VorobjovPosibnik

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КРОВІ

2.Загальні симптоми: лихоманка, зниження маси тіла, слабкість.

3.В анамнезі слід звернути увагу на давність хвороби. При значній тривалостізахворювання іпоявіпершихгеморагійв ранньому дитячому віціможливиййого спадковий генез (алене обов’язково). Якщо кровоточивістю в сім’ї страждають лише особи чоловічої статі, а передається хвороба тільки жінкам, зразу слід запідозрити наявність гемофілії. Сімейний характер кровоточивості у вигляді частих кровотеч у хворого і членів його сім’ї – характерний симптом при різних тромбоцитопеніях. Виникнення шкірних висипів після перенесеного грипу або іншої інфекції вказує на можливість імунної форми тромбоцитопенічної пурпури.

Аналіз даних фізичного обстеження

При огляді уточнюється тип кровоточивості (в типових випадках правильна інтерпретація характеру геморагічному синдрому дозволяє припустити наявність того чи іншого захворювання).

Анемічний синдром: блідість шкіри і слизових оболонок, слабкість. При аускультації серця – систолічний шум над усіма точками. Ураження суглобів, набряк, біль, гемартрози (гемофілія, геморагічний васкуліт).

Ураження внутрішніх органів: нирковий і абдомінальний синдром (макрогематурії, мелена).

При тромбоцитопенічній пурпурі значно подовжується час кровотечі на фоні нормальних показників протромбінового і тромбінового часу.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГЕМОРАГІЧНИХ ДІАТЕЗІВ (З. С. Баркаган, 1980)

І. Вазопатії

1.Геморагічний васкуліт (хвороба Шенляйн–Геноха).

2.Геморагічна пурпура, пов’язана з інфекційно-токсичними, інфекційноалергічними, дистрофічними та нейроендокринними впливами.

331

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

3.Геморагічний ендотеліоз при підгострому септичному ендокардиті.

4.С-авітаміноз.

5.Геморагічна телеангіоектазія (хвороба Рандю–Ослера).

II. Тромбоцитарні геморагічні діатези

1.Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа).

2.Симптоматичні тромбоцитопенії (інфекційно-токсичні, медикаментозні, променеві, при системних захворюваннях крові, мієлокарцинозі).

3.Тромбоцитопатії (спадкові дезагрегаційні, спадкові з порушенням адгезивності, з дефіцитом фактора ІІІ та ін.).

4.Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошковіц).

III. Коагулопатії

1.Спадкові порушення коагуляції крові. Дефіцит факторів згортання крові:

•гемофілія А – дефіцит фактора VIII;

•гемофілія В – дефіцит фактора IX;

•гемофілія С – дефіцит фактора XI;

•ангіогемофілія (хвороба Віллебранда);

•дефект (аномалія) фактора Хагемана (XII). Дефіцит компонентів калікреїн-кінінової системи:

•дефіцит фактора VII – гіпопроконвертинемія;

•дефіцит фактора V – гіпоакцелеринемія;

•дефіцит фактора Х – хвороба Стюарта–Пауера;

•дефіцит фактора II – гіпопротромбінемія;

•дефіцит фактора І – афібрино-, гіпофібриногенемія;

•дефіцит фактора XIII – хвороба Лакі-Лорака.

2.Набуті порушення коагуляції крові:

•дефіцит К-вітамін-залежних факторів;

•геморагічний синдром, зумовлений впливом антикоагулянтів непрямої дії;

•геморагічний синдром, викликаний гепарином;

•порушення коагуляції при застосуванні препаратів фібринолітичної та дефібринуючої дії.

Клінічні особливості різних форм ГД

Основними клінічними ознаками гемофілії є гематомний тип кровоточивості. Характерні крововиливи у великі суглоби, внутрішньом’язові гематоми, довготривалі кровотечі після травм, операцій, які виникають, як правило, через 1–2 години, гематурія. Характерна віковаеволюція захворювання: колидитинавчиться ходити, при падінні виникають носові кровотечі, гематоми в ділянці черепа і м’яких тканин; у старшому віці на перший план виступають крововиливи в суглоби. Гемофілією хворіють виключно чоловіки. Найважливішим лабораторним показником є виявлення гіпокоагуляції в загальних коагуляційних тестах.

