VorobjovPosibnik

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КРОВІ

АНЕМІЇ

Частіше анемія не є самостійним захворюванням, а являє собою синдромне поняття, тобто є проявом якої-небудь іншої конкретної хвороби. Але з огляду на важливість анемічного синдрому та його значне поширення кожна анемія фактично прирівнюється до самостійної нозологічної форми. Анемія є одним із найбільш розповсюджених захворювань на землі. Так, залізодефіцитними анеміями страждає кожна третя жінка і половина дітей раннього віку. Апластичні анемії швидко призводять до втрати працездатності та смерті, 40% хворих помирають у перші шість місяців з часу уточнення діагнозу.

Тому своєчасна діагностика і лікування анемій становлять важливу проблему медицини.

Анемії відрізняються за етіологією, патогенезом, клінікою, методами лікування, тому знання з діагностики, проведення адекватної терапії і профілактики

єнеобхідними для лікарів усіх спеціальностей. Їм необхідно знати:

–причини, які викликають розвиток анемії;

–етіологію і патогенез різних форм анемій;

–клінічні прояви анемій;

–методи лабораторної та інструментальної діагностики анемій;

–методи лікування анемій.

Атакож уміти:

–цілеспрямовано зібрати скарги і анамнез хворого;

–провести обстеження хворого (огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію);

–скласти план додаткового обстеження;

–оцінити результати обстеження.

Фізіологія кровотворення

Загальним джерелом усіх кров’яних елементів є клітина ретикулярної строми кровоутворюючих органів – гемоцитобласт – первинна кров’яна клітина, що володіє здатністю розвиватися залежно від середовища в різних напрямках. У кістковому мозку з гемоцитобласта утворюються еритробласти, мієлобласти, від яких походять всі гранулоцити, монобласти і мегакаріоб-

321

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

ласти – попередники моноцитів і тромбоцитів. У лімфатичних вузлах і селезінці гемоцитобласт перетворюється в лімфобласт – родоначальника лімфоцитів.

У процесі розмноження найбільш активно діляться не диференційовані, комбінальні клітини, а більшзрілі: поліхроматофільні нормобласти середклітинчервоної крові, з яких утворюються ортохромні еритробласти, потім ретикулоцити і нормоцити.

Анемії – велика група різних захворювань, які характеризуються зниженням кількості еритроцитів і вмісту гемоглобіну (або одного із цих показників) в одиниці об’єму крові.

Етіологія і патогенез

Причини анемій:

1.Пригнічення еритропоезу внаслідок недостатності або порушення обміну його факторів.

Дефіцит білкавдієтіабопідвищенняйоговтратчерезшлунково-кишковийтракт.

Дефіцит вітаміну В12 і фолієвої кислоти або порушення їх метаболізму. Недостатність транскобаламіну.

2.Порушення всмоктування і обміну заліза.

3.Функціональна недостатність кісткового мозку (апластична і гіпопластична анемія).

Парціальна гіпоплазія еритроїдного паростка. Тотальна гіпоплазія кісткового мозку. Неефективний еритропоез (псевдоапластична анемія).

Спадковий дизеритропоез (незавершений еритропоез).

4.Крововтрата.

Гостра, хронічна залізодефіцитна анемія. 5. Гемоліз (гемолітична анемія). Спадкова гемолітична анемія.

Аномалія мембран еритроцитів. Сфероцитоз.

Еліпсоцитоз.

Недостатність внутрішньоклітинних ферментів. Недостатність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Недостатність піруваткінази.

Недостатність інших ферментів. Гемоглобінопатія. Серпоподібноклітинна анемія. Таласемія.

Інші гемоглобінопатії. Набута гемолітична анемія. Аутоімунна анемія.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія. Механічне руйнування еритроцитів.

322

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КРОВІ

Причини анемій можуть бути різними, але за механізмом, який безпосередньо призводить до малокрів’я, анемії поділяють на три великі групи:

І. Анемії, пов’язані з крововтратою.

ІІ. Анемії, пов’язані з порушенням кровотворення.

ІІІ. Анемії, пов’язані з підвищенням кроворуйнування.

ЕТІОПАТОГЕНЕТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ АНЕМІЙ (Л. І. Ідельсон, 1979)

І. Анемії, пов’язані з крововтратою:

1.Гострі постгеморагічні анемії.

2.Хронічні постгеморагічні анемії.

II. Анемії, зумовлені порушенням кровотворення:

1.Анемії, пов’язані з порушенням утворення гемоглобіну:

•зумовлені дефіцитом заліза – залізодефіцитні;

•пов’язані з порушенням синтезу чи утилізації порфіринів – сидероахрестичні.

2.Анемії, пов’язані з порушенням синтезу ДНК та РНК – мегалобластні:

•анемії, зумовлені дефіцитом вітаміну В12;

•анемії, пов’язані з дефіцитом фолієвої кислоти.

3.Анемії, пов’язані з порушенням процесів ділення еритроцитів – дизеритропоезні:

•спадкові дизеритропоезні;

•набуті дизеритропоезні.

4.Анемії, пов’язані з пригніченням проліферації клітин кісткового мозку – гіпопластичні та апластичні:

•спадкові форми;

•набуті форми.

III. Анемії, пов’язані з підвищеним руйнуванням еритроцитів – гемолітичні:

1.Спадкові гемолітичні анемії:

•пов’язані з порушенням структури мембрани еритроцитів;

•зумовлені порушенням активності ферментів еритроцитів;

•пов’язані з порушенням структури чи синтезу гемоглобіну.

2.Набуті гемолітичні анемії:

•пов’язанізвпливомантитіл(ізоімунні, трансімунні, гетероімунні, аутоімунні);

•пов’язані зі зміною структури мембрани еритроцитів, зумовленою соматичною мутацією (хвороба Маркіафаві–Мікелі);

•зумовлені механічним ушкодженням мембрани еритроцитів;

•спричинені хімічним ушкодженням еритроцитів;

•викликані дефіцитом вітамінів (Е, В12, фолієвої кислоти);

•зумовлені руйнуванням еритроцитів (малярія).

Клінічні фази анемії:

1.Початкова.

2.Розгорнута.

323

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

3.Ремісія.

4.Загострення:

–гемолітичний криз;

–апластичний криз.

Клінічні особливості

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) характеризуєтьсянаступнимисиндромами:

1)гіпоксичним;

2)ураженням епітеліальних тканин (гастроентерологічні розлади, трофічні зміни шкіри, волосся, нігтів);

3)гематологічним (анемія гіпохромного типу і ознаки дефіциту заліза).

Має значення стадія перебігу:

1)прихованого дефіциту заліза, що проявляється зниженням рівня сироваткового заліза при відсутності зменшення вмісту гемоглобіну;

2)тканинний сидеропенічний синдром (проявляється гастроентерологічними розладами, трофічними змінами шкіри та її дериватів);

3)залізодефіцитна анемія (зниження рівня гемоглобіну).

ДОДАТКОВІ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ НА ЗДА

В12-, фолієводефіцитна анемія

Характерні такі синдроми:

1)гіпоксичний;

2)гастроентерологічний (гюнтерівський глосит, ахілічний гастрит);

3)неврологічний (фунікулярний мієлоз);

4)гематологічний (анемія гіперхромного типу).

Критеріями діагностики є:

1)зниження еритроцитів (менше 3,0×1012/л); поява макрота мегалоцитів, патологічні включення (тільця Жоллі, кільця Кебота);

2)підвищення кольорового показника (більше 1,1);

3)підвищення вмісту гемоглобіну в еритроцитах;

4)помірна лейкопенія з гіперсегментацією нейтрофілів; тромбоцитопенія; ретикулоцитопенія;

5)поява в мазках пунктату кісткового мозку елементів мегалобластного кровотворення.

324

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КРОВІ

ДОДАТКОВІ ІНФОРМАТИВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ДЛЯ ВИЯВЛЕННЯ ПРИЧИНИ В12-ДЕФІЦИТНОЇ АНЕМІЇ

Гемолітична анемія

Гемолітичні анемії поділяють на спадкові (вроджений дефект мембрани еритроцита або його ферментів, або молекули гемоглобіну) і набуті (імунні, які виникли внаслідок хімічних, мутантних або інших дій на червоні клітини різної генерації).

