25_РУ

Методические указания для работы студентов на практическом занятии

Тематический модуль 2

Практическое занятие №9

Тема: Антисептика. Уход за больными с гнойной патологией.

Теоретические вопросы для внеурочного самостоятельного изучения и обсуждения на практическом занятии:

1. История развития антисептики как метода.

2. Методы современной антисептики и кто считается их основателями.

3. Принципы механической антисептики.

4. Средства физической антисептики и механизм их действия.

5. Классификация химических антисептиков.

6. Биологические антисептики, в чем заключается механизм их действия.

7. Классификация антибиотиков и основные принципы их применения.

8. Организация ухода за больными с хирургической инфекцией. Утилизация перевязочного материал после использования.

9. Организация осмотра и режима пребывания в отделении больного с анаэробной инфекцией.

Литература:

Основная:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. - 3-ое изд., перерб. и доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - С. 26-31, 53-67.

Дополнительная:

1. Конспекты лекций.

2. Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. Асептика и антисептика. - 2-ое изд., перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1989. - С. 3-17, 52-65, 202-203.

3. Антисептика в профилактике и лечении инфекций / Под ред. Г.К. Палия - Киев.: Здоров’я, 1997. - С. 3-90.

Антисептика является важным и достаточно распространенных методом профилактики и лечения местных инфекционных заболеваний и сепсиса. В 80-90 годы прошлого века интерес к антисептике и масштабы ее использования значительно увеличились. Следует подчеркнуть, что во второй половине ХХ века изменились условия и образ жизни людей, получила последующее развитие медицинская помощь населению, увеличились темпы эволюции условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, которые вызывают заболевание у человека. Важнейшим проявлением происходящих процессов следует считать уменьшение распространения общих и увеличение абсолютного количества местных инфекционных болезней. На местные инфекционные болезни сейчас приходится основная масса заболеваний, занятых кроватей в стационарах, поликлинических посещений, расходов на медицинское обслуживание.

Для профилактики и лечения местных инфекционных болезней и сопутствующей им септикопиемии с древних времен использовали антисептические средства. Современному хирургу трудно представить доантисептичний период, когда от инфекции умирало много больных. Еще Н.И.Пирогов отмечал, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколько от госпитальной заразы. В прошлом на основе эмпирического опыта, а в дальнейшем и на основе научных исследований хирургами применялись многообразные средства для профилактики и лечения хирургической инфекции. Масштабы их применения со времен И.Ф.Земельвейса, Джозефа Листера, Н.И.Пирогова, Д.К.Заболотного начали нарастать. В первой половине ХХ века антисептики стали одними из самых распространенных средств для профилактики и лечения инфекционных заболеваний.

Антисептика имеет чрезвычайно большое значение для хирургии. Разработка антисептики как метода открыло новую эру в хирургии, дала возможность для развития новых хирургических направлений - кардиохирургии, микрохирургии, трансплантации органов, и тому подобное.

Антисептика

Физическая

Химическая

Биологическая

• Удаление сгустков крови

• Удаление инородных тел

• Удаление омертвев-ших тканей

• Гипертонические растворы

• Гидрофильные основы

• Дренирование

• Гипертермия

• Гипотермия

• УВЧ, СВЧ

• Ультрафиолето-вое излучение

• Лазерное излучение

• Ультразвук

Комбинированная

Механическая

• Антибиотики

• Протеолитичес-кие ферменты

• Бактериофаг

• Імуннологические средства (анаток-сины, гипер-имунная плазма, сыворотки, гама-глобулины)

• Неспецифические стимуляторы иммунитета

• Неорганичес-кие вещества

• Биоорганичес-кие вещества и их синтети-ческие анало-ги

• Органические соединения синтетической природы

Классификация антисептиков (А.П.Красильников, 1995)

По происхождению: неорганические вещества, биоорганические вещества и их синтетические аналоги, органические соединения синтетической природы.

По химической структуре: галогены и их органические и неорганические производные, неорганические и органические кислоты и их производные, перекись водорода и перманганат калия, альдегиды, спирты, тяжелые металлы и их органические и их неорганические соли, красители, фенол и его производные, 8-оксихинолоны, 4-хинолоны, нитрофураны, сульфаниламиды, имидазолы, четвертичные амониевые аналоги, вышие жирные кислоты, антисептики растительного и животного происхождения, антибиотики синтетического происхождения, иммобилизованые антисептики.

