маленькій молочній залозі (підвищується ймовірність негативного косметичного результату);

• Розташування первинних пухлин поблизу соска;

• Більше однієї пухлини в молочній залозі;

• Протипоказання до променевої терапії;

• Занедбаність захворювання (наприклад, стадія II і більше);

• Велика зона внутрішньопротокового ураження або наявність мікрокальцифікатів.

Операція може бути радикальною чи паліативною. Видалення всієї ураженої молочної залози необхідно через багатофокусність захворювання. Приблизно в 30-35% пацієнток знаходять передракові чи ракові ураження в ділянках, сусідніх з ураженим первинною пухлиною.

Видалення пахвових лімфатичних вузлів необхідно для визначення ураження вузлів і стадії захворювання.

Види операцій:

1). Лампектомія (квадрантектомія) із лімфаденектомією пахвових лімфатичних вузлів (1-го і 2-го рівня) застосовуються при невеликих первинних вузлових пухлинах (не більше 1см) і при інтрадуктальних карциномах. Обов’язкове післяопераційне опромінення.

2). Операція Мадена включає видалення молочної залози і пахвових лімфатичних вузлів 1- 2 рівнів.

3). Радикальна мастектомія Голстеда. Видаляють єдиним блоком шкіру навколо залози, молочну залозу, малий та великий грудні м’язи, жирову клітковину з лімфатичними вузлами пахвової, підключичної і підлопаткової ділянок. Довгий грудний нерв зберігають щоб уникнути денервації переднього зубцюватого м’яза й розвитку симптому крилоподібної лопатки.

Операція Голстеда приводить до вираженої деформації грудної клітки. Ефективна в запобіганні рецидивів захворювання.

4). Модифікована радикальна мастектомія (операція Пейті). Молочну залозу видаляють разом з усіма тканинами, зазначеними вище, окрім великого грудного м’яза. Це зменшує травматизм операції і поліпшує умови реабілітації хворих.

Рівень виживання і частота рецидивів при цій операції порівнянні з такими ж при радикальній мастектомії (операція Голстеда).

5). Великі розширені радикальні мастектомії по типу операції Урбана включають пересічення II-V ребер і видалення лімфатичних вузлів середостіння. Операція показана при великих чи медіально розташованих пухлинах із наявністю внутрішньогрудних (парастернальних) метастазів. Ці операції значно збільшують травматизм, не забезпечуючи кращого результату, високий ризик інтраопераційної летальності. Тому розширені й надрадикальні операції раку молочної залози майже не застосовуються.

6). Проста ампутація молочної залози без видалення м’язів і регіонарних лімфатичних вузлів застосовується як паліативний засіб тоді, коли є протипокази, зумовлені загальним станом хворої для виконання радикальної мастектомії та із санітарною ціллю.

7). Операції по реконструкції молочної залози виконують одночасно з мастектомією або другим етапом після повного загоєння первинної операційної рани.

• Променева терапія.

а). Передопераційна променева терапія. Хворі раком молочної залози після встановлення діагнозу (з IIB, IIIA i IIIB стадіями захворювання, при N₁ i N₂ ) отримують курс передопераційної променевої терапії на молочну залозу й зони регіонарного метастазування. Переважно телегамматерапія застосовується у двох можливих варіантах:

• опромінення дрібними фракціями (по 1,5-2 Гр 5 разів на тиждень) із загальною сумарною дозою 35-50 Гр на поле. Операція проводиться через 4-5 тижнів після опромінення й затихання променевої реакції (вологого епітеліїту);

• опромінення великими фракціями (разова доза 4-5 Гр) протягом 5 днів із загальною вогнищевою дозою 25 Гр на поле. Операція здійснюється негайно після закінчення опромінення.

б). Післяопераційна променева терапія. Хворі, що перенесли видалення пухлини і пахвових лімфатичних вузлів і не пройшли курс передопераційної променевої терапії, повинні отримувати ад’ювантну (післяопераційну) променеву терапію на ділянку молочної залози і лімфатичних вузлів (при виявленні в них метастазів).

Хворі з високим ризиком віддаленого метастазування можуть отримувати променеву терапію до завершення ад’ювантної хіміотерапії або її можна проводити разом з опроміненням.

