VorobjovPosibnik

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КРОВІ

Ходжкіна переважно на тлі клітинного поліморфізму лімфовузла (поліморфноклітинної гранульоми).

ГІСТОЛОГІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ (REAL, 1999)

1.Класичні типи:

•нодулярний склероз;

•змішаноклітинний варіант;

•лімфоїдне виснаження;

•збагачена лімфоцитами (тимчасова форма).

2.Варіант лімфоїдного переважання.

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ

(Ann-Arbor, США, 1971)

Стадія І – ураження однієї або двох суміжних груп лімфатичних вузлів (І), розміщених з одного боку діафрагми. ІЕ – наявність одного екстранодального інфільтрату.

Стадія II – ураження двох і більше лімфатичних вузлів несуміжних груп (ІІ), розміщених зодногобоку діафрагми. ІІЕ – наявністьодного екстранодального інфільтрату.

Стадія III – ураження двох або більше лімфатичних вузлів (ІІІ), розміщених з обох боків від діафрагми; можливе ураження селезінки (ІІІS), наявність екстранодальних інфільтратів (ІІІЕ), або того й іншого (ІІІSЕ).

Стадія IV – ураження нелімфатичних органів (кісткового мозку, легень, плеври, печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту), яке поєднується або не поєднується з ураженням лімфовузлів.

Залежно від наявності симптомів загальної інтоксикації у кожній стадії виділяють форму А (відсутність симптомів інтоксикації) і форму В (наявність симптомів інтоксикації).

Критерії діагностики. Клініка

Анамнез: послідовність збільшення лімфатичних утворів, наявність підвищення температури тіла, профузного пітніння, прогресуючої втрати ваги, свербіння шкіри.

Оглядхворого: виявленняможливогозбільшеннявсіхгруппериферичних лімфатичних вузлів, селезінки, печінки, наявність блідості шкіри та слідів розчухів.

Лабораторні та інструментальні дослідження:

•загальний аналіз крові (рівень гемоглобіну, кількість лейкоцитів та тром- боцитів, наявність лімфопенії, підвищення ШОЕ);

•рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (пошук збільшених лімфатичних вузлів);

•УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору (стан пе- чінки та селезінки, пошук збільшених внутрішньочеревних та заочере- винних лімфовузлів);

•дослідження функцій нирок, печінки, серця;

•визначення рівня С-реактивного протеїну в крові.

351

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Фактори ризику при хворобі Ходжкіна:

1.Стадія захворювання І–ІІІА < ІІІВ–IV.

2.Наявність системних інтоксикаційних (В-) симптомів:

•підвищення температури;

•профузне нічне пітніння;

•швидка втрата ваги (> 10% за півроку).

3.Наявність масивних локусів ураження (індекс Х):

•10 см у діаметрі, або тінь середостіння > 1/3 поперечного розміру груд-

ної клітки («bulky disease»).

4.Наявність масивного ураження селезінки (індекс S).

5.Наявність екстранодальних уражень (індекс Е).

6.Наявність > 3 локусів нодальних уражень.

7.Підвищення ШОЕ (> 50 мм/год).

Атакож додатково – лише для ІІІ–IV стадій захворювання:

•вік > 45 років;

•чоловіча стать;

•вміст альбуміну < 4,0 г/л;

•рівень гемоглобіну < 105 г/л;

•кількість лейкоцитів > 15,0×109/л;

•лімфоцитопенія < 600/мкл або < 8%;

•рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ) > N.

Лікування

а) І–ІІА стадії за Ann-Arbor:

•2–4 курси поліхіміотерапії за схемою ABVD з подальшою променевою терапією первинно уражених та залишкових ділянок;

•або лише променева мантійна терапія за умови проведення експлоратив-

ної лапаротомії зі спленектомією.

б) ІІВ–ІІІА стадії за Ann-Arbor, без індексів X, S, E та за умови < 4 локусів нодальних уражень і ШОЕ < 50 мм/год.:

•6 курсівABVD, або 6 курсів за гібридною схемою COPP-ABV*, або аль- тернуючі 3 курси COPP* і 3 курси ABVD з подальшою променевою те- рапією первинно уражених та залишкових ділянок.

Примітка:

*Схема СОРР може бути замінена на МОРР у разі заміни циклофосфаміду на мустарген (каріолізин).