Тромбоцитопенічна пурпура зустрічається частіше у жінок молодого і середнього віку. Основним симптомом є наявність петехіально-плямистого типу кровоточивості у вигляді шкірних геморагій, які локалізуються переважно по передній поверхні тулуба і кінцівках, а також кровотечі зі слизових оболонок. В аналі-

332

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КРОВІ

зі крові у таких хворих спостерігається виражена тромбоцитопенія. Морфологічно тромбоцити характеризуються великим розміром, атиповою формою, специфічноюзернистістю. В кістковому мозкухарактерним єзбільшення кількості мегакаріоцитів і їх молодих форм, відсутність відшнурування тромбоцитів. Ретракція кров’яного згустка на висоті тромбоцитопеній відсутня, час кровотечі різко подовжений, час згортання, як правило, нормальний.

Клінічна картина геморагічного васкуліту характеризується наявністю шкірного, суглобового, абдомінального і ниркового синдромів. Висипи мають папульозно-геморагічний характер, локалізуються симетрично, переважно на шкірі кінцівок, сідниць, рідко тулуба, супроводжуються лихоманкою. В крові нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, підвищений фібриноген. У більшості хворих виявляється синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Лабораторно-інструментальні дослідження

1.Тести, які характеризують тромбоцитарно-судинний гемостаз: методи Румпеля–Леєде, визначення резистентності мікросудин – симптом «щипка», проба Кончаловського–Румпеля–Леєде, визначення часу кровотечі, ретракції кров’яного згустка, підрахунокчисла тромбоцитів, дослідження спонтанної агрегації тромбоцитів, визначення тривалостіжиття тромбоцитів і ангіотромбоцитарних антитіл.

2.Методи дослідження коагуляційного гемостазу: тромбіновий час, визначення фібриногену, фібриностабілізуючого фактора (фактор VIII).

3.Методидослідження внутрішнього ізовнішнього механізму згортання: час згортання крові, антикоагуляційний тест, тромбіновий час за Квіком.

4.Загальний аналіз крові: при вазопатіях – іноді лейкоцитоз зі зсувом вліво, підвищення ШОЕ, при тромбоцитопеніях – зменшене число тромбоцитів.

5.Корекційні проби для встановлення виду гемофілії.

6.Протеїнограма, С-реактивний протеїн, серомукоїди, ревматоїдний фактор.

7.Рентгенографія суглобів.

333

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Деякі складнощі можуть виникати при проведенні диференціального діагнозу між тромбоцитопенічною пурпурою і системними захворюваннями крові (спленопатіями, гострим лейкозом, геморагічною алейкією і апластичною анемією). Важливе діагностичне значення в цих випадках набувають такі симптоми:

1)збільшена, щільна селезінка, що не характерно для тромбоцитопенічної пурпури, як правило, зустрічається при спленопатії (гепатолієнальний синдром Банті, тромбофлебітична спленомегалія і т. ін.);

2)характерна для гострого лейкозу клінічна картина – лихоманка, тяжкий загальний стан хворих, некроз слизових, септицемія;

3)картина крові при геморагічній алейкії і апластичній анемії має характер панцитопенії, а при гострому лейкозі характерна наявність молодих недиференційованих елементів білої крові. На відміну від тромбоцитопенічної пурпури, анемія в цих випадках неадекватна ступеню крововтрати і протікає без підвищеного ретикулоцитозу, оскільки вона зумовлена не крововтратами, а ураженням кровоутворюючої тканини;

4)у деяких складних випадках рекомендується дослідження стернального пунктату.

У діагностиці геморагічного васкуліту труднощі виникають тоді, коли вісцеральні прояви хвороби (біль у животі або мозкові порушення) виникають на початку захворювання, а шкірні висипи приєднуються згодом. Тому іноді хворих з абдомінальною пурпурою необгрунтовано лікують хірургічним втручанням через підозру на «гострий живіт». У зв’язку з цим слід особливу увагу звернути на проведення диференціального діагнозу геморагічного васкуліту з гострими хірургічними захворюваннями черевної порожнини, а також із туберкульозом очеревини, менінгоенцефалітом, ревматизмом, гематурічною формою гломерулонефриту.

Необхідно диференціювати гемофілію і хворобу Віллебранда. Остання відрізняється аутосомно-домінантним типом спадковості, петехіальним або петехі- ально-гематомним типом кровоточивості, рідкістю гемартрозів, значним подовженням часу кровотечі, порушенням адгезивності тромбоцитів.

ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНИХ ГД

334

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КРОВІ

Лікування

1.Основним методом лікування і профілактики кровоточивості при гемофілії є замісна терапія гемопрепаратами, які містять фактор VII (антигемофільна плазма, кріопреципітат, концентратиVIII фактора). Концентрат VIII фактора вводять внутрішньовенно 1–2 рази на добу. В деяких екстрених випадках можливі

масивні прямі гемотрансфузії не рідше 3 разів на добу. Місцево проводять обробку ділянок, які кровоточать, тромбопластином, тромбіном, ε-амінокапроновою кислотою. При гострих гемартрозах рекомендована тимчасова іммобілізація суглобів (на 3–5 днів), аспірація крові з подальшим введенням у суглоб гідрокортизону. Профілактика кровотеч при гемофілії складається з попередження травм, трансфузійної терапії перед оперативними втручаннями, систематичного внутрішньовенного введення кріопреципітату або інших концентратів VIII фактора.

2.Терапію аутоімунних тромбоцитопеній починають із застосування глюкокортикоїдів. Так, преднізолон призначають із розрахунку 1 мг/кг з подальшим зниженням дози і поступовою відміною препарату після нормалізації кількості тромбоцитів та зниження клінічних і лабораторних ознак захворювання. При неефективності глюкокортикоїдної терапії впродовж 4–5 місяців, а також при рецидиві захворювання показана спленектомія, яка дає ефект у 80% випадків. Якщо спленектомія проводиться на фоні лікування глюкокортикоїдними гормонами, доза останніх за 2–3 дні до операції подвоюється, а починаючи з 3-го дня після спленектомії дозу швидко знижують, доводячи до початкової. Надалі залежно від ефекту операції проводять зниження дози і поступову відміну гормонів.

3.При неефективності спленектомії показане лікування імунодепресантами: циклофосфаном у дозі 200–400 мг (загальна 6–8 г), вінкристином у дозі 1–2 мг на тиждень протягом 1,5–2 місяців. Ефективний також плазмаферез.

4.Місцево використовують гемостатичну губку, андроксан, тампонаду з ε- амінокапроновою кислотою. При необхідності – переливання відмитих і індивідуально підібраних еритроцитів.

5.Базисною терапією геморагічного васкуліту є гепарин, який призначають

упочатковій добовій дозі 300–400 ОД/кг внутрішньовенно крапельно або під шкіру живота кожні 6 годин. При відсутності ефекту дозу гепарину можна збільшити до 800 ОД/кг. Застосовують також свіжозаморожену плазму внутрішньовенно струминно 300–400 мг протягом 3–4 днів, 1% нікотинову кислоту внутрішньовенно крапельно 3–5 мг. Для поліпшення реологічних властивостей крові призначають курантил, трентал.

6.Застосування глюкокортикоїдів при геморагічному васкуліті не доцільне у зв’язку з тим, що вони підвищують згортання крові і пригнічують фібриноліз. Але при виражених реакціях, високому рівні «гострофазних» білків, різкому збільшенні ШОЕ може бути показане застосування преднізолону в дозі 30–40 мг протягом 3–5 днів. При суглобовому ураженні показані нестероїдні протизапальні препарати (індометацин, вольтарен). При ураженні нирок гепаринотерапію слід поєднувати з імунодепресантами, в багатьох випадках показаний плазмаферез. Слід уникати додаткової сенсибілізації лікарськими препаратами, вітамінами і харчовими продуктами.

335

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Прогноз за легких форм сприятливий. Погіршує прогноз ураження нирок, що призводить до ниркової недостатності.

Приклади формулювання діагнозу

•Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа), тяжкий перебіг, хронічна рецидивуюча форма, період загострення.

•Гемофілія А, середньої тяжкості. Гострий гемартроз колінного суглоба.

•Геморагічний васкуліт (хвороба Шенляйн–Геноха) з хронічно-рецидиву- ючим перебігом, шкірно-суглобова форма, період загострення, активність ІІ ст.

ГЕМОБЛАСТОЗИ

Під назвою «гемобластози» об’єднані злоякісні пухлини кровотворної та лімфатичної системи. Частота всіх лейкозів становить приблизно 13 випадків на 100000 населення в рік. Розподіл захворюваності різними формами лейкозів у різних вікових групах значно відрізняється. Чоловіки хворіють як гострим, так і хронічним лейкозом дещо частіше, ніж жінки. Гострий лімфобластний лейкоз – хвороба переважно дитячого та юнацького віку. Хронічний лімфоцитарний таволосистоклітинний лейкоз реєструється, як правило, у осіб похилого віку.

