Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
20
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
62.46 Кб
Скачать

Затверджено Наказ Міністерства охорони здоров`я України

__________№______________

Інструкція

щодо заповнення форми облікової документації №043-1/о “Амбулаторна карта ортодонтичного пацієнта”.

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 043-1/о “Амбулаторна карта ортодонтичного пацієнта” (далі – Амбулаторна карта).

1. Усі розділи карти заповнюються лікарем-стоматологом-ортодонтом стоматологічної поліклініки, відділення (кабінету) ,науково-дослідних інститутів,вищих навчальних закладів III-IV рівнів акредитації, які надають стоматологічну допомогу дитячому та дорослому населенню, включно бюджетні та госпрозрахункові відділення або інститути.

2. Карта заповнюється при первинному зверненні пацієнта в поліклініку,з проставленням дати її заповнення.

3. На титульній сторінці карти вписуються паспортні дані: прізвище, ім`я, по батькові, стать, адреса, рік народження пацієнта, контактний телефон, e-mail.

4. У розділі I "Анамнез" записуються всі необхідні пункти: скарги, які найбільш точно відображають стоматологічний статус пацієнта, спадковість, перенесені супутні захворювання, шкідливі звички, які вписуються зі слів пацієнта або осіб, що супроводжують пацієнта:

4.1. У пункті “Спадковість” вписуються відомості щодо патології зубо-щелепної системи у батьків та родичів пацієнта.

4.2. У пункті “Перенесені супутні захворювання” вносяться дані зі слів пацієнта ( на що необхідно посилатися), а також дані, підтверджені фахівцями інших лікувальних закладів. Необхідно обов`язково вказати чи перебуває пацієнт на момент звернення під диспансерним наглядом та з приводу якого захворювання.

4.3. У пункті “Шкідливі звички” описуються наявні у дитини шкідливі звички (смоктання пальця, язика, закушування губи або стороннього предмета).

4.4. У пункті “Вигодовування” слід зазначити характер вигодовування пацієнта: грудне,штучне, змішане, яке позначається – V-подібним чи іншим символом.

4.5. У пункті “Дихання” відмічається (V-подібним чи іншим символом) тип дихання пацієнта: ротове, носове, змішане.

4.6. У пункті “Функціональне навантаження” описуються порушення мови у пацієнта (нормальне, лінь жування, м`яка їжа), якщо такі існують. Обов`язково зазначається порушення вимови яких саме звуків присутнє у пацієнта.

5. У розділах II “Об’єктивні дані”, III “Внутрішньоротове обстеження” та IV ”Оцінка прикусу”, вписуються дані щодо проведеного клінічного обстеження пацієнта, або відмічаються V-подібним чи іншим символом.

6. У розділі II “Об’єктивні дані” у пункті “Обличчя” надається характеристика обличчя пацієнта (симетричність, асиметричність, пропорційність, непропорційність). Проводиться опис нижньої третини обличчя, середньої третини обличчя (в нормі, збільшена, зменшена), кута нижньої щелепи –нормальний, збільшений, зменшений. Дається характеристика носо-губних складок та надборідкової ямки (в нормі, виражені, згладжені). Оцінюється профіль пацієнта, який може бути прямим, випуклим або впалим. Також описується стан навколо ротового м`язу – в нормі, напружений.

6.1. У пункті “Стан скронево – нижньощелепового суглобу” зазначається величина відкривання рота в мм, описується наявність чи відсутність болю, клацання, а також збереження симетричності рухів при відкриванні рота.

6.2. У пункті “Конституційні особливості” записуються зміни та викривлення хребта, або уточнюючий діагноз ортопедів.

7. У розділі III “Внутрішньоротове обстеження” описується проведення даного обстеження, яке починається з огляду пристінку порожнини роту (норма, дрібний, глибокий). Проводиться оцінка стану та місця прикріплення вуздечки верхньої губи (норма, коротка, низьке прикріплення) та вуздечок нижньої губи та язика (в нормі, короткі, високе прикріплення). Оцінюється стан слизової оболонки порожнини рота (норма, гіперемована , кровоточива). Проводиться опис розміру язика (норма, макро-, мікро-) та положення. Зазначаються терміни прорізування зубів у пацієнта (раннє, пізнє, норма).

