Вопрос 2. Здравоохранение
Здравоохранение стало важнейшей отраслью социальной сферы, ключевым фактором качества жизни, деловой активности людей. К сфере здравоохранения относятся разнообразные учреждения и предприятия всех форм собственности, она неразрывно связана с медицинской промышленностью, производящей лекарственные средства, оборудование, инструменты.
Основу сферы здравоохранения составляют лечебно-профилактические учреждения; к ним относятся больницы разного профиля, диспансеры, амбулатории и поликлиники, санатории, станции скорой медицинской помощи, переливания крови и др. Медицинское законодательство в понятие «первичная медико-санитарная помощь» включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других неотложных состояний, проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемиологических мероприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; реализацию мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства, других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.
В мировой практике применяются две основные модели организации здравоохранения и их комбинации:
• преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание; государство координирует всю вертикаль взаимоотношений с производителями и потребителями медицинских услуг, само обеспечивает их предоставление;
• частные страховые компании; государство лишь обеспечивает лечение социально значимых заболеваний.
Большинство развитых стран придерживаются смешанной системы, при которой одинаково развиты и государственный и частный сектор здравоохранения. В СССР использовалась первая модель. В России действует бюджетно-страховая модель с финансированием из бюджетных и внебюджетных источников. Перечень услуг здравоохранения, обеспечиваемых государством, который сложился в СССР, при этом сокращается.
В начале 1990-х годов здравоохранение в подавляющей части было передано на муниципальный уровень, имущество отрасли разделено между государственными и муниципальными медицинскими учреждениями. Государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения, выполняющие схожие функции, не имеют жесткой связи друг с другом в рамках единой технологии оказания медицинской помощи.
В государственную систему здравоохранения входят медицинские организации, в том числе лечебно-профилактические учреждения; фармацевтические предприятия и организации; аптечные учреждения, создаваемые федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения, другими федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Вместе с Российской академией медицинских наук они в пределах своей компетенции осуществляют планирование и реализацию мер по охране здоровья граждан.
Государственная система здравоохранения вертикально сегментирована на федеральный и региональный секторы.
К муниципальной системе здравоохранения относятся находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, а также муниципальные органы управления здравоохранением.
В настоящее время здравоохранение в муниципальном секторе представляет собой одно из важнейших подразделений социальной инфраструктуры. Оно включает крупные комплексы современных больниц и поликлиник, диспансеров и санаториев, санитарно-эпидемиологических станций, аптеки, научно-исследовательские и учебные институты и другие учреждения.
Компетенция местных органов в области здравоохранения определяется устанавливаемым законодательно перечнем вопросов местного значения. До последнего времени на муниципальные органы возлагалась организация оказания:
• скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;
• специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, туберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях, за исключением федеральных специализированных медицинских учреждений, а также обязательного медицинского страхования неработающего населения
Согласно новой редакции Закона «Об общих принципах организации местного самоуправления» местное самоуправление отвечает в основном за оказание первичной медико-санитарной помощи, устанавливает объем первичной медико-санитарной помощи в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, перечень услуг, предоставление которых возлагается на органы местной администрации. Однако местная власть находится непосредственно среди людей, которым нужна медицинская помощь бесплатно и беспрепятственно независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности лечебных учреждений.
Обеспечивать гарантии бесплатной медицинской помощи, финансировать медицинскую помощь с большими финансовыми рисками, оплачивать реальные результаты деятельности медицинских организаций должна система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая строится на следующих принципах:
• организационном разделении тех, кто предоставляет медицинские услуги населению, и тех, кто их оплачивает, т.е. разделении производителей и покупателей медицинских услуг;
• стимулировании конкуренции среди производителей за получение финансовых средств от покупателей;
• обеспечении права пациентов на выбор врача, медицинского учреждения и посредника во взаимоотношениях с ними, т.е. страховой организации (страховщика).
Страховщиками могут быть как негосударственные коммерческие организации, так и структурные подразделения территориальных фондов ОМС. В 42 субъектах РФ функции страховщиков выполняют только страховые компании, в 23 — только территориальные фонды и их филиалы, в 23 — те и другие.
