Клиническая трактовка отдельных показателей гемограммы

Общеклиническое исследование крови включает большое количество разнообразных показателей, объединяемых в так называемой гемограмме. К ним относятся: процент гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ, а в отдельных случаях — число тромбоцитов. Каждый элемент, взятый отдельно, сам по себе не обладает специфичностью, а приобретает определенный смысл только в совокупности с другими показателями гемограммы и в конкретной связи с клинической картиной болезни. С этой точки зрения изучение картины крови имеет большое диагностическое значение. Установки по клиническому толкованию картины крови впервые дал V. Schilling (1931). Он считал, что наличие лимфоцито- за в гемограмме является благоприятным признаком заболевания; гиперэозинофилия указывает на доброкачественную аллергическую реакцию; нейтрофилез с ядерным сдвигом влево — признак активного процесса; моноцитоз — показатель защитной реакции мезенхимы. Автор впервые отметил связь между степенью активности патологического процесса и ядерным сдвигом нейтрофилов; плейшма- ниозери этом он правильно увязывал возрастные особенности клеток со структурой ядра (формой его, окраской хроматина). Однако в учении Шиллинга имеются серьезные методические недостатки. Он придавал решающее значение ядерным сдвигам нейтрофилов, игнорируя дегенеративные изменения в цитоплазме клеток. В настоящее время установлено, что полный параллелизм между ядерным сдвигом и состоянием цитоплазмы вовсе не обязателен. Поэтому при оценке лейкограммы необходимо одновременно учитывать и дегенеративные изменения в клетках крови (патологическую зернистость нейтрофилов, вакуолизацию цитоплазмы, дегенеративные изменения в ядрах и т. п.).

Второй недостаток учения Шиллинга — оценка лишь процентных колебаний отдельных видов лейкоцитов без учета их абсолютных чисел. Между тем процентные показатели не отражают истинного состояния гемопоэза. Примером может служить гемограмма при агранулоцитозе, которая характеризуется выраженной лейкопенией, нейтропенией и лимфоцитозом, нередко превышающим 90%. Однако увеличение числа лимфоцитов в этом случае объясняется тем, что костный мозг почти не производит нейтрофилов, вследствие чего в крови резко преобладающей группой клеток оказываются лимфоциты. Следовательно, ограничиваясь учетом лишь относительных процентных колебаний, трудно сказать, абсолютный ли это лимфоцитоз, вызванный избыточной продукцией лимфоцитов, или относительный, при котором повышение их числа обусловлено изменениями в количественной продукции остальных компонентов лейкограммы. Третьим и, по-видимому, самым главным недостатком данного учения является односторонний подход к толкованию отдельных показателей гемограммы без учета картины крови в целом. Для подтверждения приведем несколько примеров. V. Schilling считал, что лимфоцитоз — благоприятный симптом заболевания, указывающий на фазу выздоровления. Подобное утверждение действительно только при условии, если лимфоцитоз не сопровождается ядерным сдвигом нейтрофилов влево и эозинопенией. Если же лимфоцитоз протекает с ядерным сдвигом и эозинопенией, то отношение к нему должны быть более осторожным, так как он может наблюдаться в самом разгаре тяжелой инфекции, в частности при брюшном тифе, вирусных инфекциях или во время приступа малярии. Точно так же гиперэозинофилия — благоприятный признак только при наличии лимфоцитоза и отсутствии ядерного сдвига нейтрофилов влево. В случае же лимфопении и сдвига нейтрофилов влево эозинофилия вовсе не указывает на благоприятное течение заболевания, что наблюдается при активном легочном туберкулезе, узелковом периартериите, скарлатине и т. п. Моноцитоз автор рассматривал как показатель защитной реакции ретикулоэндотелиальной системы, однако появление его при таких заболеваниях, как затяжной септический эндокардит и сыпной тиф, является неблагоприятным признаком. Следовательно, единственно правильный метод оценки картины крови — комплексный, учитывающий клинико-гематологический синдром в целом. Гемопоэз — очень чувствительный барьер, он даже в нормальных условиях находится под непрерывным воздействием многообразных и часто не поддающихся учету нейрогуморальных факторов. В патологических же условиях эти воздействия более разносторонни и осуществляются различными путями: 1) влиянием токсинов инфекции на кроветворные органы; 2) специфическим поражением костного мозга в виде очагов некроза и скопления тифозных бацилл или образования бруцеллезных гранулем; 3) непосредственным повреждением кровяных элементов, примером чего может служить разрушение эритроцитов малярийными плазмодиями или развитие цитопенического синдрома вследствие иммуногематологических сдвигов; 4) проявлением гиперспленизма при некоторых хронических инфекциях (малярии, бруцеллезе, висцеральном лейшманиозе); 5) изменением функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы и т. п гов; 4) проявлением гнперспленизма при некоторых хронических инфекциях (малярии, бруцеллезе, висцеральном лейшманиозе); 5) изменением функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы и т. п Однако при всем многообразии воздействия инфекции на кроветворную систему основным является влияние на нее бак- териотоксинов. Это влияние неспецифическое, степень его определяется, с одной стороны, массивностью токсиковоздействия, а с другой — реактивной способностью кроветворной системы. Иначе говоря, картина крови отражает лишь неспецифическую биологическую реакцию кроветворного аппарата, а поэтому на основании гемограммы диагноз заболевания ставить нельзя, можно только говорить о приближенном отражениигемограммой специфического патологического процесса. Вместе с тем мы считаем необходимым отметить, что реакция крови при многих патологических процессах носит однообразный характер, поэтому все разнообразие гемограмм при различных заболеваниях схематично можно уложить в несколько типов. Н. Н. Бобров (1949) выделял 5 типов. Нейтрофильно-эозинопенический, встречающийся при воспалительных и гнойно-септических процессах (пневмония, рожа, остеомиелит, сепсис и др.). Этот тип характеризуется гиперлейкоцитозом, нейтрофилезом с ядерным сдвигом влево, лимфо- и моноцитопенией, а также уменьшением количества эозинофилов вплоть до исчезновения из периферической крови. Приводим примерную лейкограмму:

Л.	Б.	Э.	Ю.	П.	с.	Лимф.	Мон.
16 000	0	0	6	11	73,5	6	3,5

Нейтрофильно-эозинофильный, наблюдающийся при колла- генозах, в частности узелковом периартериите, некоторых клинических формах скарлатины и легочного туберкулеза и др. Здесь отмечается также гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфо- и моноцитопения, но при наличии гиперэози- нофилии.

Л. Б. Э. Ю. П. С. Лимф. Мон. 12 000 0 14 0 14 62 8 2

Тип нейтропенической фазы угнетения, встречающийся при тифо-паратифозных заболеваниях, вирусных инфекциях (кори, гриппе, вирусном энцефалите и др.), милиарном туберкулезе. Характеризуется лейкопенией, нейтропенией и дегенеративным сдвигом влево, относительным лимфоцитозом, моноцитопенией при уменьшении или полном отсутствии эозинофилов —• анэози- нофилией.

Л. Б. Э. Ю. П. С . Лифм. Мон. 3800 0 0 0 18 24 56 2

«Протозойный», наблюдающийся при малярии, клещевом спирохетозе. Во время приступа болезни отмечается наряду с лейко-нейтропенией абсолютная лимфопения, а вне приступов — относительный лимфоцитоз и моноцитоз.

Л.	Б.	Э.	Ю. Г1.	С.	Лимф.	Мон.
3200	0	1	Во время приступа 0 17	40	40	2
4400	0	2	Вне приступа 0 2	42	42	12

Моноцитарно-лимфоцитарный, встречающийся при инфекционном мононуклеозе, малосимптомном инфекционном лимфоцитозе и некоторых капельных инфекциях (коклюш, краснуха и др.). Для него считается характерным гиперлейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом и моноцитозом. Л.     Б.   Э.   Ю. П.     С. Лимф. Мон. 18 000  0    1    1    6    16 62     14 Для полноты представления о встречающихся в клинике лейкоцитарных реакциях мы считаем необходимым выделить еще шестой тип гемограмм в виде агранулоцитоза — генуинного и симптоматического (медикаментозный, инфекционный, лучевой и пр.), характеризующегося катастрофическим падением количества гранулоцитов и относительным лимфоцитозом при наличии выраженной лейкопении. Л.     Б.   Э.   Ю. П.     С. Лимф. Мон. 1000   0    0    0-6       4    89    1

 

Приведенные типы гемограмм не исчерпывают всего многообразия картины крови, наблюдаемого при атипичных и стертых формах различных заболеваний. И все же данная группировка лейкограмм может быть полезной для общей ориентировки.