IV. Источники|исток| учебной информации

1. Базовая литература

1) Березницкий Я.С., Захараш М.П., Мишалов В.Г., Шидловский В.О.. Хирургия. Том І. Учебник. 2006.

2) Березницкий Я.С., Захараш М.П., Мишалов В.Г. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. - 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах. Под ред. профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4) «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник. / За редакторшу проф|.. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенкка и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клиническая хирургия. Том І. / Под ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия|: национальное| руководство|. Том 1. / Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И. – «Гэотар-медиа», 2008. – 864 с.

2) Торакальная хирургия|. Том І. / Под ред. Л.Н. Бисенкова. – Спб.: Издательство «Гиппократ», 2004. – 450 с.

3) Госпитальная хирургия|. / Под ред. Л.Н. Бисенкова, В.М.Трофимова. – Спб.: Издательство «Лань», 2005. – 896 с.

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к|до| практическому|практичному| занятию

1. Ишемическая болезнь сердца|

ИБС является заболеванием сердца, вызванным уменьшением|сбавкой| или прекращением доставки крови, к|до| миокарду в связи с патологическим стенозирующим| процессом в коронарных сосудах.

аорта

Ствол левой коронарной артерии

Диагональная артерия

Передняя межжелудочковая артерия

Маргинальная артерия

Огибающая артерия

Правая коронарная артерия

Рис. 1. Анатомия коронарных артерий.

Однако не всякую патологию коронарных сосудов сердца, которое дает типичную клиническую картину коронарной недостаточности (стенокар­дия|, инфаркт миокарда), считают ИБС. ИБС – это нарушение доставки крови к|до| миокарду в связи с атеросклерозом коронарных сосудов сердца.

ИБС имеет следующие формы|форму|:

1. Стенокардия;

2. Инфаркт миокарда;

3. Острая коронарная недостаточность, одним из типичных|типовых| признаков которой|какой| является внезапная смерть на фоне коронарного атеросклероза;

4. Безболевая форма, которая|какая| проявляется недостаточностью крово­ообращения| или нарушением ритма сердца.

Этиология

Ряд факторов способствует|содействует| возникновению ИБС (факторы риска). Среди них на первом месте следует поставить гипертоническую болезнь, которую|какую| обнаруживают|выявляют| у 70% больных ИБС. Гипер­тоническая болезнь способствует более быстрому|скорому| развитию атероскле­роза| и спазму коронарных артерий сердца. Факто­ром риска |до| возникновения ИБС является также сахарный диабет, который|какой| способствует|содействует| развитию атеросклероза в результате|вследствие| нарушения обмена белков и липидов. Курение также играет роль в развитии ИБС. При курении развивается спазм венечных сосудов, также|подобным образом| повышается свертываемость|свертываемость| крови, которая способствует|содействует| возникновению тромбоза измененных коронарных сосудов. Определенное значение имеют генетические факторы. Установлено, что если родители|отец| страдают ИБС, то у их детей она встречается в 4 разы чаще, чем у лиц|личности|, родители|отец| которых|каких| здоровы. Гиперхолестеринемия в значительной мере|в значительной степени| повышает вероятность возникновения ИБС, поскольку является одним из важных факторов, содействующих|способствующих| развитию атеросклероза вообще и коронарных сосудов в частности|в том числе|. При ожирении ИБС встречается в несколько раз чаще, чем у лиц|личности| с нормальной массой тела. У больных с ожирением повышен уровень холестерина в крови, кроме того эти больные ведут малоподвижный образ жизни, который также содействует развитию атеросклероза и ИБС.

ИБС является одним из самых распространенных заболеваний в индустриально развитых странах|страна-участнице|. За последних 30 лет частота возникновения ИБС увеличилась в 2 разы, что связывает с психическим перенап­ряжением|. У мужчин|мужа| ИБС развивается приблизительно|примерно| на 10 лет раньше|ранее|, чем у женщин|жены|.