в) ІІІВ–ІV стадії, а також ІІВ–ІІІА стадії за наявності локусів масивного пухлинного ураження (індекс Х)*:

•аналогічно пункту б;

•або програми інтенсифікованої поліхіміотерапії* BEACOPP-II чи Stan-

ford-V з урахуванням віку, загального стану хворого (за шкалою ECOG) та резервів його кровотворення (згідно аналізу крові та дослідження кіс-

352

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КРОВІ

ткового мозку) з подальшим опроміненням первинних локусів «bulky di- sease», локусів залишкової хвороби тасередостіння (вразі його поперед- нього ураження).

Примітка:

*При застосуванні подібних схем інтенсифікованої поліхіміотерапії впродовж курсу профілактично застосовуються per os:

–бісептол (тримоксазол) 960 мг 2 рази на день – 2–3 дні поспіль щотижня;

–нізорал (кетоконазол) 200 мг на добу через день;

–фамотидин 20 мг на ніч або ранітидин 300 мг на ніч – на час прийому преднізолону (чи інших кортикостероїдних гормонів).

Застосовується антиеметична терапія – тропісетрон (навобан) чи ондансетрон (осетрон).

У разі розвитку інфекційних ускладнень застосовуються комбінації антибіотиків із включенням таких препаратів, як меропенем (меронем), та протигрибкових засобів: флуконазолу (дифлюкан) чи ітраконазолу (орунгал).

г) рефрактерні форми захворювання та ранні (до 1 року після закінчення лікування) рецидиви хвороби:

•2–3 курси терапії наступної лінії: DHAP (ESHАP, ASHAP), DexaBEAM з

подальшою високодозовою поліхіміотерапією з автологічною пересад- кою гемопоезних тканин*;

•або терапія порятунку («salvage») за схемами: MINE; VAPEC-B, CEP, EVA, ifosfamide + vinorelbine і ін.

Примітка:

*Повиннабутиналагодженоюв умовах спеціалізованих установонкогематологічного профілю на міжобласному рівні.

д) пізні (більше 1 року після закінчення лікування) рецидиви хвороби:

•2–3 курси терапії наступної лінії: DHAP (ESHAP, ASHAP), DexaBEAM,

з подальшою високодозовою поліхіміотерапією завтологічною пересад- кою гемопоезних тканин*;

•або програми інтенсифікованої поліхіміотерапії (BEACOPP-II чи Stan- ford-V) аналогічно пункту в.

Примітка:

*Оцінка відповіді на лікування проводиться після 2 курсів комбінованої хіміотерапії за обраною схемою.

Ухворих І–ІІА стадіями хвороби Ходжкіна повторне обстеження (рестадіювання) звключенням комп’ютерної томографії повинно проводитись через 2 тижні після закінчення хіміотерапії та через 4–6 тижнів після завершення променевої терапії.

Ухворих ІІВ–IV стадіями хвороби Ходжкіна рестадіювання повинно проводитись через 2 тижні після закінчення 4 курсів та 8 курсів комбінованої хіміотерапії та через 4–6 тижнів після завершення променевої терапії.

353

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Хіміотерапія гемобластозів

1.Антиметаболіти:

•цитозин арабінозид 20 мг/м2 на добу внутрішньовенно 14–21 добу, далі 100–200 мг/м2 на добу внутрішньовенно 5–7 діб;

•фторурацил 350–450 мг/м2 на добу внутрішньовенно 5 діб; фторурацил з лейковорином 20 мг/м2 на добу внутрішньовенно 28–56 діб;

•метотрексат 10–60 мг/м2 внутрішньовенно 1 раз у 1–3 тижні;

•6-меркаптопурин 75–100 мг/м2 per os 1 раз на добу;

•тіогуанін 100 мг/м2 на добу 1–4 доби.

2.Алкілуючі засоби:

•хлорамбуцил – 6–14 мг/м2 на добу внутрішньовенно 4 рази на місяць;

•циклофосфамід 60–150 мг/м2 на добу внутрішньовенно 14 разів на місяць;

•дакарбазин 300–1500 мг/м2 внутрішньовенно 1 раз у 3–4 тижні;

•іфосфамід 800–1500 мг/м2 внутрішньовенно 1 раз у 3–4 тижні;

•похідні нітрозосечовини:

–кармустин 60–100 мг/м2 на добу внутрішньовенно 3 доби;

–ломустин 100–300 мг/м2 1 раз у 6 тижнів;

•тіоТЕФ до 1,125 г/м2 внутрішньовенно під ЗКМ.

3.Протипухлинні антибіотики:

•даунорубіцин 45–60 мг/м2 на добу внутрішньовенно 3 дні;

•доксорубіцин 10–60 мг/м2 внутрішньовенно 1 раз на 1–4 тижні;

•блеоміцин 20–30 мг/м2 підшкірно одноразово;

•мітоміцин С 10–15 мг/м2 внутрішньовенно 1 раз у 4–6 тижнів.

