Форма нп

УТВЕРЖДАЮ

______________________________

(должность, подпись, фамилия,

М.П. ______________________________

инициалы, дата)

АКТ №

о непроизводственном несчастном случае (происшествии)

(составляется в трех экземплярах и направляется нанимателем: потерпевшему или лицу, представляющему его интересы; государственному инспектору труда)

_________________ _______________________________

(место составления) (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего_______________________________________

________________________________________________________________________

2. Дата и время несчастного случая____________________________________________

(число, месяц, год,

________________________________________________________________________

часы суток)

3. Количество полных часов, отработанных от начала смены до несчастного случая______________________________________________________________________

4. Полное наименование нанимателя, у которого работает(ал) потерпевший ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4.1. Юридический адрес нанимателя ____________________________________________

________________________________________________________________________

4.2. Форма собственности нанимателя ___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.3. Министерство, другой республиканский орган государственного управления, объединение (учреждение), подчиненное Правительству, вышестоящий орган нанимателя ( орган, зарегистрировавший нанимателя) ________________________________________________________________________

_________________________________________________________

5. Наименование и адрес нанимателя, где произошел несчастный случай_____________________________________________________________________

   1. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай_________________________

________________________________________________________________________

5. Сведения о потерпевшем

   1. Пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

   2. Возраст _________________________________________________________________

(количество полных лет)

3. Профессия (должность), разряд (класс) _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Общий стаж работы _______________________________________________________

(количество лет, месяцев, дней)

5. Вводный инструктаж по охране труда ________________________________________

(дата проведения)

6. Медицинские осмотры

   1. Предварительный при поступлении на работу

_________________________________________________________________________

(дата; не требуется)

2. Периодический _______________________________________________________

(дата последнего осмотра; не требуется)

5. Медицинский диагноз потерпевшего ________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения, наркотического, токсического отравления ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(на основании медицинского заключения с указанием степени опьянения)

9. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Вид происшествия ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Причины несчастного случая

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Свидетели несчастного случая ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

место работы, адрес местожительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобного происшествия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полномочный представитель

нанимателя _______________________________________

(должность, подпись, фамилия,

_______________________________________

инициалы)

Лица, принимавшие участие

в расследовании:

Представитель профсоюза

(трудового коллектива) _______________________________________

(должность, подпись, фамилия,

_______________________________________

инициалы)

Специалист по охране труда

нанимателя

(лицо, на которое возложены

обязанности специалиста по

охране труда) _______________________________________

(должность, подпись, фамилия,

_______________________________________

инициалы)

Другие представители

нанимателя _______________________________________

(должность, подпись, фамилия,

_______________________________________

инициалы)

Составлен в соответствии с заключением государственного инспектора**_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, наименование

____________________________________________________________________________

структурного подразделения Комитета по инспекции труда, дата

____________________________________________________________________________

заключения )

Полномочный представитель

нанимателя ________________________________

(должность, подпись, фамилия,

м.п. ________________________________

нанимателя инициалы)

___________________________

*Указываются с учетом абзаца 2п. 2.4 Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний со ссылкой на документы прокуратуры, милиции, ГАИ, других компетентных органов, лечебно‑профилактических учреждений.

___________________________

**Запись учиняется вместо вышеуказанных подписей, если расследование несчастного случая проводилось государственным инспектором труда.