ЛОР / Курація хворих (амбулаторна карта)

УЖГОРОДСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КУРС ХВОРОБ ВУХА,ГОРЛА, НОСА

С Х Е М А

ІСТОРІЇ ХВОРОБИ КУРОВАНОГО ХВОРОГО

Прізвище, ім”я, по-батькові _________________________________

Вік ______________________________________________________

Адреса ___________________________________________________

Рід заняття ________________________________________________

Діагноз ___________________________________________________

Дата заповнення історії хвороби ______________________________

Студент____________________________курс _____група ________

(Призвіще, ім”я, по-батькові)

Скарги (на день курації): ___________________________________________

Анамнез хвороби: _________________________________________________

Анамнез життя: ___________________________________________________

Спеціальний статус: _______________________________________________

1. Передня риноскопія: зовнішній огляд носа, передня риноскопія в І-й і ІІ-й поиціях (слизова оболонка, носові раковини і ходи, перегородка); дослідження функції дихання і нюх ______________________________

2. Задня риноскопія: купол носоглотки, хоани задні кінці носових раковин, глоткові устя слухових труб _____________________________

3. Орофарингоскопія: ясна, зуби, слизова оболонка глотки, порожнини рота, мигдалики, м”яке піднебіння, задня стінка глотки _____________________________________________________________

4. Ларингоскопія: надгортанник, вхід в гортань, слизова оболонка, вестибулярні та голосові складки, голосова щілина, дихальна і голосова функції ______________________________________________________

5. Отоскопія: просвіт і шкіра зовнішнього слухового проходу, барабанна перетинка та її пізнавальні знаки ____________________________________________________________

6. Попередній діагноз.

7. Додаткові клінічні та лабораторні методи дослідження:

а) аудіометрія: ________________________________________________

б) дослідження вестибулярного апарату (спонтанний ністагм, калорична, обертова, пневматична проби) і мозочкових симптомів.

в) спеціальні дослідження: рентгенографія, рентгеноскопія грудної клітини, аналіз крові, аналіз сечі, бактеріологічні дослідження.

8. Диференційний діагноз. ______________________________________

9. Кінцевий діагноз.____________________________________________

10. План лікування: ____________________________________________

11. Щоденник.

12. Заключення про працездатність (звільнення від роботи, лікарняний листок).

13. Прогноз.

Ендоскопія ЛОР - органів – норма

Передня риноскопія: зовнішній ніс правильної (звичайної) форми. Вхід

у ніс вільний. Переділка носа по середній лінії.

Слизова оболонка порожнини носа рожева, волога.

Носові раковини не збільшені, носові ходи вільні.

Носове дихання вільне, нюх не порушений.

Задня риноскопія: купол носоглотки вільний, слизова оболонка рожева,

волога. Хоани звичайної форми. Задній край лемеша

не змінений. Задні кінці носових раковин не

збільшені, носові ходи вільні. Глоткові вічка слухових

труб вільні, трубні мигдалики не збільшені.

Орофарингоскопія: губи рожеві, слизова оболонка ясен рожева, зуби

інтактні. Вивідні вічка слюнних залоз не змінені.

Язик звичайних розмірів, чистий, рухомість його

не порушена. Тверде і мяке піднебіння звичайної

конфігурації слизова оболонка їх не змінена.

Передні і задні дужки піднебінних мигдаликів без

змін. Піднебінні мигдалики середньої величини,

щільні, без патологічного вмісту. Слизова оболонка

задньої стінки глотки рожева, волога. Смакові

відчуття не порушені.

Ларингоскопія: язиковий мигдалик не збільшений. Слизова оболонка

гортані рожева, волога. Черпакуваті хрящі виразні,

без патологічних змін. Черпакувато-надгортанні

складки не змінені. Надгортанник рухомий, не

змінений. Шлуночкові складки рожеві, без змін.

Голосові складки білосніжного кольору, краї їх рівні,

При фонації змикаються повністю. Голос чистий.