4.Рослинні алкалоїди:

•вінкристин 1–2 мг/м2 на добу внутрішньовенно 1 раз у 1–4 тижні;

•вінбластин 5–10 мг/м2 внутрішньовенно 1 раз у 1–4 тижні.

5.Лікарські засоби з вмістом платини:

•ціоплатин 20–120 мг/м2 на добу внутрішньовенно 1–5 діб;

•карбоплатин 200–300 мг/м2 внутрішньовенно 1 раз у 3–4 тижні.

6.Інші хіміотерапевтичні засоби:

•гідроксисечовина 500–2000 мг 1 раз у місяць або щодня;

•α-аспарагіназа 1000–10000 МО підшкірно 3 доби;

•прокарбазин 100–200 мг/м2 на добу 7–14 днів.

7.Гормональні засоби.

8.Імунотерапія:

•левамізол 50 мг 3 рази на добу 3 дні в 2 тижні;

•α-інтерферон 3 млн. МО/м2 внутрішньом’язово щодня 5 тижнів.

9.Ретиноїди:

•трансретинова кислота 45–100 мг/м2 1 раз на добу.

Ускладнення хіміотерапії:

1.Потрапляння препарату в оточуючі тканини.

2.Пригнічення гемопоезу.

3.Ураження ШКТ.

354

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КРОВІ

4.Інтерстиціальний пневмоніт.

5.Геморагічний цистит.

6.Синдром розпаду пухлини.

Ускладнення опромінення:

1.Гостре.

2.Підгостре.

3.Хронічне ушкодження.

ЛІМФАДЕНІТИ ТА ЛІМФАДЕНОПАТІЇ

Лімфаденіт – запальний процес лімфатичного вузла, який розвивається внаслідок нормальної відповіді на бактеріальні чи вірусні агенти. Лімфаденіти можуть бути як регіональними, так і системними.

Лімфаденопатії – збільшення лімфатичних вузлів, яке звичайно розвивається прибагатьохзахворюваннях, щосупроводжуютьсягіперфункцієюімунноїсистеми.

Лімфатична система дифузно розташована по всьому організму і включає лімфатичні вузли, печінку, селезінку, кістковий мозок, кільце Пирогова–Вальде- йєра (лімфоїдна тканина глоткового кільця).

Кров і лімфатична рідина забезпечують взаємозв’язок і взаємодію між цими складовими.

Існує безліч інших скупчень лімфоїдної тканини, розташованих у різних органах людини, що не є лімфатичними вузлами внаслідок втрати характерної для них анатомічної структури.

Розрізняють периферичні (шийні, пахвинні, пахові) і внутрішні (розташовані в грудній і черевній порожнинах) лімфовузли.

Лімфатичні вузли мають строго визначену структуру і складаються з різних типів імунокомпетентних клітин, таких як лімфоцити і макрофаги.

У практично здорових осіб периферичні лімфатичні вузли звичайно не пальпуються; у сухорлявих пацієнтів можуть бути виявлені лімфатичні вузли менше 0,5 см у діаметрі. У дітей і підлітків частіше виявляють збільшення лімфатичних вузлів, тому що в цьому віці діти частіше, ніж дорослі, уперше контактують з новими антигенами.

Розрізняють три головні причини збільшення лімфатичних вузлів:

•лімфаденіти;

•лімфаденопатії;

•пухлинне ураження лімфатичних вузлів.

Найбільш частою причиною збільшення розмірів лімфатичних вузлів є клітинна проліферація при відповіді на антигенну стимуляцію.

Системні генералізовані лімфаденіти виявляють при інфекційному мононуклеозі, інфікуванні цитомегаловірусом (ЦМВ) і токсоплазмозі.

У деяких клінічних ситуаціях запальні агенти не можуть бути ідентифіковані (доброякісна реактивна гіперплазія).

Збільшені лімфатичні вузли звичайно болючі при пальпації, інколи може спостерігатися підвищення температури тіла.

355

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Причини збільшення периферичних лімфатичних вузлів

Лімфаденіти:

•доброякісна реактивна гіперплазія;

•вірусні інфекції: інфекційний мононуклеоз, ЦМВ, ВІЛ-інфікування, кір;

•бактеріальні інфекції: локальні інфекції шкіри (стафілокок, стрептокок і т. д.), туберкульоз, лепра, сифіліс, сальмонельоз;

•інші види інфікування: токсоплазмоз, хвороба «котячої подряпини», поствакцинальний лімфаденіт.

