- •I.Анамнез
- •Стор.2, ф. № 043-1/0
- •II.Об’єктивні дані
- •III.Внутрішньоротове обстеження
- •III.Б.) Аномалійні форми зубних дуг
- •Стор.3,ф. № 043-1/0
- •III.A.) Стан зубів
- •III.В.) Стан зубних рядів
- •Стор.4,ф. № 043-1/0
- •IV.Оцінка прикусу
- •V. Додаткові методи обстеження
- •Стор.5,ф. № 043-1/0
- •VI. Цефалометричний аналіз
- •VI.А.) Аналіз черепа та щелеп VI.Б.) Дентальний аналіз
- •VI.В.) Аналіз м’яких тканин
- •Стор.7, ф. № 043-1/0
- •IX. Ретенція
- •Стор.10-26, ф. № 043-1/0
|
|
|
|
Код форми за ДКУД ______________________________ Код закладу за ЄДРПОУ ___________________ |
| ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
Міністерство охорони здоров’я України |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ форма № 043-1/0 Затверджена наказом МОЗ України 29.05.2013р. № 435 ____ |
| ||||||
|
|
Найменування закладу |
| ||||||||
|
Амбулаторна карта ортодонтичного пацієнта № Дата заповнення карти ___ ____ ______р. | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
Прізвище ім`я по батькові |
|
вік |
|
стать |
|
| ||||
|
| ||||||||||
|
L | ||||||||||
|
|
|
|
|
телефон |
|
I.Анамнез
|
|
Чи звертались до послуг ортодонта раніше? |
Так |
|
|
Ні |
|
|
Скарги |
| |||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||
|
на естетичний недолік |
на біль при відкриванні рота |
| ||||||||||||||
|
на утруднення пережовування їжи |
на порушення дикції |
| ||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||
|
Спадковість |
| |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Перенесені захворювання |
| |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Шкідливі звички |
| |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Вигодовування |
|
Дихання |
|
Фукціональне навантаження |
|
Порушення мови | ||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Грудне |
|
|
Ротове |
|
|
Нормальне |
|
|
Так |
| ||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Штучне |
|
|
Носове |
|
|
Лінь жування |
|
|
Ні |
| ||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Змішане |
|
|
Змішане |
|
|
М’яка їжа |
|
|
|
| ||||||
Стор.2, ф. № 043-1/0
II.Об’єктивні дані
|
Обличчя |
|
Симетричне |
|
|
Асиметричне |
|
|
Пропорційне |
|
|
Непропорційне |
| |||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Нижня третина обличчя |
Норма |
Видовжена |
Зменшена | ||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Середня третина обличчя |
Норма |
Збільшена |
Зменшена | ||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Кут нижньої щелепи |
Норма |
Збільшений |
Зменшений | ||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Носогубні складки |
Норма |
Виражені |
Згладжені | ||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Надборідкова ямка |
Норма |
Виражена |
Згладжена | ||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Профіль |
Прямий |
Випуклий |
Запалий | ||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Стан колового м’яза |
Норма |
Напружений | |||||||||||||||||||
|
Стан скронево-нижньощелепового суглобу | ||||||||||||||||
|
Так |
Ні |
Так |
Ні | |||||||||||||
|
|
Відкривання роту, мм |
Біль |
відкриванні |
Клацання |
відкриванні Так |
Симетричність |
Так |
| ||||||||
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
|
|
закриванні |
закриванні ванні |
рухів |
Ні |
| ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
|
Конституційні особливості |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||