Отоскопія – АД-АS: зовнішній слуховий хід вільний. Барабанна

Перетинка сіра, лійкоподібної форми. Пізнавальні

Пункти її збережені. Ділянка сосковидного

Відростку не змінена. Слух: ШМ на обидва вуха 6 м.

П Л А Н

обстеження оториноларингологічного хворого

1. Цілеспрямоване збирання скарг і анамнестичних даних.

2. Зовнішній огляд обличчя, шиї, вух – оцінити колір шкіри, форму носа,

вушних раковин, гортані.

3. Пальпація лицьових стінок приносових пазух, сосковидних відростків,

хрящів гортані, лімфатичних вузлів (защелепних і підщелепних, шийних і біля вушних).

4. Ендоскопія ЛОР-органів:

а/ передня риноскопія: колір, блиск слизової оболонки порожнини

носа, об”єм носових раковин, форма перегородки носа, вміст носових ходів;

б/ фарингоскопія: колір, блиск, вологість слизової оболонки

порожнини рота, ротоглотки, стан ясен, зубів, язика, вивідних протоків слинних залоз, твердого піднебіння, стан піднебінних мигдаликів, вміст лакун, ступінь рухомості м”якого піднебіння;

в/ задня риноскопія: порожнина носоглотки, хоани, задні кінці носових

раковин, стан глоткового і трубних мигдаликів, устя слухових труб;

г/ непряма ларингоскопія: колір, блиск, вологість слизової оболонки

гортані та гортаноглотки, стан валекул, грушовидних ямок, язикового мигдалика, форма надгортанника, колір, вологість вестибулярних і голосових складок, форма голосової щілини, стан підскладкового простору, моторика гортані;

д/ отоскопія: колір шкіри зовнішнього слухового проходу, його ширина, колір, барабанної перетинки, її пізнавальні елементи (рукоятка, світловий рефлекс, передня і задня молоточкові складки, боковий відросток молоточка);

е/ при огляді дітей враховувати особливості віку і, по можливості, не застосовувати інструментів, фіксувати дитину молодшого віку, використовувати для огляду сприятливі моменти, огляд глотки проводити в останню чергу.

П Е Р Е Л І К

практичних навиків і маніпуляцій для студентів

І. Технічні прийоми при огляді та лікуванні захворювань носа і приносових пазух.

1. Передня і задня риноскопія.

2. Туалет порожнини носа.

3. Взяття мазків із слизової оболонки носа.

4. Промивання носової порожнини.

5. Змазування і припікання слизової оболонки носової порожнини.

6. Введення в ніс лікарських речовин.

7. Видалення сторонніх тіл з носової порожнини (установка).

8. Передня і задня тампонада носа.

9. Накладання пращевидної пов”язки.

10. Проведення місцевої аплікаційної анестезії.

11. Розтин абсцесу перегородки носа (установка).

ІІ. Технічні прийоми при огляді та лікуванні задньої глотки.

1. Фарингоскопія.

2. Взяття мазка з глотки.

3. Змазування слизової оболонки глотки.

4. Зондування і промивання лакун піднебінних мигдаликів.

5. Витискання з лакун мигдаликів патологічного вмісту.

6. Інсуфляція лікарських речовин при захворюваннях глотки.

7. Видалення сторонніх тіл із глотки (установка).

8. Накладання зігріваючого компресу на шию.

9. Пальпація носоглотки.

10. Проведення місцевої поверхневої анестезії.

11. Пункція і розтин паратонзилярного абсцесу (установка).

ІІІ. Технічні прийоми при огляді та лікуванні захворювань гортані.

1. Непряма ларингоскопія.

2. Пряма ларингоскопія.

3. Робота з трахеоканюлею і догляд за трахеостомою.

4. Інтубація гортані.

5. Трахеостомія, конікотомія і крикоконікотомія (установка).

ІУ. Технічні прийоми при огляді та лікуванні захворювань вуха.

1. Отоскопія.

2. Туалет вуха.

3. Взяття мазка з вуха.

4. Введення турунду у зовнішній слуховий прохід.

5. Інсуфляція порожків у зовнішній слуховий прохід і барабанну порожнину.