Лімфаденопатії:

•СЧВ, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, реакції на лікарські препарати та хімічні речовини і пухлинні токсини, саркоїдоз.

Пухлини:

•гематологічні: неходжкінські лімфоми, ЛГМ, ХЛЛ, ГЛЛ;

•негематологічні: рак легень, молочної залози, меланома, назофарингіаль-

на карцинома, семінома.

Лімфаденопатія звичайно розвивається при багатьох захворюваннях, що супроводжуються гіперфункцією імунної системи. При лімфаденопатіях різного генезу лімфатичні вузли звичайно безболісні.

Діагноз і диференціальний діагноз засновані на:

•анамнестичних даних;

•клініці (характерне розташування збільшених лімфовузлів, їхня консистенція, болючість);

•комп’ютернійтомографії, яку проводять зметоювстановлення збільшення ендоторакальних та ендоперитонеальних лімфатичних вузлів;

•лімфографії;

•біопсії збільшеного лімфовузла при підозрі на пухлину чи метастази в

лімфатичний вузол.

Лікування. При лімфаденіті, викликаному бактеріальними антигенами – протизапальна терапія, антибіотики. При вірусному ураженні – дезінтоксикаційна і симптоматична терапія.

При лімфаденопатії – лікування основного захворювання.

При пухлинному ураженні лімфатичних вузлів (гематологічні пухлини) – специфічна поліхіміотерапія чи променеватерапія. Приметастатичному ураженні лімфовузлів – симптоматична терапія.

Приклади формулювання діагнозу

•Гостра мієлоїдна лейкемія з мінімальними ознаками диференціювання, І ст.

•Гостра промієлоцитарна лейкемія, ІІІ ст.

•Мієлодиспластичний синдром: рефрактерна анемія, ІІ ст.

•Хронічний мієлолейкоз, хронічна стадія.

•Лімфогранулематоз, ст. ІІА, змішаноклітинний варіант.

•Лімфогранулематоз, ст. ІІІSE Б, нодулярний склероз.

•Мієломнахвороба(А-мієлома), дифузно-вогнищеваформа, кістково-больо- вий та анемічний варіанти.

•Хронічний лімфолейкоз, кістковомозковий варіант.

•Еритремія, ст. ІІБ.

356

ЛІТЕРАТУРА

1. А. В. Виноградов. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб. – М.: Медицина, 1991.

2. А. Л. Сыркин. Инфаркт миокарда. – М.: Медици-

на, 1991.

3. В. Г. Передерий, С. М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. – К., 1998. – Т. І.

4. М. А. Дудченко. Внутрішні хвороби / Під ред. Є. О. Воробйова. – Полтава, 1996.

5. М. А. Дудченко. М. О. Дудченко. Хвороби органів кровообігу. – Полтава: Дивосвіт, 2002.

6. Р. Хегглин. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. – М., 1998.

7. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней / Под ред. Г. М. Матвейкова. – Минск: Беларусь, 1990.

8. И. Г. Аллилуев, В. И. Маколкин и др. Боли в области сердца. – М.: Медицина, 1985.

9. В. Д. Дощицин. Лечение аритмий сердца. – М.:

Медицина, 1993. – 320 с.

10.Л. Т. Малая, И. К. Лотогуз, И. Ю. Микляев,

В. Д. Визир. Ритмы сердца. – Харьков: Осно-

ва, 1993. – 555 с.

11.Л. Т. Малая. Неотложная помощь в кардиологии.

–К.: Здоров’я, 1999.

12.Внутренние болезни / Под ред. Е. Браунвальда. – М.:

Медицина, 1997. – Т. 5.

13.В. В. Мурашко, А. В. Струтинский. Электрокардиография. – М.: Медицина, 1992.

14.Руководство по кардиологии / Подред. Ф. И. Комаро-

ва. – М.: Медицина, 1998. – Т. I.

15.В. С. Гасилин, Б. А. Сидоренко. Стенокардия.

–М.: Медицина, 1987.

357

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

16.П. Ф. Литвицкий, В. А. Сандриков, Е. А. Демуров. Адаптивные эффекты реперфузии и реоксигенации миокарда. – М.: Медицина, 1994.

17.И. С. Ламбич, С. П. Стожинич. Стенокардия.

–М., 1990.

18.М. А. Дудченко, М. М. Потяженко, С. К. Кулишов и др. Особенности ЭКГ у больных ИБС в сочетании с остеохондрозом позвоночни-

ка // Врачебное дело. – 1991. – № 2. – С. 81–84.