• Хіміотерапія. Показами для хіміотерапії раку молочної залози є поширення раку за межі первинного вогнища, метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, виявлені під час операції (N₁, N₂), підозріння на можливе ураження віддалених лімфатичних вузлів, наявність або поява на різних етапах лікування віддалених метастазів (М₁). Тому протипухлинні препарати можуть застосовуватися перед операцією (неоад’ювантна хіміотерапія), після операції (ад’ювантна хіміотерапія), а також у неоперабельних хворих у комбінації з променевою чи гормональною терапією.

• Ад’ювантна хіміотерапія сповільнює або попереджає рецидив, поліпшує виживаність хворих із метастазами в пахвові лімфатичні вузли, а також у частини хворих без пахвових метастазів. Ад’ювантна хіміотерапія найбільш ефективна у пацієнток у пременопаузі з метастазами в пахвові лімфатичні вузли (спостерігають зниження п’ятилітньої летальності на 30%).

• Комбінована хіміотерапія (поліхіміотерапія) має перевагу над монотерапією, особливо в групі хворих із метастатичним раком молочної залози.

Схеми введення препаратів.

При відсутності значних токсичних реакцій варто використовувати максимальні дози.

• Частіше застосовують сполучення циклофосфаміду, метотрексату і 5-ФУ.

• Хворі з високим ризиком розвитку рецидивів або метастазів можуть отримувати циклофосфамід, доксорубіцин і 5-ФУ. Ефект терапії хворих із метастатичним раком молочної залози складає 65-80%.

Альтернативні схеми для хворих із раком, що метастазує включають доксорубіцин, тіо-ТЕФ і вінбластин; високі дози цисплатину; мітоміцину; внутрішньовенні інфузії вінбластину або 5-ФУ; циклофосфамід, метотрексат і 5-ФУ; таксол. При наявності у хворих кісткових метастазів рекомендується застосування бонефосу (клодронату), що в значній мірі покращує якість життя – зменшує кісткові болі, знижує ризик патологічних переломів та виникнення нових остеолітичних ушкоджень.

• Гормональна терапія раку цієї локалізації визначається гормонозалежністю молочної залози. Пригнічення або виключення функції органів, що стимулюють проліферацію залозистого епітелію молочних залоз, призводить до атрофії структур залози і водночас до регресії раку.

Виключення продукції відповідних гормонів досягається хірургічним, променевим або медикаментозним шляхом. З цією метою застосовується хірургічна оваріоектомія, рідше променева, або призначаються антиестрогени (тамоксифен, тореміфен) або чоловічі статеві гормони (андрогени). Щоб прогнозувати клінічний ефект застосування гормонотерапії, необхідно враховувати гормональний стан хворої і наявність гормональних (естрогенних та прогестеронових) рецепторів на поверхні ракових клітин. Визначення статевого хроматину (тілець Бара) у пухлинних клітинах позитивно корелює з наявністю естрогенних рецепторів і тому може використовуватися як метод прогнозування ефекту гормонотерапії. Хворі з пухлиною, що позбавлена гормональних рецепторів (або з низьким показником статевого хроматину) не реагують на гормонотерапію і тому їх недоцільно піддавати такому способу лікування.

Позитивна відповідь на гормональну терапію ймовірна при наступних умовах:

• тривалий період без метастазування (>5 років),

• літній вік,

• наявність метастазів у кістах,

• регіональні метастази і мінімальні метастази в легені,

• гістологічно підтверджена злоякісність I і II ступеня,

• тривала ремісія в результаті попередньої гормонотерапії.

Гормональне лікування раку молочної залози, що метастазує.

• Гормональне лікування застосовують у хворих із підшкірними метастазами, залученням у процес лімфатичних вузлів, наявністю плеврального випоту, метастазами в кістки і нелімфогенними легеневими метастазами. Хворим із метастазами в печінку, лімфогенними метастазами в легені, перикард і іншими небезпечними для життя метастазами варто проводити хіміотерапію.

• Хворі з ЕРц-позитивними первинними пухлинами позитивно реагують на гормональне лікування щонайменше в 30% випадків. Наявність у пухлині одночасно естрогенових і прогестеронових рецепторів підвищує лікувальний ефект до 75%.

• Хворі з невідомим статусом гормональних рецепторів у пухлинах можуть реагувати на лікування гормонами при добре диференційованих пухлинах при наявності інтервалу в 1 - 2 роки між появою первинної пухлини молочної залози й розвитком метастазів.

Гормональні препарати, що застосовуються в лікуванні

метастатичного раку молочної залози