По направлению действия: антибактериальные, антигрибковые, антивирусные, антипаразитарные.

По механизму действия: деструктивные, окислители, мембраноатакующие, антиферментные, антиметаболические.

По спектру антимикробного действия: универсальные, широкого спектра действия, умеренного спектра действия, узкого спектра действия.

По конечному ефекту: микробоцидные, микробостатические, микробостатично-цидные, снижающие численность микробных популяций.

По составу: монопрепараты, комплексные, многокомпонентные.

По цели: профилактические, терапевтические, профилактично-терапевтические, бинарные, многоцелевые.

По месту апликации: раневые, кожные, пероральные, офтальмологические, ЛОР, урологические, генитальные, стоматологические, ингаляционные, те, которые поступають в зону действия по кровеносной или лимфатической системе.

Классификация антибиотиков по механизму действия и химической природе

• Ингибиторы синтеза бактериальной стенки: беталактамные антибиотики - пенициллины (безнзилпенициллина натриевая, калиевая и новокаиновая соли, бицилин-1 -3, -5, феноксиметилпенициллин, ампициллин, карбенициллин, карбециллин) и цефалоспорины (цефалоспорин, цефазолин цефалексин); ванкомицин.

• Ингибиторы синтеза белка на уровне рибосом: аминогликозиды (стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин, пентамицин, сизомицин, амикацин); тетрациклины (тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин, морфоциклин, метациклин, доксициклин); нитробензолы (левомицетин); стероиды (фузидин-натрий); макролиды (эритромицин, Олеандомицин); пиранозид (линкомицин).

• Ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот: рифамицини (рифамицин SV, рифампицин).

• Антибиотики, которые нарушают молекулярную организацию и функции клеточных мембран: полиеновые (нистатин, леворин), циклические декапептиды (грамицидин, полимиксина М сульфат).

Принципы антибиотикотерапии:

Учет показаний и химиотерапевтического действия препарата

Учет возможных противопоказаний

Раннее назначение

Создание постоянной бактериостатической или бактерицидной концентрации

Принцип шлейфа

Организация работы в гнойной перевязочной.

Перевязочная, как правило, размещается в одной комнате, относительно небольших размеров. Площадь перевязочной на 1 стол должна составлять 22 м². В этом помещении, кроме перевязок, выполняются предстерилизационная очистка и дезинфекция инструментов, здесь же моют руки до и после перевязок врачи, медсестры и студенты. В перевязочной устанавливаются кипятильники для обеззараживания инструментов, шкафы для сохранения разных материалов, инструментальные шкафы, разная нужная для работы мебель и оснастка.

Обычно перевязочные располагаются на одном коридоре с палатами, но удобнее оборудовать их в конце коридора, отгороженного стеклянной перегородкой. При этом создается тамбур, в котором можно ставить каталки, шкафы для некоторых предметов оснастки, в стенной нише или в отдельном шкафу хранить средства для уборки перевязочной.

Потолок и стены перевязочной красят масляной краской, но лучше, если стены облицованы керамической плиткой. Пол также должен быть покрыт керамической плиткой. Вентиляция – приливно-вытяжня с двукратным обменом за 1 час. Все осветлители должны подлежать влажной уборке. В перевязочной обычно имеется две раковины, которая размещают подальше от стерильного стола и маркируют надписями на стене - “Для мойки рук”, “Для инструментов”.

Гнойная перевязочная используются для перевязок гнойных ран, а также пункций абсцессов и полостей, которые содержат гной. Здесь же выполняют большинство гнойных оперативных вмешательств, таких как раскрытие гнойников, введение дренажа в плевральную полость при эмпиеме и т.д. В гнойной перевязочной перевязывают больных с кишечными и каловыми свищами.

Поддержка чистоты и порядка в перевязочной - это обязательное условие, которое обеспечивает асептику во время перевязок. Работа в перевязочной, как и в операционном блоке, начинается с предварительной уборки. Эта мероприятие иногда занимает немало времени, потому что перевязочная используется дежурным персоналом для оказания экстренной помощи больным, которые находятся или поступили в отделение. В вечернее и ночное время может возникнуть необходимость в изменении промокшей повязки, введения трубки, которая выпала из раны и т.д. В перевязочной для этой цели должна быть выделенная “дежурная” стерилизационная коробка с перевязочным материалом. По окончании перевязки дежурный персонал должен сделать уборку, сложив использованные инструменты в бачок с раствором дезинфектанта, а снятые бинты и повязка, загрязненные шарики и тому подобное собрать в специальное ведро с крышкой, которое приспособлено для сбора загрязненного материала.