7.1. У пункті “Гігієна порожнини рота” оцінюється стан слизової оболонки ротової порожнини за даними візуального обстеження (незадовільна, задовільна, добра), описується гігієнічний індекс та індекс Федорова – Володкіної.

7.2. У пункті “Період прикусу” записується який у дитини період прикусу: молочний, змінний (ранній, пізній) чи постійний (ростучий, неростучий, сформований).

7.3. У пункті “Форма піднебіння” описується форма піднебіння, яке може бути нормальним, плоским, готичним. Результат огляду зубів пацієнта записується у таблиці “Зубна формула” згідно класифікації ВООЗ. Згідно наведених під таблицею умовних позначень записується стан кожного зуба: каріозноуражений зуб-С, видалений зуб-V, ретинований зуб-P, атипової форми-¶, декальцинація-D,відсутні-О; пародонтит-Рt; травма зуба - Т.

7.4. У розділі III а.) “Стан зубів” відмічається їх структура, форма, величина та кількість зубів (адентія, ретенція, надкомплектні). У пункті “ Види положення” відмічається розташування зубів у зубній дузі: вестибулярне, оральне, супра- та інфраоклюзія, мезіальне, дистальне положення, транспозиція, тортооклюзія.

7.5. У розділі III б.) “Аномалії форми зубних дуг”, підкресленням чи іншим способом, зазначається якої саме форми зубна дуга у пацієнта (трапецевидна, V – подібна, сідловидна, звужена, асиметрична).

7.6. Для заповнення таблиці “Стан зубних рядів” мають значення такі клінічні ознаки як протрузія, ретрузія фронтальної ділянки, зубо-альвеолярні ознаки – вкорочення чи видовження в окремих ділянках, звуження, розширення, наявність діастем і трем, скупчення зубів. Звуження та розширення, вкорочення чи подовження в окремих ділянка зубних дуг.

8. У розділі IV ”Оцінка прикусу” відмічається тип співвідношення зубних рядів в нормі, при наявності аномалій та патологічного стану прикусу у пацієнта, а також характер співвідношення альвеолярних відростків щелеп при відсутності зубів антагоністів, орієнтуючись на їх співвідношення в стані відносного спокою. Оцінка прикусу проводиться у 3-х площинах: сагітальній, вертикальній та трансверзальній. Проводиться характеристика наявності сагітальної щілини та її величина, співвідношення молярів та ікол, глибини різцевого перекриття та розміщення центральної лінії і горбкове перекриття.

9. Розділ V “Додаткові методи обстеження” заповнюється при необхідності проведення додаткових методів обстеження. У відповідних пунктах вказується дата проведення біометрії, ортопантомографії (ОПГ), телерентгенографії (ТРГ). Проводиться проба Ешлера – Бітнера, при цьому зазначається як змінився (погіршився чи покращився профіль обличчя пацієнта). Описуються проби Ільїної – Маркосян № 2 та № 3,а також проба змикання губ (оцінюється можливість змикання та як це відбувається - з напруженням чи без напруження). На схематично зображених зубах вказуються результати вимірювання за методом Пона.

10. У розділі VI ”Цефалометричний аналіз” відмічаються проведені вимірювання черепа, щелеп та зубів, за даними бокової телерентгенографії. В представленій таблиці виділено три підрозділи, в кожному з яких є пункти, що допомагають поставити правильний діагноз та спланувати тактику лікування. Дані вимірювання заповнюються в графи “до початку лікування”. Після закінчення лікування проводиться повторне телерентгенографічне дослідження, дані якого вносяться в графи “після лікування”.