Клінічна різноманітність дебюту та перебігу лейкозів, серйозність прогнозу для здоров’я та життя хворих зумовлюють необхідність глибокого вивчення проблеми гемобластозів.

Для цього необхідно знати:

–етіопатогенез гемобластозів;

–класифікацію гемобластозів;

–клініку окремих форм, стадії хвороби;

–методи діагностики (лабораторні, біохімічні, інструментальні);

–диференціальний діагноз;

–основні принципи терапії, групи хіміотерапевтичних препаратів, ускладнення лікування.

Одночасно необхідно вміти:

–цілеспрямовано зібрати скарги, анамнестичні відомості;

–провести клінічне обстеження хворого, виявити і дати оцінку змінам у його стані;

–скласти план додаткового обстеження, дати інтерпретацію результатам. Патогенез. Розвиток будь-якої форми лейкозу, як і інших злоякісних пухлин,

здійснюється за етапами:

1.Пригнічення нормальних паростків гемопоезу.

2.Розвиток бластного кризу, при якому зменшується кількість диференційованих клітин і з’являються бласти.

3.Підвищена мінливість бластів, що веде до появи нових клонів бластів з утраченою ферментною специфічністю та зміненою морфологією, тобто появи недиференційованих клітин.

4.Метастазування – поява проліфератів лейкозних клітин поза органами гемопоезу (в шкірі, нирках, оболонках мозку та ін.) Метастази пухлини в різні ор-

336

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КРОВІ

гани являють собою різні етапи пухлинної прогресії, бо бласти в одних інфільтратах відрізняються від бластів в інших органах за відповіддю на цитостатичну терапію.

5.Втрата бластними клітинами чутливості до цитостатичних препаратів, раніше ефективних.

6.Мієлемія – вихід клітин кісткового мозку в периферичну кров.

7.Всі лейкози проходять етапи пухлинної прогресії, але послідовність їх може бути різною у різних хворих.

Клініка. Ретельно зібрані скарги, анамнестичні відомості дозволяють виявити:

1.Фактори ризику:

•спадковість;

•вплив канцерогенних факторів навколишнього середовища (хімічні бластомогенні речовини, іонізуюча радіація, віруси, різноманітні мутагени);

•порушення імунологічної реактивності.

2.Гострий початок захворювання за типом інфекційного (катару верхніх дихальних шляхів, ангіни, ревматизму та ін.) при гострому мієлобластному лейкозі; часті некрози слизової оболонки порожнини рота і глотки (в зв’язку з вираженоюнейтропенією) з гіпертрофічним гінгівітом, лімфаденопатією, розповсюдженими лейкемідами шкіри при гострому монобластному лейкозі, а також ознаки анемії у вигляді блідості шкіри, швидкої втомлюваності, задишки при легкому фізичному навантаженні.

Алепершіпроявизахворювання можуть бутинастількинеспецифічними, що початкову стадію встановлюють, як правило, тільки ретроспективно.

3.Ознаки розгорнутої стадії захворювання (загальна слабкість, швидка втомлюваність, біль у кістках або животі, блідість шкіри, фурункульоз, явища геморагічного синдрому, діарея).

Об’єктивно виявляються:

•блідість шкіри, слизових оболонок, можливі некротичні зміни, наявність петехіальних висипів, крововиливів, схильність до фурункульозу, наявність лейкемідів шкіри;

•лімфаденопатія (локальна, генералізована);

•болі в кістках та суглобах;

•ознаки стиснення верхньої порожнистої вени, плевриту, кашель, задишка;

•гіперплазія селезінки, печінки, виразково-некротичні процеси в кишках;

•крововиливи в сітківку, в тканини мозку.

Лабораторно-інструментальні методи обстеження:

1.Загальноклінічні ( розгорнутий аналіз крові).

2.Спеціальні (визначення цитохімічних особливостей різних форм лейкозів).

3.Інструментальні (стернальна пункція, трепанобіопсія клубової кістки, біопсія лімфовузлів, рентгенографія ОГК, УЗД органів середостіння, черевної порожнини, комп’ютернатомографія (КТ), ядерно-магнітно-резонанснатомографія (ЯМРТ).