19.С. К. Кулішов. Діагностика і напрямки медикаментозної корекції синдрому реперфузії споживання у хворих на ішемічну хворобу серця // Медичні перспективи. – 1998. – Т. ІІІ. – № 3. – С. 24–26.

20.С. К. Кулішов. Захисна передустановка серцевосудинної системи до периферичної післяішемічної реперфузії – прояв оптимального перебігу стабільної стенокардії від напруги // Медичні перспективи. – 1998. – Т. ІІІ. – № 1. – С. 43–45.

21.С. К. Кулишов. Изменения гемодинамики у больных ИБС пожилого и старческого возраста при моделировании периферической сосудистой недостаточности // Проблемы старения и долголе-

тия. – 1998. – Т. 7. – № 2. – С. 136–139.

22.І. М. Ганджа, Г. І. Лисенко, О. І. Мінаков. Некоронарогенні захворювання серцевого м’яза.

–К.: Здоров’я, 1993. – 138 с.

23.Н. Р. Палеев, В. А. Одинакова, М. А. Гуревич и др. Миокардиты. – М.: Медицина, 1982.

–27 с.

24.В. Н. Орлов. Руководство по электрокардиогра-

фии. – М.: Медицина, 1983. – 528 с.

25.Клиническая ревматология / Под ред. Х. Л. Ф. Кар-

рея. – М.: Медицина, 1990. – 177 с.

26.Н. М. Мухарлямов. Кардиомиопатия. – М.: Меди-

цина, 1990. – 288 с.

27.В. З. Нетяженко. Класифікації внутрішніх хвороб. Діагностичні заходи та алгоритми лікування. Частина І. Кардіологія. Ревматологія / Асоціація лікарів-інтерністів України. – К., 2001. – 284 с.

28.В. Н. Коваленко, Е. Г. Несукай. Некоронаро-

генные болезни сердца. Практическое руководство / Под ред. В. Н. Коваленко. – К.: Морион, 2001. – 480 с.

358

ЛІТЕРАТУРА

29.Ревматологические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения / Под ред. В. Н. Коваленко. – К., 2002. – 216 с.

30.Руководство по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева. – Л.: Медицина, 1984.

31.Руководство для врачей / Под ред. Н. Р. Палеева. –

Т. 2. – М.: Медицина, 1989.

32.Р. У. Лайт. Болезни плевры. – М.: Медицина, 1986.

33.Дж. Рис. Диагностические тесты в пульмонологии.

– М.: Медицина, 1994.

34.Диагностика и лечение внутренних болезней / Под ред. Ф. И. Комарова. – М., 1996.

35.А. П. Пелещук, В. Г. Передерій, А. С. Свінцицький. Гастроентерологія. – К.: Здоров’я, 1995.

36.П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко. Руководство по гастроэнтерологии. – М., 1997.

37.С. Д. Подымова. Гепатомегалия // Клин. Мед. – 1998. – № 6. – С. 59–62.

38.Внутренние болезни / Под ред. Г. И. Бурчинского. –

К., 1977.

39.Диагностика и лечение внутренних болезней / Под ред. Ф. И. Комарова, А. И. Казакова. – Т. ІІІ. – М.: Медицина, 1996.

40.Нефрологія / Під ред. акад. Л. А. Пирога. – К.: Здо-

ров’я, 1995.

41.В. М. Чепой. Диагностика и лечение болезней суставов. – М.: Медицина, 1987.

42.Р. Б. Вейлор. Трудный диагноз. – Т. І. – М.: Медицина, І998.

43.Е. Н. Семенкова. Системныеваскулиты. – М.: Ме-

дицина, 1988. – 240 с.

44.Клиническая ревматология / Под ред. Х. Л. Ф. Кар-

рея. – М.: Медицина, 1990. – 281 с.

45.І. М. Ганджа, В. М. Коваленко, Г. І. Лисенко, А. С. Свінцицький. Ревматологія. – К.:

Здоров’я, 1995. – 340 с.

46.В. В. Кулага, И. М. Романенко. Аллергические заболевания кожи. – К.: Здоров’я, 1997. –

С. 203–243.

47.С. А. Гусева, В. П. Вознюк, М. Д. Бальшин. Болезни системы крови. – К., 2001.

48.Е. Е. Гоин. Болезни сердечно-сосудистой системы // Диагностика и лечение внутренних болезней. –

Т. І. – М.: Медицина, 1992. – 580 с.

359