Патологоанатомические изменения|смена| зависят от степени поражения коронарных сосудов атеросклерозом. При стено­кардии|, когда нет инфаркта миокарда, наблюдаются только мелкие очаги|очаг| кардиосклероза. Необходимо поражение по крайней мере 50% просвета одного из коронарных сосудов, чтобы развилась стенокардия. Особенно|в особенности| тяжело протекает стенокардия, если поражаются|поражают| одновременно два или три коронарных сосуда. При инфаркте миокарда уже в первые 5-6 часов| после болевого приступа|приступа| происходит не­кроз| мускульных|мышечных| волокон. Через|из-за| 8-10 дней после инфаркта миокарда появляется большое|великое| количество новообразованных капилляров. С этого времени в участках некроза бурно развивается соединительная|сочетательная| ткань. С этого момента в участках некроза начинается рубцевание. Через|из-за| 3-4 мес. зона инфаркта сморщивается и полностью замещается фиброз­ными| волокнами. При поражении эндокарда часто развивается пристеночный| тромбоз.

Ишемия миокарда возникает в результате|вследствие| нарушения баланса между снабжением|поставкой| сердечной мышцы кислородом и ее потребностью в нем. У отдельного больного могут иметь место отклонение одного или обоих этих параметров (табл.1). Хотя у подавляющего большинства больных выявляется|проявляется| постоянная закупорка артерий в результате|вследствие| их атеросклеротического повреждения, современные данные свидетельствуют о намного больше, чем считали раньше|ранее|, частоту спазма коронарных артерий. Существует три основных детерминанта миокардиального| снабжения|поставки| кислородом и три - потребности миокарда в кислороде (табл.2).

Причины ишемии миокарда: снижено снабжение|поставка| миокарда кислородом, обструкция коронарных артерий, постоянная закупорка, артериосклероз, другие причины, спазм артерий, системная гипотензия, тяжелая|трудная| анемия, повышена потребность миокарда в кислороде, гипертрофия миокарда, тахикардия, основные детерминанты кислородного снабжения|поставки| миокарда и его потребности в кислороде, снабжение, д|поставка|авление диастолы в аорте, сопротивление коронарных сосудов, |посудин|длительность диастолы, потребность, частота сердечных сокращений, напряжение стенок полостей сердца, преднагрузка - конечное|концевое| давление диастолы в левом желудочке, постнагрузка - среднее давление в аорте, сократимость.

Ишемия обусловливает основные изменения|смену| двух важных функций миокардиальных| клеток|клетки| - их электрическую активность и сократимость|. В ишемизорованной| клетке резко изменяется трансмембранный| потенциал действия. Так, потенциал действия в ишемизированной| миокардиальной| клетке желудочка характеризуется повышением потенциала покоя, замедлением скорости нарастания и укорочением|укорачивает| фазы плато. Между нормальной и ишемизорованной| тканью миокарда возникает электрическая разница|разность| потенциалов, которая генерирует разные|различные| аритмии, наблюдаемые при стенокардии или остром инфаркте миокарда (ОИМ). Наиболее важным последствием нарушения сократимости миокарда является ослабление функции левого желудочка. Сначала теряется его способность к нормальному расслаблению в диастоле, которая приводит к снижению растяжимости желудочка и клинически проявляется|проявляется| S4-тоном|. При более глубокой ишемии теряется способность к сокращению систолы, и пораженный участок становится|стает| гипокинетичным| или акинетичным|. В случае развития инфаркта поражененный участок быстро теряет жесткость (в пределах нескольких минут или часа), становясь|стает| дискинетичным| с парадоксальной подвижностью во время систолы. Все это приводит к|до| уменьшению|сбавке| фракции выброса|изгонения|. Минутный объем в таких условиях сердечно-сосудистая система часто компенсирует повышением давления наполнения для поддержки адекватного ударного объема по механизму Франка - Стерлингу.