Розрізняють гемобластози лейкемічні – якщо патологічний процес первинно виникає в кістковому мозку, який заселяється пухлинними клітинами, і нелейке-

337

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

мічні – коли пухлинна трансформація гемопоезних клітин відбувається за межами кісткового мозку. Це, насамперед, лімфоми (Ходжкіна та неходжкінські) – пухлини лімфоїдної тканини різного походження, лінійної належності та ступеня зрілості. Мієломна хвороба належить до групи парапротеїнемічних гемобластозів.

Гострі лейкози – злоякісне захворювання кровотворної тканини, що характеризується проліферацією пухлинних бластних клітин у кістковому мозку і порушенням утворення нормальних клітин крові з розвитком анемії і тромбоцитопенії.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРОЇ ЛЕЙКЕМІЇ (FAB – франко-американо-британська, 1976–1982)

1.Гостра лімфобластна лейкемія:

•варіант L1;

•варіант L2;

•варіант L3.

2.Гостра мієлобластна лейкемія:

•гостра мієлоїдна лейкемія з мінімальними ознаками диференціювання (недиференційована);

•гостра мієлоїдна лейкемія визрівання – М1;

•гостра мієлоїдна лейкемія з ознаками визрівання – М2;

•гостра промієлоцитарна лейкемія – М3;

•гостра мієломоноцитарна лейкемія – М4;

•гостра моноцитарна лейкемія – М5;

•еритролейкемія – M6;

•гостра мегакаріобластна лейкемія – М7.

3.Мієлодиспластичний синдром:

•рефрактерна анемія (РА);

•рефрактерна анемія з надлишком кільцевих сидеробластів чи сидеробластна анемія з ринг-формами (СА);

•рефрактерна анемія з надлишком бластів (РАНБ);

•рефрактерна анемія з надлишком бластів і бластною трансформацією (РАНБ-трансформація);

•хронічний мієломоноцитарний лейкоз (ХММЛ).

Стадії гострої лейкемії:

•перша атака захворювання (І стадія);

•ремісія (II стадія);

•рецидив захворювання (III стадія);

•ремісія, що перевищує 5 років – видужання (IV стадія);

•термінальна (V стадія).

Гостра лімфобластналейкемія (ГЛЛ) – цепухлиннийпроцесіз первинною локалізацією у кістковому мозку, що характеризується проліферацією і акумуляцією морфологічно недозрілих (бластних) клітин, які походять з лейкемічно трансформованих гемопоезних клітин-попередників. Гострі лімфобластні лейкемії складають біля 20% гострих лейкемій у дорослих.

338

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КРОВІ

Діагностичні критерії: наявність анемічного та геморагічного синдромів; збільшення периферичних лімфатичних вузлів, печінки та селезінки; наявність виразково-некротичного, інтоксикаційного синдромів, осалгій, стерналгії, артралгій; у загальному аналізі кровіможеспостерігатися анемія нормохромноготипу, лейкоцитоз або лейкопенія, наявність бластів, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ.

Цитоморфологічні критерії: наявність у периферичній крові бластних клітин, кількість бластів у кістковому мозку більше 30% нееритроїдних клітин.

Цитохімічні критерії:

•реакція на пероксидазу в бластах МПО (–);

•реакція на ліпіди в бластах СЧБ (–);

•реакція на глікоген у бластах PAS (+) у формі зерен або гранул;

•реакція на неспецифічну естеразу в бластах НАЕ (–);

•реакція на хлорацетатестеразу ХАЕ (–);

•реакція на кислу фосфатазу в бластах КФ (+) при Т-клітинному варіанті. Імунологічні критерії: експресія на поверхні бластів В- або Т-лінійних мар-

керів.

Лікування

Вибір програми лікування залежить від наявності факторів ризику. Прогностично несприятливими факторами при ГЛЛ вважаються:

•вік хворого більше 35 років;

•імунологічні варіанти: пре-пре-В (рання пре-В) ГЛЛ, дозрілий В, пре-Т, біфенотипічний, аберантний, біклональний;

•хромосомні аномалії;

•вихідний лейкоцитоз більше 30×109/л;

•відсутність ремісії на 28 день лікування.

Група «стандартного» ризику – хворі, які не мають жодного з несприятливих факторів. Група «високого» ризику – хворі, які мають хоча б один із несприятливих факторів.

Принцип лікування ГЛЛ передбачає наступні етапи:

1.Фаза циторедукції (преднізолон 40 мг/м2 на добу per os за 3 прийоми у 1–7 день; вінкристин 2 мг на добу внутрішньовенно струминно у 1-й день; аллопуринол 500 мг/м2 per os у перші 3 дні, по 200 мг/м2 у наступні 4 дні).