Для гемолітичних анемій характерним є ряд клінічних і лабораторних ознак. Так, у хворих із вродженими формами гемолітичних анемій анемічний стан визначається впродовж всього життя, виявляється також сімейний характер хвороби, аномалії розвитку. Спленомегалія виявляється у більшості хворих із хронічною гемолітичною анемією, як вродженою, так і набутою. У хворих з інтенсивним розпадом еритроцитів може з’являтися жовтяниця внаслідок збільшення кількості незв’язаного білірубіну.

У лабораторних дослідженнях: зниження еритроцитів і вмісту гемоглобіну, ретикулоцитів, мікросфероцитоз, зниження осмотичної резистентності еритроцитів; збільшення непрямого білірубіну; в калі підвищення вмісту стеркобіліну, в сечі підвищений вміст уробіліну.

Гіпопластична (апластична) анемія

Виділяють три основних синдроми:

1)анемічний (підвищена слабкість, втомленість і т. п.);

2)геморагічний (проявляється різними кровотечами: носовими, матковими, появою синців);

3)септико-некротичний (некрози слизових оболонок, запальні захворювання, висока лихоманка).

У крові – панцитопенія, в мієлограмі – знижена кількість мієлокаріоцитів, мегакаріоцитів, відносний лімфоцитоз, у трепанобіоптаті – бідність кісткового мозку на елементи гемопоезу, наявність переважно жирової тканини.

325

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КРОВІ

Лікування анемій

Режим визначається тяжкістю перебігу хвороби і регламентується від № 1 до № 4. Дієта повинна бути збалансованою, з достатнім вмістом вітамінів, мікроелементів, насамперед заліза.

Лікування залізодефіцитних анемій

1.Препарати заліза перорально в достатніх дозах (феррокаль, ферроплекс до 6 таблеток на добу, гемостимулін до 3 г на добу; для кращого всмоктування заліза – аскорбінова кислота). При непереносності пероральних препаратів заліза призначають парентеральні.

2.Трансфузії еритроцитарної маси призначають за життєвими показаннями,

атакож при рівні гемоглобіну 40–50 г/л.

Лікування В12-, фолієводефіцитної анемії

1.Вітамін В12 200–400 мкг на добу (у тяжких випадках двічі на добу) протягом 6–7 діб до появи ретикулоцитарного кризу, потім вітамін В12 застосовується через день. Курсова доза 1500–3000 мкг. Лікування проводиться впродовж 4–6 тижнів.

2.При тяжкій анемії, анемічній комі поряд із введенням вітаміну В12 показані трансфузії еритроцитарної маси (300–500 мл), як засіб реанімації.

3.При відсутності ефекту від вітамінотерапії використовуються кортикосте-

роїди.

4.Закріплюючий курслікування: ціанокобаламін протягом двох місяців 1 раз на тиждень, а потім 2 рази на місяць по 400–500 мкг.

5.При явищах фунікулярного мієлозу вітамін В12 призначається по 1000 мкг щоденно.

6.При дифілоботріозі проводиться дегельмінтизація.

7.При дефіциті фолієвої кислоти її призначають по 5–15 мг на добу.

Лікування апластичної анемії

1.Трасфузії з замісною метою еритроцитарної маси (200–250 мл щодня або через день), підібраної за реакцією Кумбса.

2.Глюкокортикостероїдні гормони (преднізолон 60–100 мг на добу 2–3 місяці з поступовим зниженням дози).

3.Анаболічні гормони (неробол 20–30 мг на добу 4–6 місяців, ретаболіл 5% 1,0 мл 1 раз на тиждень, 8–10 ін’єкцій для стимуляції еритропоезу).

4.Трансплантація кісткового мозку від донорів.

5.Спленектомія (усі випадки апластичної анемії без ознак сепсису).

6.Антибіотики.

7.Антилімфоцитарнийглобулін(120–160 мг, 10–15 внутрішньовеннихін’єкцій).