Естественное течение ИБС определяется главным образом двумя патофизиологическими факторами:

1) степенью обструкции артерий (закупорка одного, два или три сосудов);

2) состоянием|станом| функции левого желудочка. Связь симптомов|симптома| и клинических данных с естественным|природным| ходом ИБС может оцениваться|оценивать| лишь|только| с учетом этих двух факторов, хотя некоторые|некие| исследователи считают, что сложная желудочковая эктопия (постепенный "сдвиг книзу" желудочковых эктопических сокращений или "всплески" желудочковой тахикардии) является самостоятельным и независимым фактором ранней смертности. В разных|различных| исследованиях отмечается также, что в значительном числе случаев ИБС протекает без клинических симптомов|симптома|; такая "немая" ИБС встречается у|проявляется| 2,5-10% лиц|личности| среднего возраста|века|, которые принадлежат к разным|различным| группам популяций. Смертность среди них, по-видимому|пожалуй|, ниже, чем среди больных с симптоматическими|симптоматичными| формами|формой| ИБС.

Клиническая классификация ИБС (1979, ВОЗ).

1. Первичная остановка кровообращения

2. Стенокардия

2.1. Стенокардия напряжения|напруження|

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия

2.1.2. Стабильная

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия

2.2. Стенокардия покоя (синоним - спонтанная стенокардия)

2.2.1. Особенная форма стенокардии

3. Инфаркт миокарда

3.1. Острый инфаркт миокарда

3.1.1. Определенный

3.1.2. Возможный

3.2. Перенесенный инфаркт миокарда

4. Сердечная недостаточность

5. Аритмии.

Клиническая классификация ИБС (ВКНЦ АМН, 1983)

1. Внезапная коронарная смерть

2. Стенокардия.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения|напруження|

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса)

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения|напруження|

2.2. Спонтанная стенокардия

3. Инфаркт миокарда

3.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда

3.2. мелкоочаговый инфаркт миокарда

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушение сердечного ритма

6. Сердечная недостаточность.

Классификация постинфарктных| аневризм:

1. Истинные|подлинные| аневризмы: а) диффузная; бы|б|) мешковидная (с узким основанием|основанием|); в) расслаивающая;

2. Ложные аневризмы — стенки миокарда, которые формируются|формующий| при разрыве, и ограниченные перикардиальными срастаниями|сращением|;

3. Функциональные аневризмы — зоны жизнеспособного (т.н. гибернирующего|) миокарда, который потерял сократительную способность и взрывается при систоле желудочков.

Многие авторы подразделяют аневризмы на три основных типа (модификация классификации W. Stoney| 1994):

I – аневризмы с|с| нормокинезом| части левого желудочка, который сокращается, ФВ – 50%.

II – аневризмы с гипокинезией сегментов части левого желудочка (по Coltharp| 1994: нормокинезия| передней стенки и гипокинезия задней стенки левого желудочка), который сокращается, ФВ больше|более| 30%.

III – аневризмы с выраженной гипокинезией стенок левого желудочка (по Coltharp| 1994: нормокинезия| передней стенки и акинезия| задней стенки), ФВ менее|меньше| 30%.

Нарушение сердечного ритма и сердечная недостаточность, если они не являются следствием острой ишемии миокарда и постинфарктного| кардиосклероза, должны быть отнесены к|до| осложнениям|усложнению| атеросклеротического кардиосклероза и, в сущности,|по существу| никогда не бывают самостоятельными формами|формой| ИБС.