2.Індукція ремісії (І фаза, 1–28 день – вінкристин 2 мг на добу внутрішньовенно струминно у 1-й, 8, 15, 22 дні; даунорубіцин 40–45 мг/м2 на добу внутріш-

ньовенно за 30 хвилин у ті ж дні; преднізолон 60 мг/м2 на добу per os за 3 прийоми у 1–28 дні, з 29 дня доза зменшується протягом тижня до повної відміни; α- аспарагіназа 5000 ОД/м2 на добу внутрішньовенно за 60 хвилин інфузією кожний другий день з 15 по 28-й).

3.Індукція ремісії (ІІ фаза, 29–56 дні – циклофосфамід 650 мг/м2 на добу внутрішньовенно за 60 хвилин інфузією у 29, 43, 57 дні; цитозар 75 мг/м2 на добу внутрішньовенно інфузією у 31–34, 38–41, 45–48, 52–55 дні; 6-меркаптопурин 60 мг/м2 на добу per os з 29 по 56 день; метотрексат 15 мг + цитозар 40 мг + дексаметазон 4 мг інтратекально у 29, 36, 43, 50-й день).

339

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

4.Профілактика нейролейкемії (опромінення голови у дозі 24 Гр).

5.Опромінення середостіння (9–12 тиждень – 24 Гр).

6.Консолідація ремісії (етопозид 100 мг/м2 на добу внутрішньовенно за 60 хвилин інфузією у 1–5-й дні; цитозар 75 мг/м2 на добу за 60 хвилин інфузією у 1–5-й дні; метотрексат 15 мг + цитозар 40 мг + дексаметазон 4 мг інтратекально

у1-й день тижня).

7.Підтримуюче лікування (тривале застосування «легкої» хіміотерапії без вираженої мієлосупресії або поєднання її з ротаційними курсами поліхіміотерапії з високими дозами цитостатиків, до 142 тижнів, 6-меркаптопурин 60 мг/м2 на добу per os щодня, метотрексат 20 мг/м2 на добу per os 1 раз на тиждень).

Критерії ремісії:

–відсутність симптомів інтоксикації;

–гемоглобін більше 120 г/л у чоловіків і більше 110 г/л у жінок;

–тромбоцити більше 100×109/л;

–гранулоцити більше 1,8×109/л;

–відсутність бластів у периферичній крові;

–бласти у кістковому мозку менше 5%;

–клітинність кісткового мозку більше 20%.

Гостра мієлоїдна лейкемія (ГМЛ) – це пухлинний процес із первинною локалізацією в кістковому мозку, що характеризується проліферацією і акумуляцією морфологічно недозрілих (бластних) клітин мієлоїдного ряду, які походять із лейкемічно трансформованих гемопоезних клітин-попередниць. Гострі мієлоїдні лейкемії становлять 80% гострих лейкемій у дорослих.

Діагностичні критерії: наявність анемічного та геморагічного синдромів; збільшення периферичних лімфатичних вузлів, печінки та селезінки; наявність виразково-некротичного, інтоксикаційного синдромів, осалгій, стерналгії, артралгій; в загальному аналізі кровіможе спостерігатися анемія нормохромного типу, лейкоцитоз або лейкопенія, наявність бластів, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ.

Цитоморфологічні критерії: наявність у периферичній крові бластних клітин, кількість бластів у кістковому мозку більше 30% нееритроїдних клітин.

Цитохімічні критерії:

•реакція на пероксидазу в бластах МПО (–);

•реакція на ліпіди в бластах СЧБ (–);

•реакція на глікоген у бластах PAS (+) у формі зерен або гранул;

•реакція на неспецифічну естеразу в бластах НАЕ (–);

•реакція на хлорацетатестеразу ХАЕ (–);

•реакція на кислу фосфатазу в бластах КФ (+) при Т-клітинному варіанті. Імунологічні критерії: експресія на поверхні бластів В- або Т-лінійних мар-

керів.

Лікування ГМЛ включає наступні етапи:

1. Індукція ремісії (поєднання введення вінкристину, антибіотиків антрациклінового ряду та цитозару; класичною базисною залишається схема лікування «7+3» (цитозар 100 мг/м2 внутрішньовенно у 1–7 дні; даунорубоміцин 45 мг/кг

340