Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ortodontia_4k / Амбулаторн карта ортодонт больного / Амбулаторная карта ортодонтического больного.doc
Скачиваний:
17
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
1.74 Mб
Скачать

Код форми за ДКУД ______________________________

Код закладу за ЄДРПОУ ___________________

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

форма № 043-1/0

Затверджена наказом МОЗ України

29.05.2013р. № 435

____

Найменування закладу

Амбулаторна карта ортодонтичного пацієнта №

Дата заповнення карти ___ ____ ______р.

Прізвище ім`я по батькові

вік

стать

L

Адреса

e-mail

телефон

I.Анамнез

Чи звертались до послуг ортодонта раніше?

Так

Ні

Скарги

на естетичний недолік

на біль при відкриванні рота

на утруднення пережовування їжи

на порушення дикції

Спадковість

Перенесені захворювання

Шкідливі звички

Вигодовування

Дихання

Фукціональне навантаження

Порушення мови

Грудне

Ротове

Нормальне

Так

Штучне

Носове

Лінь жування

Ні

Змішане

Змішане

М’яка їжа

Стор.2, ф. № 043-1/0

II.Об’єктивні дані

Обличчя

Симетричне

Асиметричне

Пропорційне

Непропорційне

Нижня третина обличчя

Норма

Видовжена

Зменшена

Середня третина обличчя

Норма

Збільшена

Зменшена

Кут нижньої щелепи

Норма

Збільшений

Зменшений

Носогубні складки

Норма

Виражені

Згладжені

Надборідкова ямка

Норма

Виражена

Згладжена

Профіль

Прямий

Випуклий

Запалий

Стан колового м’яза

Норма

Напружений

Стан скронево-нижньощелепового суглобу

Так

Ні

Так

Ні

Відкривання роту, мм

Біль

відкриванні

Клацання

відкриванні Так

Симетричність

Так

закриванні

закриванні ванні

рухів

Ні

Конституційні особливості