В систему ОМС входят 89 территориальных фондов с 1160 филиалами и 461 страховая медицинская организация.
Территориальный фонд ОМС — это государственная внебюджетная некоммерческая кредитно-финансовая организация. Согласно законодательству о медицинском страховании территориальные фонды ОМС должны аккумулировать обязательные взносы работодателей на медицинское страхование работающих и платежи из местных бюджетов на медицинское страхование неработающего населения. Федеральный фонд ОМС регулирует расход средств ОМС в территориях в целях выравнивания региональных различий финансирования. А они зависят от того, являются регионы донорами или реципиентами федерального бюджета.
Услуги предоставляются по договорам между страхователями (работодателями для работающего населения) или органами исполнительной власти субъектов РФ (для неработающего населения) и страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.
Средства ОМС, бюджетов разных уровней органов власти и другие источники образуют консолидированный бюджет здравоохранения.
За счет ОМС (по всем источникам) оплачено медицинских ус-луг на 190 млрд руб., или около 40% стоимости базовой программы ОМС. Платные услуги государственных и муниципальных лечебных учреждений составили 90 млрд руб.
В консолидированном бюджете здравоохранения средства ОМС составили 47,3%.
Каналы оплаты медицинских услуг отличаются большим разнообразием:
- финансирование государственных гарантий оказания медицинских услуг, в том числе программ ОМС;
- ассигнования на основании смет расходов медицинских учреждений, соответствующих бюджетной классификации;
- расходы территориальных фондов ОМС (кроме государственных гарантий);
- страховые медицинские организации по обязательному и добровольному медицинскому страхованию (ОМС и ДМС);
- фонд социального страхования для финансирования санаторно-курортного лечения;
- взаиморасчеты между субъектами ОМС;
- платные услуги населению в системах общественного и частного медицинского обслуживания;
- предприятия на основе договоров определяющих стоимость услуг по установленному тарифу;
- косвенное бюджетное финансирование (налоговые льготы); скрытая экономическая деятельность.
Финансирование по программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи занимает 70—80% во всех расходах на здравоохранение. Его источниками служат бюджетные средства и средства ОМС. Расходы за счет средств фонда социального страхования (санаторно-курортное лечение) в структуре общих расходов занимает по регионам 4—10%. Финансирование за счет средств ДМС не получило сколько-нибудь значительного распространения (1—3%). Невелика роль и корпоративных расходов на здравоохранение (не более 1%).
Оплата медицинских услуг для работающего населения осуществляется за счет платежей предприятий, поступающих в внебюджетные фонды, а неработающего — по нормативам за счет бюджетного финансирования, субъектами РФ через ОМС.
Лечебно-профилактические учреждения не проводят различия между работниками, за которых предприятие платит или не платит через внебюджетные фонды. В России около 20 млн человек пользуются медицинскими услугами, за которые предприятие не платит: пользующиеся льготами по налогам, самозанятые, мигранты и др. За них в скрытой форме платят работающие по найму на предприятиях и в бюджетной сфере. Видимо, нужны другие организационные формы для решения этой проблемы.
Нормативы оплаты медицинских услуг неработающему населению включают не весь перечень необходимых статей согласно бюджетной классификации. Томограф за счет ОМС купить можно, а расходные материалы к нему — нет. Продукты питания для больных за счет ОМС можно купить, а столовые приборы — нет
Наличие нескольких источников финансирования медицинской помощи и субъектов такого финансирования (территориальных фондов ОМС, региональных органов здравоохранения, муниципальных органов власти), затрудняет выполнение территориальных программ, приводит к дублированию при определении потребности населения в медицинских услугах, расчетах финансового обеспечения государственных медицинских гарантий. Вместо перечисления платежей в территориальный фонд ОМС органы исполнительной власти предпочитают финансировать медицинские учреждения напрямую.
