5.5.Неотложные состояния

При ахалазии пищевода возможно развитие неотложных состояний - спонтанный разрыв пищевода, кровотечение.

5.6.Манипуляции

1. рН-метрия пищевода для определения несостоятельности;

2. рН-кардия после кардиоделятации или операции;

3. Эзофагомаметрия в области кардии;

4. Кардиодилятация.

6. Возможные осложнения ахалазии кардии: а) со стороны пищевода: эзофагит, спонтанный разрыв пищевода, рак, кровотечение; б) легочные осложнения: аспирационная пневмония, хронический бронхит, ателектазы, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, абсцессы легких.

7. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации. Больные с ахалазией кардии I-Ш-стадии (при отсутствии показаний к оперативному лечению) должны находиться под диспансерным наблюдением у хирурга. Один-два раза в год должны проходить рентгенологическое исследование для контроля за динамикой развития заболевания, раннего выявления развития такого осложнения, как рак пищевода и проведения курсов оперативного лечения.

Дивертикулы пищевода

1. В клинике используется классификация дивертикулов пищевода предложенная А.А.Шалимовым (1985):

1. По локализации:

I) дивертикулы шейного отдела;

2) дивертикулы грудного отдела: дивертикулы верхней трети, дивертикулы бифуркационные, наддиафрагмальные;

3) дивертикулы абдоминального отдела пищевода;

4) множественные дивертикулы.

2. По механизму образования:

I) пульсионные;

2. тракционные;

3. комбинированные (пульсионно-тракционные);

4. функциональные (релаксационные).

3.По клиническим проявлениям в зависимости от стадии:

1. компенсированные;

2. декомпенсированные: а) с преобладанием клиники со стороны пищевода; б) с преобладанием клиники со стороны желудка; в) смешанная форма клинических проявлений.

4.По осложнениям:

1. воспалительные процессы: дивертикулиты острые, хронические, хронические рецидивирующие; перидивертикулиты; трахеит, бронхит, эзофагит, медиастенит;

2. перфорация дивертикула с развитием флегмоны шеи, медиастинита, эзафаготрахеального или эзофагобронхиального свища, эмпиемы плевры, абсцесса легкого; перфорация дивертикула в плевральную полость, полость перикарда и брюшную полость;

3. кровотечения из дивертикулаы иди эрозированных сосудов средостения;

4. стеноз пищевода;

5)опухоли дивертикула: доброкачественные; злокачественные.

2. Особенности обследования больных с подозрением на наличие дивертикула пищевода.

2.1. При опросе больного.

1) Надо обратить внимание, что характер жалоб зависит от локализации дивертикула.

а) Дивертикулы шейного отдела (глоточные и глоточно-пищеводные) получили распространение под названием "ценкеровских" по имени автора (Zenker, 1877), описавшего их. Из симптомов, отмечающихся в ранних стадиях появления дивертикула, следует назвать: симптомы раздражения глотки - чувство жжения, першения, сухости, кашель, ощущение инородного теле в глотке, нарушение глотания, обильное слюнотечение, неприятный запах изо рта, чувство тошноты. По мере увеличения размеров мешка нарушается глотание - ощущение остановки пищи в верхней части пищевода, что заставляет больных есть медленно, а при глотании нагибать голову вперед или откидывать назад. Иногда во время еды развивается "феномен блокады" (симптом Бенсауда и Грегара): больной делает глотательное движение, лицо краснеет, он начинает задыхаться. После рвоты наступает облегчение. Отмечаются регургитация и срыгивание, возникающие при определенном положении больного. Регургитация содержимого дивертикула в дыхательные пути является причиной аспирационных пневмоний. Иногда отмечается охриплость голоса.

б) Дивертикулы средней трети пищевода часто клинически никак не проявляются. Изредка могут отмечаться периодические затруднения глотания, загрудинные боли, кровотечения.

в) Дивертикулы нижней трети пищевода также могут длительное время существовать бессимптомно и распознаваться во время рентгенологического обследования, проводимого для диагностики какой-либо другой патологии. Часто больные называют те или иные симптомы, но объяснить их наличием дивертикула невозможно. Среди характерных симптомов следует отметить: чувство остановки комка пищи за грудиной. Это ощущение исчезает после приема жидкости и давления на живот. Иногда отмечаются болезненные ощущения в нижнем отделе грудной клетки, срыгивания, аэрофагия, кашель, потеря аппетита, может быть пищеводная рвота. Дивертикулы больших размеров приводят к возникновению одышки и сердцебиения после приема пищи.

2) Анамнез заболевания может носить длительный характер с постепенным нарастанием симптоматики.

2.2. Клиническое физикальное обследование.

1) Общее состояние больных с дивертикулами пищевода при неосложненном течении не страдает, лишь при осложнениях (нагноение и образование абсцесса, перфорация гнойника в бронх и образование бронхопищеводной фистулы, развитие раковой опухоли) значительно ухудшается.

2) Местный статус (Locus morbi). Наиболее информативным местный статус является при дивертикулах шейного отдела пищевода: можно обнаружить выпячивание на шее при откидывании головы назад. Иногда оно напоминает зоб. Выпячивание обычно мягкой консистенции при надавливании уменьшается. При перкуссии над местом выпячивания можно обнаружить шум плеска после приема больным воды (симптом Купера). Иногда можно выявить симптом Клода-Бернара-Горнера энофтальм, миоз, птоз верхнего века.

При локализации дивертикула в средней и нижней трети пищевода локальные изменения не определяются.

3) Основным клиническим синдромом в начальном периоде заболевания является синдром раздраженного пищевода, при развитии заболевания более частым симптомом является дисфагия.

4) Предварительный диагноз при формирующемся дивертикуле шеи, а также при дивертикулах среднего и нижнего отделов пищевода поставить на основании только физикального осмотра весьма затруднительно, поскольку подобный симптомокомплекс и анамнез заболевания может быть характерен для многих заболеваний пищевода таких как: рак пищевода, кардиоспазм, стриктура пищевода и т.д.