Лікування гемолітичних анемій

Спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського–Шоффара)

1.Спленектомія.

Анемія внаслідок дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази

1.Симптоматична терапія.

2.Переливання еритроцитарної маси, ізотонічного розчину хлориду натрію, 5% розчину глюкози.

3.Аєвіт, рибофлавін та ін.

327

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Аутоімунні гемолітичні анемії

1.Кортикостероїдні гормони.

2.Спленектомія.

3.Імунодепресанти (6-меркаптопурин, імуран, метотрексат).

4.Антилімфоцитарний глобулін.

5.Гемодез.

6.Переливання еритроцитарної маси, підібраної за реакцією Кумбса.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафаві–Мікелі)

1.Трансплантація відмитих еритроцитів.

2.Неробол 30–50 мг протягом 2 місяців.

3.Токоферол.

4.Антикоагулянти.

5.Трансплантація кісткового мозку.

Приклади формулювання діагнозу

•Гостра (хронічна) нормохромна, нормо- (гіпер-) регенераторна, постгеморагічнаанемія, легкий(середньоїтяжкості, тяжкий) перебіг, періодзагострення.

•Хронічна постгеморагічна нормо- (гіпо-) хромна, гіпо- (гіпер-, нормо-) регенераторна залізодефіцитна (без дефіциту заліза), анемія, тяжкий (середньої тяжкості, легкий) перебіг.

•Гостра нормохромна, нормо- (гіпер-) регенераторна анемія внаслідок гемолізу в судинному руслі від перелитої резус- (групової) несумісної крові (отруєння гемолітичними отрутами), легкий (середньої тяжкості, тяжкий) перебіг.

•Залізодефіцитна гіпорегенеторнаанемія. Ранній(пізній) хлороз, легкий (середньої тяжкості, тяжкий) перебіг.

•Залізодефіцитна гастроентерогенна (агастрична) гіпорегенераторна анемія, легкий (середньої тяжкості, тяжкий) перебіг, період загострення.

•Залізодефіцитна гіпохромна, мікроцитарна, гіпорегенераторна анемія вагітних, легкий (середньої тяжкості, тяжкий) перебіг.

•В12- (фолієво) дефіцитна (глистна, агастрична, вагітних, рак шлунка) гіперхромна, макроцитарна, гіперрегенераторна анемія, легкий (середньої тяжкості, тяжкий) перебіг.

•Гіпо- (апластична) нормохромна, нормоцитарна, гіпо-, арегенераторна анемія внаслідок дії іонізуючої радіації (бензольної інтоксикації, від лікарських препаратів), тяжкий (середньої тяжкості, легкий) перебіг.

•Метапластична (при лейкозах, мієломній хворобі, метастазах раку в кістковий мозок) гіпо-, арегенераторна, нормохромна анемія, легкий (середньої тяжкості, тяжкий) перебіг, період загострення.

ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ

На земній кулі біля 5 млн. людей страждають первинними геморагічними проявами. Враховуючи, що вторинні геморагії, такі як ДВЗ-синдром (особливо в передагональному стані), не завжди і фіксуються, можна уявити широку розповсюдженість геморагічних діатезів (ГД).

328

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КРОВІ

Багато ГД можна ідентифікувати тільки після двоабо триступеневого лабораторного обстеження. Але в будь-якому випадку добре зібраний загальний і детальнийгематологічнийанамнез, уважнеоб’єктивнеобстеженняпацієнтазначноскорочує період від звернення хворого до лікаря до верифікації остаточного діагнозу. У цихвипадкахдужеважливоюєрольтерапевта(хірурга, акушера-гінеколога, педіатра та ін.), що лікує хворого. Для розуміння цієї проблеми лікареві необхідно знати:

–визначення понять ГД;

–етіологію і патогенез ГД;

–клініку і діагностику гемофілій, аутоімунних тромбоцитопеній, геморагічного васкуліту;

–принципи лікування і профілактики ГД.

Атакож уміти:

–зібрати загальний і спеціальний анамнез у хворого на ГД;

–провести фізичне обстеження хворих із ГД різних типів;

–скласти схему лікування залежно від форми ГД.