В зависимости от вида услуг оплата начисляется по-разному:
• за отдельную услугу (на основании выставленного счета исходя из установленных тарифов; применяется в основном для оплаты стационарной, отдельных видов амбулаторно-поликлинической и стоматологической помощи);
• по подушевому нормативу (на основании утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с объемными показателями оказания медицинской помощи исходя из численности прикрепленных застрахованных жителей и установленных тарифов; применяется для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи);
• по окончании амбулаторного или стационарного лечения (законченный случай) (исходя из стоимости по установленным тарифам оказанных пациенту медицинских услуг с начала обращения его за медицинской помощью в медицинское учреждение и до полного его выздоровления (выписки); применение этого метода целесообразно в основном для оплаты стационарной, стоматологической помощи, услуг дневных стационаров, некоторых видов услуг амбулаторно-поликлинической помощи);
• по средней стоимости лечения больного;
• за фактически проведенный койко-день в стационаре.
Для оплаты стационарной медицинской помощи наиболее приемлем метод оплаты по окончании стационарного лечения, а для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи наиболее приемлем метод нормативного подушевого финансирования. Московская область, например, переходит на подушевое финансирование расходов на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлиническим больным, оплату стационарной помощи по окончании лечения, персонифицированный учет оказанной медицинской помощи.
В амбулаторном и стационарном секторах лечения потребность в средствах для обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи определяется по нормативам в расчете на душу населения (одного клиента, больного). Она принимает форму бюджетной обеспеченности и отражается в бюджетах субъектов РФ и муниципальных образований. Основными нормативами являются расходы (в год):
• на содержание амбулаторно-поликлинических учреждений (по видам) — на 1 штатную врачебную должность;
• на содержание одной койки в больничных учреждениях (по видам);
• на оказание одному жителю скорой медицинской помощи и помощи при социально значимых заболеваниях;
• льготное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях больных с социально значимыми заболеваниями, дифференцированное по группам муниципальных образований — на одного жителя, пользующегося льготами по лекарственному обеспечению;
• льготное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях прочих контингентов населения, пользующихся льготами по лекарственному обеспечению, — на одного жителя, относящегося к прочим контингентам;
• оказание прочей медицинской помощи и мероприятий, дифференцированных по группам муниципальных образований, — на одного жителя.
Расходы местных бюджетов определяются по нормативам, ежегодно утверждаемым Законом области «О нормативах бюджетной обеспеченности, применяемых при составлении прогноза консолидированного бюджета». За основу принимаются фактические расходы за предыдущие годы, которые индексируются на новый период и корректируются с помощью поправочных коэффициентов.
Норматив затрат на оказание скорой медицинской помощи и помощи при социально значимых заболеваниях един для всех муниципальных образований.
Состояние и эффективность здравоохранения определяются комплексом как промежуточных, так и результативных показателей, характеризующих обеспеченность населения медицинскими учреждениями и персоналом, специализированной медицинской помощью; деятельность поликлиник и стационаров; динамику заболеваемости, рождаемости, смертности и т.д.
Обеспеченность учреждениями здравоохранения и медицинским персоналом рассчитывается, как правило, на 10 000, а заболеваемость — на 100 000 человек населения по следующим формулам
За последние годы произошло ухудшение медико-демографической ситуации. Отмечается снижение продолжительности жизни, рост показателей общей смертности, снижение уровня рождаемости. Фиксируется около 2,5 млн беременностей, а рождается 1,4 млн детей. Абсолютные значения уровня смертности и ожидаемой продолжительности жизни остаются ниже, чем в предыдущее десятилетие, не говоря уже об уровне стран с развитой экономикой. Происходит рост общей заболеваемости взрослого населения и подростков, заболеваемости туберкулезом, венерическими болезнями, наркотоксикомании. Сохраняется угроза эпидемических вспышек и возникновения заболеваний, связанных с условиями жизни. Потребность в сложных операциях в России составляет около 500 тыс., а проводится их не более 60 тыс в год.