Текущая уборка выполняется во время перевязок. Возле каждого перевязочного стола обязательно стоит таз или ведро для сбора снятых повязок и использованного в процессе перевязки материала. В промежутках между перевязками санитарка перекладывает содержимое тазов в специальное ведро с крышкой, чтобы потом вынести его и сжечь загрязненный материал. В перевязочной должны быть большие щипцы, которыми собирают загрязненные повязки.

После окончания перевязок выполняется большая уборка, аналогичная такой уборке в операционной, а в конце дня персонал перевязочной проводит заключительную уборку.

Один раз в неделю в перевязочной выполняется генеральная уборка аналогичная той, что выполняется в операционном блоке.

Важное значение в обеспечении чистоты и порядка в перевязочной имеют одежда и поведение людей, здоровых и больных, которые входят и работают в перевязочной. В перевязочную входят в обычной больничной одежде, то есть в халате и шапочке, в которых ходят и работают сотрудники хирургического отделения. Халаты и шапочки должны быть чистыми, застегнутыми на все пуговицы, рукава - спущенные к кистям или закаченные, но так, чтобы из-под них не “выглядывали” рукава нижней рубашки или кофточки. Персоналу перевязочной лучше пользоваться халатами, которые завязываются сзади. Шапочки должны полностью закрывать волосы. Все, кто входит в перевязочную, должны надевать стерильную маску.

Медсестры и санитарки, которые работают в перевязочной, меняют халаты каждый день, а на халат надевают передники с нагрудниками. Передники ежедневно дезинфицируются, а при загрязнении во время работы протираются чистой тряпкой, смоченной дезинфицирующим раствором. Передники должны одевать также врачи и студенты, которые участвуют в выполнении перевязки.

Подобно операционным сестрам сестры и санитарки, которые работают в перевязочной, должны тщательным образом придерживаться правил личной гигиены. Аподактильная работа, то есть не касаясь пальцами, является обязательной. Все грязные работы нужно выполнять в рабочих перчатках или длинными щипцами (например, уборка с пола загрязненной салфетки), следить за кожей рук, чтобы на ней не было трещин, царапин.

Для обеззараживания воздуха в перевязочной применяют ультрафиолетовые лампы. Ультрафиолетовое облучение перевязочной проводят в соответствии с графиком.

В современной перевязочной должно быть выделено место для предстерилизационной очистки инструментов, а в гнойных перевязочных - для предварительной дезинфекции. Обычно возле раковины с надписью “Для инструментов” устанавливают бачок с дезинфицирующим раствором, в который окунают все инструменты, использованные во время гнойных перевязок. Дезинфекции подлежат и инструменты, которые были использованы при перевязках ран, которые гранулируют, и ран с серозными выделениями, потому что нет уверенности в том, что эти выделения не содержат патогенные микроорганизмы. В качестве дезинфектантов могут быть применены раствор первомура, который остался после обработки рук, или 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства или 2,5% раствор хлоргекседина биглюконат, 0,2% раствор дезактина и тому подобное. Эти растворы не имеют запаха, и пребывание в них инструментов на протяжении 30-60 минут не приводит к коррозии. Для предстерилизационной очистки необходимо иметь другой бачок, который как и бачок для дезинфекции должен быть маркированным. Предстерилизационная обработка инструментария в перевязочной выполняется аналогично обработке инструментария в стерилизационной комнате операционного блока.

Порядок выполнения перевязок по степени асептичности заключается в следующем. Первыми должны выполняться пункции суставов, мягких тканей и костей, потом плевральные пункции, ввиду того, что не всегда можно предусмотреть характер содержимого, которое находится в плевральной полости. Дальше идут перевязки свежих послеоперационных ран; потом снятие швов и, на конец, перевязки чистых ран, которые гранулируют, гастростом и тому подобное.