Система гемостазу забезпечує, з одного боку, підтримку рідкого стану крові, а з другого – попереджує і зупиняє кровотечу шляхом швидкого тромбування ушкоджених судин.

Система гемостазу складається з функціонування трьох функціональноструктурних компонентів:

1)судинної стінки;

2)формених елементів крові;

3)плазмених ферментів і периферментів систем.

Роль судинної стінки, а саме ендотелію, в забезпеченні гемостазу і підтримці рідкого стану крові зумовлена здатністю ендотелію виділяти інгібітор агрегації тромбоцитів простациклін і основний фізіологічний антикоагулянт – анти- тромбін-ІІІ, виробляти активатори фібринолізу і фактори, необхідні для дезагрегацїї тромбоцитів.

У субендотеліальному шарі міститься колаген, який стимулює адгезію тромбоцитів і внутрішніх механізмів згортання крові. У відповідь на ушкодження судинної стінки відбувається прилипання (адгезія) тромбоцитів до субендотелію. Одночасно з цим тромбоцити злипаються один з одним (агрегація) під впливом різних стимуляторів (ЛФД, колаген, тромбін). Агрегація тромбоцитів веде до вивільнення факторів, які необхідні для формування повноцінної тромбоцитарної плівки, та тих, що беруть участь у процесах згортання крові і фібринолізу.

Існує два шляхи запуску згортання крові: зовнішній і внутрішній. Зовнішній механізм запускається поступово у крові із тканин і лейкоцитів тканинного тромбопласту (фактор ІІІ), який при взаємодії з фактором VII, при участі іонів кальцію, утворює активатор Х фактора, що трансформує протромбін у тромбін.

Внутрішній механізм запускається за рахунок внутрішніх ресурсів плазми і починається з активації ХІІ фактора (контактний фактор) при контакті з різними субстанціями (колаген, клітинні мембрани, протеази і ін.), з подальшою активацією ХІ, ІХ, VІІІ факторів і утворенням також активатора Х фактора. Останній при взаємодії іонів кальцію трансформує протромбін у тромбін. Тромбін, який

329

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

утворюється, переводить фібриноген у фібрин через утворення розчинного і нерозчинного фібрину і стабілізує останній ХІІІ фактором.

Геморагічні діатези (ГД) – групи спадкових і набутих захворювань, основним клінічним проявом яких є підвищена кровоточивість, схильність до повторних кровотеч і крововиливів, самостійних або після незначних ушкоджень.

Етіологія і патогенез

Увиникненні кровоточивості основну роль відіграють такі фактори:

•порушення тромбоцитарного ланцюга гемостазу (зменшення кількості тромбоцитів або виникнення їх функціональної недостатності);

•порушення плазменного ланцюга гемостазу (дефіцит факторів згортання) – так звані коагулопатії;

•ушкодження судинноїстінки імуноалергічного або інфекційно-токсично- го характеру (вазопатії).

ГД можуть бути самостійними (спадковими або набутими) захворюваннями, а також супроводжувати інші захворювання (так звані симптоматичні, або вторинні, ГД).

Залежно від механізму кровоточивості ГД розділяють на три великі групи:

І. ГД, зумовлені змінами тромбоцитів (тромбоцитопенічна пурпура – хвороба Верльгофа, тромбоцитопатії).

ІІ. ГД, зумовлені порушенням коагуляційного гемостазу (гемофілія А, В, С, хвороба Віллебранда, хвороба Стюарта–Працера та ін.).

ІІІ. ГД, зумовлені ушкодженням судин (геморагічний васкуліт – хвороба Шен- ляйн–Геноха, геморагічна телеангіоектазія – хвороба Рандю–Ослера, гемангіома).

ПАТОГЕНЕТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ГЕМОРАГІЧНИХ ДІАТЕЗІВ

Клінічні симптоми ГД

1. Основним клінічним проявом ГД є підвищена кровоточивість, схильність до повторних кровотеч і крововиливів, самовільних або після незначних травм. Провідними скаргами є поява синців, петехій, кровотеч (носових, маткових, легеневих та ін.).

330