После 1991 г. в течение 10 лет расходы на здравоохранение государства или снижались или оставались неизменными. Дефицит финансирования базовой программы достиг 40%. Наблюдается резкая дифференциация объемов медицинской помощи по территориям. Разница в финансировании по регионам составляет 12 раз, по муниципальным образованиям 50 раз, т.е. нарушается принцип равной доступности к медицинским услугам всего населения страны. Нерационально используются и имеющиеся средства. На стационарное лечение приходится 2/3 средств, первичная помощь недооценивается, а профилактика практически сведена на нет.
В результате либерализации и приватизации пришли в упадок медицинская и фармацевтическая промышленность, развитие биотехнологии.
Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью не основана на реальных потребностях населения в получении медицинских услуг и не определяет конкретный объем гарантированных медицинских услуг. Причины упадка здравоохранения надо искать в сфере управления, материально-технического обеспечения, стимулирования.
Сейчас нет долгосрочной программы охраны здоровья с приоритетами развития отрасли. Необходим единый план, программа совместных действий всех уровней власти и на их основе — комплекс взаимосвязанных целевых программ. Без этого невозможно обеспечить реализацию государственной политики в области здравоохранения, соответствие между обязательствами государства и ресурсами для их выполнения, оптимизацию их использования.
Требуется пересмотр схем разграничения полномочий, модернизация модели управления отраслью, усовершенствование организации надзора и контроля, усиление целевой направленности финансирования. Исходным должно стать воссоздание вертикали управления с прямым подчинением ОМС федеральным и региональным органам управления здравоохранения, ликвидацией «двоевластия».
Особого внимания заслуживают вопросы компетенции органов местного самоуправления в вопросах организации и финансирования здравоохранения. Для этих целей уставы муниципальных образований следует дополнить положениями, предусматривающими их компетенцию по вопросам развития муниципальной системы здравоохранения, создания условий для развития частного здравоохранения, организации первичной медико-санитарной и медико-социальной помощи, лекарственного обеспечения, контроля за соблюдением их качества, формирования местных целевых фондов охраны и укрепления здоровья населения.
Важное значение приобретает переоснащение медицинских учреждений, особенно в первичном звене. Здесь в первую очередь следует использовать научно-технический потенциал страны
Оснастить в короткие сроки огромное количество медицинских учреждений невозможно, не хватит никаких средств Поэтому целесообразно их концентрировать в медицинских центрах. Но даже такие центры не обязательно должны быть в каждой области, можно оборудовать один на 3-4 области, которым предоставить лимиты на лечение в соседнем областном центре.
Ощущается потребность в промежуточном оснащенном звене между амбулаторией и региональным лечебным центром, чтобы не принуждать людей обращаться за узкоспециализированной помощью только в столицы и крупные города. Это может быть межрайонное медицинское учреждение.
Например, в Воронежской области больницы 32 сельских районов выделили 10 крупных больниц (объединяются по три района), выбирают наиболее перспективную, ее и оснащают всем необходимым. На остальных еще встречаются рентгеновские аппараты, изготовленные в 1954 г. В Тверской области 36 районов определили межрайонные центры для оснащения кабинетов спецоборудованием. Так полнее загружаются работой и врачи-специалисты.
В настоящее время на первый план выходят объемы и источники финансирования здравоохранения.
Многочисленные исследования сравнения роста расходов на здравоохранение в странах с разным уровнем социально-экономического развития с показателями, характеризующими состояние здоровья населения этих стран, не определяют прямых зависимостей. Аналогичные данные были получены в работах, проведенных в рамках программ Всемирного банка, в которых изучалось влияние затрат на здравоохранение на ожидаемую продолжительность жизни. Примером отсутствия такой зависимости могут служить сравнительные данные США и Китая. В США средняя продолжительность жизни на несколько лет ниже той, что можно было бы ожидать с учетом характерных для этой страны высокого уровня доходов и здравоохранения. Напротив, в Китае доля расходов на здравоохранение существенно ниже, но средняя продолжительность жизни его населения на 10 лет превышает ожидаемую.