Все перевязки гнойных ран, ровно как и пункции гнойников, промывание полости эмпиемы и тому подобное, а также перевязки больных со свищами кишечника выполняются в гнойной перевязочной В гнойных перевязочных важно не допустить распространения микроорганизмов за пределы раны больного. В связи с этим в первую очередь перевязывают больных с гнойными ранами, которые заживают, потом со значительными гнойными выделениями, а в последнюю очередь - септических больных с кишечными свищами и тому подобное. В особенных мероприятиях нуждаются больные с анаэробной инфекцией.

Выбор антисептических средств в зависимости от разновидности гнойно-септической хирургической патологии.

Хирурги в своей работе пытаются получить максимальный антисептический эффект и, как правило, применяют несколько видов антисептиков (смешанная антисептика). Это зависит от разновидности патологии и тяжести ее течения.

Примеры выбора антисептических средств при разных патологических состояниях

Патологический процесс	Средства антисептики, которые могут быть использованы
	механические	физические	химические	биологические
Чистая рана		Дренаж УВЧ		Профилактическая антибиотикотерапия
Контаминиро-ванная рана (случайная)	Удаление иннородный тел Удаление сгустков крови Удаление мертвых тканей и тех, кото-рые потенциально могут омертветь	Дренаж. Ультразвук Ультрафиолетовое излучение Сорбенты Осмотические средства	Средства для местного использования	Местная и общая антибиотикотерапия Средства пассивной и активной иммунизации против столбняка и бешенства при укушенной ране
Гнойная рана	Удаление мертвых тканей	Дренаж. Ультразвук. Ультрафиолетовое излучение Сорбенты. Осмотические средства Лазерное излучение	Средства для местного использования Химиотерапевти-ческие средства	Местная и общая антибиотикотерапия Протеолитические ферменты. Средства пассивной и активной иммунизации против столбняка и бешенства при укушенной ране
Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки в гноно-некротической стадии	Рассечение гнойника Удаление мертвых тканей	Дренаж. Ультразвук. Ультрафиолетовое излучение Сорбенты. Осмотические средства Лазерное излучение	Средства для местного использования Химиотерапевти-ческие средства	Местная и общая антибиотикотерапия Протеолитические ферменты. Средства пассивной и активной иммунизации

Состав и приготовление для использования некоторых антисептических средств

Расчет составных частей для приготовления рабочего раствора первомура (С-4)

Исходный раствор			Рабочий раствор
Пергидроль, мл	Муравьиная кислота, мл		Вода, л
	100%	85%	1,2%	2,4%	4,8%
17,1	6,9	8,1	До 2	До 1	0,5

Для приготовления исходного раствора в стеклянную колбу наливают соответствующее количество перекиси водорода, а затем добавляют муравьиную кислоту. Колбу взбалтывают и ставят в нижний отсек холодильника на 1 - 1,5 часа, взбалтывая колбу каждые 20-30 минут. Исходный раствор может сохраняться при комнатной температуре 1 сутки. Рабочий раствор также будет пригодным в течение 1 суток. Таким образом, первомур можно готовить каждые 2 суток.

Тройной раствор (раствор Крупенина)

Состав:

Карболовая кислота - 0,3%

Формальдегид - 1,5%

Карбонат натрия - 2%

Спиртовой раствор Люголя

Состав:

Спирт 96% - 100 мл

Калию йодида - 1 г

Чистый йод - 1 г

Водный раствор Люголя

Состав:

Дистиллирована вода- 100 мл

Калия йодида - 2 г

Чистый йод - 1 г

Организация ухода за больным с анаэробной инфекцией

Больной анаэробной инфекцией создает для окружающих его других больных и медперсонала большую опасность. Анаэробная инфекция характеризуется высоким уровнем контагиозности и, если не применить профилактические мероприятия, может поразить других больных. Основным путем распространения анаэробной инфекции является контактный путь, поэтому прежде всего необходимо изолировать больного в отдельной палате и организовать дезинфекцию и стерилизацию средств осмотра, посуды, инструментов и других предметов, которые контактируют с больным.

1. В приемном отделении больной проходит санитарную обработку.

2. Для мытья больного применяют мыло в мелкой расфасовке.

3. Перед госпитализацией кровать, тумбочку, пол, подкладное судно обрабатывают 6% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором синтетического моющего средства (СМС).

4. Уборка палаты выполняется 2 раза в день с использованием 6% раствора перекиси водорода с 0,5% раствором СМЗ.

