Порядок виконання роботи

1. Вивчити по навчальній літературі правила складання

акту про нещасний випадок за формою Н -1.

2. Ознайомитися з прикладами відповідного акту.

3. За допомогою схеми самостійно скласти акт про

нещасний випадок для довільної ситуації.

Форма Н - 1

Затверджую

(Підпис власника або уповноваженої особи)

(Посада, прізвище ім’я по-батькові)

«» 200_ р.

Акт №

Про нещасний випадок

(прізвище ім’я та по-батькові)

1. Дата і час нещасного випадку

(число, місяць, рік)

______________________________________________________

(година, хвилина)

2. Підприємство (установа, організація), працівником якого є потерпілий

______________________________________________________ ______________________________________________________

(найменування)

2.1 Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий

Автономна Республіка Крим

Область_______________________________________________

район_________________________________________________

населений пункт________________________________________

2.2 Форма власності ____________________________________

2.3 Міністерство, орган до сфери управління якого належить підприємство

_______________________________________________________

2.4 Найменуванння і адреса підприємства де стався нещасний випадок________________________________________________

_______________________________________________________

2.5 Цех, дільниця ________________________________________

місце нещасного випадку_________________________________

3. Відомості про потерпілого _____________________________

_______________________________________________________

3.1 Стать: чоловіча, жіноча _______________________________

3.2 Число, місяць, рік народження__________________________

3.3 Професія (посада) ____________________________________

розряд (клас) ____________________________________________

3.4 Стаж роботи загальний ________________________________

3.5 Стаж роботи за професією (посадою), під час якої

стався нещасний випадок________________________________________

4.Проведення навчання потерпілого та інструктаж з охорони праці:

4.1 Навчання за професією чи видом роботи, під час

Виконання якої стався нещасний випадок

______________________________________________________________

Проведення інструктажів:

4.2 Вступного _________________________________________________

(число, місяць, рік)

4.3 Первинного ________________________________________________

(число, місяць, рік)

4.4 Повторного ________________________________________________

(число, місяць, рік)

4.5 Цільового __________________________________________________

(число, місяць, рік)

4.6 Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок

(для робіт підвищеної небезпеки) ________________________________

5. Проходження медоглядів _____________________________________

5.1 Попередній_________________________________________________

5.2 Періодичний_______________________________________________

Обставини за яких стався нещасний випадок

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.1 Вид подій _________________________________________________

6.2 Шкідливий фактор та його значення

______________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку _____________________________________________________________________________________________________________________________________

8Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку __________________________________

9. Медичний висновок про діагноз ушкодження

здоров’я потерпілого __________________________________________

9.1 Перебування потерпілого у стані алкоголю чи алкогольного

чи наркотичного сп’яніння______________________________________

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства

Про охорону праці_____________________________________________

_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Порушені вимоги законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці

_____________________________________________________________

(статті, параграфи, пункти, тощо)

11. Свідки нещасного

випадку_______________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові)

_______________________________________________________________________

(постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення проблеми

№	Найменування	Термін виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

Голова комісії ____________ ________ ___________________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

Члени комісії ____________ ________ ___________________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

____________ ________ ___________________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

____________ ________ ___________________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

____________ ________ ___________________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

____________ ________ ___________________________

(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)

"__" 200 _ р.