6. Видалення сторонніх тіл із зовнішнього слухового проходу і сірчаних пробок методом вимивання.

7. Накладання вушної пов”язки.

8. Пневмомасаж барабанної перетинки.

9. Продування вух за Політцером.

10. Проведення парамеатальної блокади (установка).

УЖГОРОДСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КУРС ХВОРОБ ВУХА,ГОРЛА, НОСА

С Х Е М А

ІСТОРІЇ ХВОРОБИ КУРОВАНОГО ХВОРОГО

Прізвище, ім”я, по-батькові _________________________________

Вік ______________________________________________________

Адреса ___________________________________________________

Рід заняття ________________________________________________

Діагноз ___________________________________________________

Дата заповнення історії хвороби ______________________________

Студент____________________________курс _____група ________

(Призвіще, ім”я, по-батькові)

Скарги (на день курації): ___________________________________________

Анамнез хвороби: _________________________________________________

Анамнез життя: ___________________________________________________

Спеціальний статус: _______________________________________________

14. Передня риноскопія: __________________________________________

15. Задня риноскопія: ____________________________________________

16. Орофарингоскопія: ___________________________________________

17. Ларингоскопія: _______________________________________________

18. Отоскопія: ___________________________________________________

19. Аудіометрія: _________________________________________________

20. Дослідження вестибулярного апарату (спонтанний ністагм, калорична, обертова, пневматична проби) і мозочкових симптомів.

21. Спеціальні дослідження: рентгенографія, рентгеноскопія грудної клітини, аналіз крові, аналіз сечі, бактеріологічні дослідження.

22. Діагноз: _____________________________________________________

23. План лікування: ______________________________________________

24. Заключення про працездатність (звільнення від роботи, лікарняний листок).

ЛОР – статус

Передня риноскопія: зовнішній ніс правильної (звичайної) форми. Вхід

у ніс вільний. Переділка носа по середній лінії.

Слизова оболонка порожнини носа рожева, волога.

Носові раковини не збільшені, носові ходи вільні.

Носове дихання вільне, нюх не порушений.

Задня риноскопія: купол носоглотки вільний, слизова оболонка рожева,

волога. Хоани звичайної форми. Задній край лемеша

не змінений. Задні кінці носових раковин не

збільшені, носові ходи вільні. Глоткові вічка слухових

труб вільні, трубні мигдалики не збільшені.

Орофарингоскопія: губи рожеві, слизова оболонка ясен рожева, зуби

інтактні. Вивідні вічка слюнних залоз не змінені.

Язик звичайних розмірів, чистий, рухомість його

не порушена. Тверде і мяке піднебіння звичайної

конфігурації слизова оболонка їх не змінена.

Передні і задні дужки піднебінних мигдаликів без

змін. Піднебінні мигдалики середньої величини,

щільні, без патологічного вмісту. Слизова оболонка

задньої стінки глотки рожева, волога. Смакові

відчуття не порушені.

Ларингоскопія: язиковий мигдалик не збільшений. Слизова оболонка

гортані рожева, волога. Черпакуваті хрящі виразні,

без патологічних змін. Черпакувато-надгортанні

складки не змінені. Надгортанник рухомий, не

змінений. Шлуночкові складки рожеві, без змін.

Голосові складки білосніжного кольору, краї їх рівні,

При фонації змикаються повністю. Голос чистий.

Отоскопія – АД-АS: зовнішній слуховий хід вільний. Барабанна

Перетинка сіра, лійкоподібної форми. Пізнавальні

Пункти її збережені. Ділянка сосковидного

Відростку не змінена. Слух: ШМ на обидва вуха 6 м.

УЖГОРОДСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

СТОМАТОЛОГІЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КУРС ХВОРОБ ВУХА,ГОРЛА, НОСА

КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ХВОРОГО

Прізвище, ім”я, по-батькові _________________________________

Вік ______________________________________________________

Адреса ___________________________________________________

Рід заняття ________________________________________________

Діагноз ___________________________________________________

Дата заповнення карти ______________________________________

Студент____________________________курс _____група ________

(Призвіще, ім”я, по-батькові)