Розділ 3. Пухлини молочної залози

Епідеміологія. Серед злоякісних пухлин у жінок рак молочної залози займає одне з перших місць. У чоловіків зустрічається рідко. Найвищий рівень захворюваності відмічається серед жінок в економічно розвинутих країнах Америки, Західної Європи, а також у країнах колишнього Радянського Союзу, в тому числі і в Україні, де за останні 10 років захворюваність на рак молочної залози збільшилася майже вдвічі і складає 57,4 випадки на 100 тисяч населення. Смертність від раку молочної залози підвищується паралельно захворюваності й віку хворих. Згідно публікованих статистичних даних в Україні кожні 35-40 хвилин виявляється новий випадок раку молочної залози і кожну годину від цієї хвороби помирає одна жінка.

Етіологія.

Рак молочної залози – це хвороба, що виникає в результаті поєднання дії багатьох факторів – генетичних, конституційних, пов’язаних з особливостями харчування, впливом довкілля (екологія), соціально-економічних та ін. Наявні дані про умови, що сприяють виникненню раку молочної залози, дозволяють виділити патогенетичні форми раку молочної залози, серед яких розрізняють:

• тиреоїдну – перебіг характеризується гіпо-, еу-, або гіпертиреозом. Зустрічається у віці від 15 до 35 років. У таких хворих часто виявляють фіброаденоматоз молочних залоз, характерні сексуальні порушення, раннє ожиріння. Особливо несприятливий прогноз у хворих із гіпотиреозом, раннім ожирінням і появою менструацій до 12 років;

• наднирникову – частіше у повних, без “талії” жінок з ознаками гіперкортицизму, із гіпертонічним компонентом, хворобою печінки, переважно у віці 50 - 69 років;

• яєчникову – спостерігається у жінок, що мають патологію яєчників. У таких хворих часто виявляють фолікулярні кісти яєчників (переважає патологія жіночих статевих органів), фіброаденоматоз молочних залоз, характерні сексуальні порушення, раннє ожиріння.

• інволютивну – спостерігається у жінок в менопаузі, відмічається поєднання ранньої і пізньої менструацій, пізні (після 30 років) пологи й останні – після 40 років.

Особливою формою є рак на фоні вагітності, рак на фоні лактації, рак відразу після пологів або після переривання вагітності. За даними авторів це пов’язано з підвищеним рівнем пролактину і гормону росту. Особливістю цієї форми є поява пухлини на фоні вагітності у віці 30 - 40 років.

Ризик виникнення раку молочної залози у конкретної жінки визначається дією різноманітних факторів, так званих факторів ризику, котрі реалізуються через ендокринну та імунну системи організму.

Фактори ризику:

• Наявність сімейного раку молочної залози (особливо раку в пременопаузі у прямих родичів).

• Раннє менархе.

• Пізнє настання менопаузи.

• Пізні перші пологи (після 30 років) і жінки, що не народжували.

• Фіброкістоз і ділянки атипової гіперплазії у молочній залозі.

• Інвазивний чи неінвазивний рак молочної залози (внутрішньопротоковий або часточковий рак in situ) в анамнезі.

• Мутації генів BRCA-1, BRCA-2 і BRCA-3

Патологічна анатомія. За гістологічною класифікацією вооз пухлини молочної залози поділяються на:

А. Доброякісні дисплазії.

Б. Доброякісні пухлини.

В. Карциноми:

I. Внутрішньопротокова і внутрішньочасточкова неінфільтруюча

карцинома.

II. Інфільтруюча карцинома (I, II, III ступеня злоякісності):

• інвазивні аденокарциноми

• скірозні

• солідні

• змішані

• низькодиференційовані форми

III. Особливі гістологічні варіанти карцином:

• медулярна

• папілярна

• решітчаста

• слизова

• лобулярна

• плоскоклітинна

• хвороба Педжета (рак соска й ареоли молочної залози)

• карцинома, що виникла з клітин внутрішньопротокової фіброаденоми

Г. Саркоми:

I. Саркома , що виникає з клітин внутрішньопротокової фіброаденоми.

II. Інші типи сарком.

Д. Карциносаркоми.

Е. Неідентифіковані пухлини.

Раки молочної залози класифікують за наявністю або відсутністю на клітинах пухлини естрогенових рецепторів (ЕРц), що в значній мірі впливає на перебіг хвороби.

а). ЕРц-позитивні пухлини частіше зустрічаються у хворих в постменопаузі. Біля 70% первинних раків молочної залози характеризує наявність Ерц.

б). ЕРц-негативні пухлини частіше зустрічаються у хворих в пременопаузі. У третини хворих із ЕРц-негативними первинними раками молочної залози в подальшому спостерігають розвиток рецидивних ЕРц-позитивних пухлин.

Шляхи метастазування:

• лімфогенний – в регіонарні та віддалені лімфатичні вузли;

• гематогенний – найчастіше в хребці, плоскі й трубчасті кістки,

печінку, яєчники, мозок.

Регіонарними лімфатичними вузлами для молочної залози є:

1. Пахвові і міжпекторальні лімфатичні вузли, тобто лімфатичні вузли,

розміщені вздовж пахвової вени та її гілок. Вони поділяються на три рівні:

Рівень I - лімфатичні вузли, розміщені назовні від зовнішнього краю

малого грудного м’яза.

Рівень II - лімфатичні вузли між зовнішнім і внутрішнім краями

малого грудного м’яза.

Рівень III - лімфатичні вузли, розміщені досередини від внутрішнього

краю малого грудного м’яза, включно з підключичними і

верхівковими (апікальними) лімфатичними вузлами.

2. Внутрішні лімфатичні вузли молочної залози, розміщені вздовж краю грудини на боці ураження.

Усі інші лімфатичні вузли, уражені метастазами, класифікуються як віддалені метастази, включно з надключичними, шийними і контралатеральними внутрішніми лімфатичними вузлами.

Передпухлинні захворювання (мастопатії).

Ці захворювання за своєю суттю являються дисгормональними гіперплазіями (проліфератами), котрі виникають як наслідок дисгормонального процесу, обумовленого змінами діяльності ендокринних залоз, секрецією статевих і гонадотропних гормонів, порушенням обміну. У клінічній практиці доцільно розрізняти дві форми дисгормональної гіперплазії:

• дифузну фіброзно-кістозну мастопатію

  • дифузні аденофіброматозні,

  • фіброаденоматозні,

  • кістозні фіброаденоматози

• вузлувату мастопатію

Цей поділ мастопатій відповідає неоднаковій тактиці їх лікування. При першій, перевагу надають консервативному лікуванню, при другій – хірургічному.

Особливою формою дисгормональної гіперплазії є фіброаденома молочної залози. По суті, це доброякісна пухлина. Частота розвитку раку на фоні фіброаденом невисока, але малігнізація може стосуватися кожного з її компонентів епітеліальної або сполучної тканини. В останньому випадку фіброаденома є джерелом саркоми.

• Лікувально-профілактичні заходи при дифузних формах мастопатій повинні спрямовуватися на лікування запальних процесів у статевих органах, дисфункції яєчників, дисфункції щитовидної залози, печінки, функціональних розладів нервової системи.

• Вузлуваті форми мастопатій і фіброаденоми (аденофіброми) підлягають хірургічному лікуванню – виконується секторальна резекція молочної залози з обов’язковим гістологічним дослідженням.

Класифікація раків молочної залози

(код МКХ - О С50) за системою TNM (5-е видання, 1997 рік).

TNM Клінічна класифікація