Тем не менее ВОЗ рекомендует всем странам поддерживать расходы на здравоохранение на уровне не ниже 5% ВВП. В развитых странах этот показатель составляет 9—11% ВВП, в России — 3%. Но надо еще учесть и большую разницу в производстве ВВП на душу населения.
Необходим пересмотр Правительством РФ гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, решение проблемы дисбаланса обязательств и их финансового обеспечения.
Совершенствование здравоохранения должно преимущественно переходить к страховой форме мобилизации финансовых средств, приоритетной поддержке первичного звена, здравоохранения на селе, увеличения государственного заказа на высокотехнологичную помощь, расширения добровольного медицинского страхования, повышения оплаты медицинских работников.
Система финансирования учреждений и стимулирования работников сейчас поощряет, скорее, не конечные результаты деятельности, а промежуточные: число посещений врача, дни пребывания в стационаре и др. При такой модели выгоднее иметь больше больных, а рост расходов не сказывается на уменьшении численности больных.
Ситуация меняется при оплате услуг по законченному случаю, когда страховой компании направляются счета на оплату по факту излечения независимо от продолжительности пребывания на койке, т.е. расчет следует за излечением пациента. У персонала появляются стимулы снижения срока пребывания больных в стационаре за счет более качественного лечения, повышении оборачиваемости койко-места.
Оплате реальной работы с пациентами повышению качества обслуживания способствует внедрение контрактных отношений, предусматривающих личную ответственность, прежде всего руководителей, за реализацию программ охраны здоровья и государственных и муниципальных заказов. Для врачей первичного звена государство идет на особые условия оплаты: по контракту с повышением месячной ставки на 10 тыс. руб. (для обслуживающего медицинского персонала — на 5 тыс. руб.).
Но медицинское обслуживание осуществляется не только на участках. Нужно заинтересовать и врачей-специалистов в увеличении объемов медицинской помощи, повысить тарифы оплаты услуг в рамках ОМС. Вопрос о закреплении молодых специалистов-врачей стоит остро.
Требует совершенствования порядок привлечения средств населения для финансирования здравоохранения. Сектор платных медицинских услуг расширяется, растут расходы на формально бесплатную медицинскую помощь. Платежи населения уже сопоставимы с государственным финансированием отрасли, следовательно, конституционное право на бесплатную медицинскую помощь находится под угрозой. Хотя многим уже сейчас любая плата за медицинские услуги по средствам, для малообеспеченных слоев населения они становятся недоступными. Прямые платежи врачом из рук в руки социально неприемлемы, поскольку лишают медицинской помощи наиболее нуждающиеся категории граждан. В развитых странах используются соплатежи, приобретение страховок (добровольное страхование), т.е. фактический перенос части нагрузки по оплате лечения на более состоятельные группы больных
Как одна из возможных схем введения соплатежей может рассматриваться взимание платы с лиц с доходами выше прожиточного минимума в расчете на одного члена семьи за стационарную и амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь. Или определение по каждому заболеванию минимального набора медицинских услуг и лекарственных средств, бесплатное получение которых гарантируется каждому больному. Получение медицинской помощи сверх такого минимального набора должно оплачиваться полностью либо в определенной пропорции самими пациентами, или за них — страховыми компаниями по программам добровольного медицинского страхования. Для пациентов с низкими доходами, а также для инвалидов и ряда категорий больных хроническими заболеваниями могут быть сохранены гарантии бесплатного получения всей необходимой медицинской помощи.
Приобретение лекарств тоже увеличивает расходы населения на здравоохранение. Основная часть лекарств приобретается без рецептов врачей. Около 50% общего объема расходов домохозяйств на медицинские нужды приходится на приобретение лекарственных средств.
Вполне вероятно, что многие граждане трудоспособного возраста не принимают жизненно важных лекарств из-за их высокой стоимости.
Доля импортных лекарств составляет 70%, их цена выше в странах-экспортерах. Видимо, обеспечение лекарствами надо переводить на страховые принципы, только в этом случае дорогостоящие лекарства станут доступны. Необходимо предоставить регионам право контроля за качеством производимых на их территории лекарств, передать им лицензирование медицинской деятельности.