10.1. У підрозділі VI.а.) ”Аналіз черепа та щелеп” описані параметри,що характеризують:

10.1.1. Параметри, що характеризують співвідношення верхньої та нижньої щелеп в сагітальній площині виділяють кути: ANB (утворений між точками A та B); NA-APog – утворений лініями NA та APog; SNPog (утворений точками S, N та Pog); Кут В (утворений лініями ANS-PNS та Me-Go); і метод Wits (для оцінки міжщелепових співвідношень, де оклюзійна площина є загально вихідна площина для обох зубних дуг, а саме лінія між точками АО та ВО).

10.1.2. Параметри, що характеризують положення верхньої щелепи відносно передньої основи черепа, які визначаються кутом SNA.

10.1.3. Параметри, що характеризують, положення нижньої щелепи відносни передньої основи черепа, що представлена кутами SNB та SN-Go.

10.1.4. Параметр, що характеризує розмір верхньої щелепи та представлений кутом між лінією ANS-PNS та SN.

10.1.5. Параметр, що характеризує розмір нижньої щелепи та представлений лінією Me-Go та SN.

10.1.6. Аналіз будови лицьового відділу голови по Tweed, що характеризуються кутами: FMPA (утворений між мандибулярною площиною,точками Me і Go, та Франкфуртською горизонталлю), який визначає напрям росту нижньої щелепи; FMIA (утворений між віссю нижніх різців та Франкфуртською горизонталлю), який свідчить про лицьову гармонію; IMPA (утворений між мандибулярною площиною, точками Me і Go, та віссю нижніх різців), який визначає значення нижніх різців.

10.1.7. Параметри, що характеризують вертикальні розміри обличчя та представленні такими кутами Ar-Go-Me (кут нижньої щелепи утворений точками Ar, Go та Me), N-Go-Ar (Go1 – верхній кут Gonion), N-Go-Me (Go2 – нижній кут Gonion).

10.2. У підрозділі VI.б) ”Дентальний аналіз” описані параметри, які характеризуються кутами U1-NA, L1-NB та ii, а також лініями U1-NA і L1-NB.

10.3. У підрозділі VI.б) ”Аналіз м`яких тканин” описані параметри:

10.3.1. Параметри співвідношення передньої висоти обличчя N`-Sn`: Sn`-Me`, а саме середньої її частини до нижньої.

10.3.2. Відстань верхньої та нижньої губи до лінії естетики по Рікетсу.

10.3.3. Величина носо-губного кута.

10.3.4. Параметри кута FH-Ls`-Po`( кут Z).

10.3.5. Кут випуклості обличчя (кут Т) утворений лініями N`Sn та SnPog`.

11. У розділі VII “Діагноз” формулюється остаточний ортодонтичний діагноз після клінічного огляду та аналізу проведених додаткових обстежень. Описується скелетний тип, денто-альвеолярний тип та супутні прояви.

12. У розділі VIII “План лікування” описується план лікування, де зазначається вибір методу лікування; відображається потреба у видаленні зубів; хірургічна підготовка, де зазначається потреба в пластиці уздечки губи або язика, поглиблення пристінку, та інші; вид апарату: функціональний знімний, функціональний незнімний, брекет система. При виборі знімної апаратури елементи апарату зображаються на схемі. При модифікації росту при лікуванні зазначаються додаткові заходи, які при цьому використовуються: лицева дуга, лицева маска, міжщелепова тяга. При використанні контролю опори відмічається метод вибору. Зазначається чи призначено пацієнту міогімнастику та описується на які групи м`язів.

13. У розділі “Ретенція” описується термін ретенційного періоду та вид апарату.

14. У пункті “Щоденник” проводяться відмітки про проведені консультації, описуються проведені заходи, послідовність та хід лікування.

15. Після лікування ставиться підпис лікаря, який провів лікування та завідуючого відділенням, після закінчення окремих етапів лікування ставиться підпис лікаря, який безпосередньо лікує пацієнта.

Термін зберігання Амбулаторної карти - 5 років.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.