5. Средства для уборки маркируют и стерилизуют в автоклаве по 1-му режиму.

6. Посуду больного освобождают от остатков еды, замачивают в 2% растворе соды и кипятят на протяжении 1,5 часа.

7. Медицинский персонал перед входом в палату переодевается в специальные халаты и бахилы, во время осмотра больного и выполнения перевязок пользуются передниками из клеенки, которые обрабатываются 6% раствором перекиси водорода.

8. Перевязочный материал собирают в специально выделенный бикс, автоклавируют и уничтожают.

9. Нательное и постельное белье собирают в хлопковые или полиэтиленовые мешки, замачивают в 2% растворе соды или моющего средства, после чего кипятят на протяжении 1,5 часа.

10. Матрас, подушку, одеяло и пижаму подвергают камерной дезинфекции в режиме для микроорганизмов, которые образуют споры.

11. Использованный инструментарий окунают в 6% раствор перекиси водорода с 0,5% СМЗ на 1 час, потом проводят предстерилизационную подготовку и стерилизацию.

Утилизация перевязочного материала, загрязненного гнойными выделениями.

Перевязочный материал, что был в контакте с больным, у которого имеет место гнойно-некротический процесс, подвергается дезинфекции (применяют замачивание в разных химических антисептических средствах), режим последней зависит от использованного для этого средства. После дезинфекции отработанный перевязочный материал относят в мусорные контейнеры.

Тесты для проверки исходного уровня знаний Тема №4

Какой из перечисленных методов относится к физической антисептике?

1. Первичная хирургическая обработка раны

2. Обработка раны ультразвуком

3. Дренирование раны тампоном

4. Промывание раны раствором перекиси водорода

5. Повязка на рану с мазью, которая содержит протеолитические ферменты

К путям попадания инфекции в рану относятся:

1. трасмиссионный

2. экстенсивный

3 интраоперационный

4. имплантационный

5. контактный

Источники инфекции бывают:

1. екстраперитонеальные

2. экстракорпоральные

3. экзогенные

4. екстравазатные

5. эндогенные

Источником эндогенного инфицирования раны может быть:

1. кариес

2. эндоскопическое исследование пищеварительного тракта

3. послеоперационный рубец

4. нестерильный перевязочный материал

5. хирург-бактерионоситель

Источником экзогенного инфицирования раны может быть:

1. хирург-бактерионоситель

2. послеоперационный рубец

3. хронический тонзиллит у больного

4. кариозные зубы у больного

5. хирургический инструментарий в перевязочной

Что лежит в основе механической антисептики?

1. наложение стерильных повязок

2. удаление омертвелых тканей в ране с помощью скальпеля

3. обработка раны низкоэнергетическим лазером

4. удаление из раны инородных тел

5. орошение раны раствором декаметоксина

Физическая антисептика - это применение:

1. марлевых дренажей

2. местной антибиотикотерапии

3. УФО-терапии

4. мази “Ируксол”

5. диатермии

Какие средства относятся к биологической антисептике?

1. бисептол

2. хлоргексидина биглюконат

3. цефазолин

4. димексид

5. химопсин

Какие средства относятся к биологической антисептике:

1. тампонада раны сальником

2. тампонада раны гемостатической губкой

3. введение в рану террилитина

4. внутривенное введение полиглюкина

5. внутривенное введение гипериммунной плазмы

К средствам активной иммунизации относится:

1. анатоксин

2. гамма-глобулин

3. сыворотка

4. полиглюкин

5. вакцина

К средствам пассивной иммунизации относится:

1. анатоксин

2. иммунная сыворотка

3. гамма-глобулин

4. желатиноль

5. эритроцытарная масса

К группе окислителей относятся:

1. перекись водорода

2. брильянтовий зеленый

3. перманганат калия

4. димексид

5. хлоргексидина биглюконат

Какой препарат владеет бактерицидным и поверхностно-активным действием?

1. декаметоксин

2. риванол

3. хлорамин

4. етоний

5. метронидазол

Какой препарат наиболее эффективный в отношении к неклостридиальной анаэробной хирургической инфекции?

1. раствор декаметоксина

2. раствор хлоргексидина биглюконата

3. нитазол

4. метронидазол

5. цефазолин

Что относится к сульфаниламидным препаратам ?

1. етазол натрия

2. димексид

3. бисептол

4. метронидазол