Классы стенокардии (классификация Канадского общества|товарищества| изучения сердца и сосудов)

Функциональный класс стенокардии	Характеристика стенокардии как реакции на физическую нагрузку
І	Повседневная физическая нагрузка (ходьба, подъем вверх по лестнице) не вызывает стенокардию. Стенокардия возникает только при коротких или длительных напряженных физических нагрузках во время работы или спортивных упражнений
ІІ	Небольшое ограничение повседневных физических нагрузок Стенокардию вызывают: - ходьба по горизонтальной поверхности, а также подъем по лестнице|всходу| а) после приема еды, в холодную погоду на открытом воздухе, под действием ветра; б) в состоянии|стане| негативного эмоционального стресса; в) в течение|на протяжении| 4 часов после пробуждения пациента; г) ходьба на дистанцию больше, чем 2 квартала, по горизонтальной поверхности; д) подъем вверх на два этажа по обычной лестнице в комфортных условиях окружающей среды
ІІІ	Значительное снижение переносимости|переносимый| обычной физической нагрузки, связанное|повязал| со стенокардией. Стенокардию вызывают: а) ходьба на дистанцию меньше, чем два квартала; б) ходьба по горизонтальной поверхности любой|какой-нибудь| длительности и интенсивности; в) подъем по обычной лестнице в среднем темпе в комфортных условиях окружающей среды
IV	Невозможность повседневных физических нагрузок любой интенсивности и длительности без стенокардии, стенокардия может возникать в условиях покоя

Клинические проявления|вияви|

Стабильная стенокардия характеризуется эпизодическими приступами|приступом| загрудинной боли, которая продолжается в течение|на протяжении| нескольких минут (обычно 5-15 мин|), которая|какая| провоцируется физической нагрузкой или стрессом и снимается|поднимается| в состоянии покоя или с помощью|посредством| приема нитроглицерина (под язык). Боль почти всегда локализуется за грудиной и часто иррадиируюет в шею, нижнюю челюсть и плечи (или ниже - по левой или обеим рукам). Боль может сопровождаться вторичными симптомами|симптомом| - головокружением|умопомрачением|, ускоренным сердцебиением, потливостью, одышкой, тошнотой или рвотой|рвотой|. При аускультации сердца может определяться транзиторный S-тон| или систолический шумна верхушке. На ЭКГ во время острого приступа|приступа| видны изменения|смены| (регистрируются приблизительно|примерно| в течение|на протяжении| половины времени), обычное снижение сегмента SТ| или (реже) его повышение. Уровень креатинкинази| в сыворотке не растет|вырастает|.

Нестабильная (нарастающая или прединфарктная|предынфарктная|) стенокардия является клиническим состоянием|станом| между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда (ОИМ). К|до| категориям, объединенным клиническим понятием нестабильной стенокардии, относятся:

1) стенокардия напряжения, которая развилась недавно, обычно в пределах 4-8 недель;

2) стенокардия с прогрессирующим течением, увеличением степени тяжести, которая характеризуется длительностью приступов|приступа| или повышением потребности в нитроглицерине;

3) стенокардия покоя.

Нестабильную стенокардию в настоящее время рассматривают как следствие увеличения тяжести и повышения степени атеросклероза коронарных артерий, спазма этих артерий или кровоизлияния, в нетромбированные| бляшки с последующей тромботической| окклюзией, которая развивается в течение|на протяжении| нескольких часов или дней.

Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) наблюдается преимущественно в состоянии покоя и без провокаций. Приступы|приступ| имеют тенденцию к|до| повторению в одно и то же время дня. Боль сопровождается повышением сегмента ST|, который отображает присутствие трансмуральной ишемии миокарда. При повышении сегмента ST| могут иметь место и безболевые| эпизоды. Приступы|приступ| могут быть связаны|повязал| с|с| тахиаритмией|, блокадой ножки пучка Гиса или с атриовентрикулярной блокадой. В настоящее время этот вариант стенокардии считают следствием спазма эпикардиальных коронарных артерий. При коронарной ангиографии| у таких больных приблизительно|примерно| в трети случаев наблюдается отсутствие или слабая выраженность атеросклероза, а в остальных случаях, кроме спазма, выявляется|проявляется| ИБС. У больных последней группы, кроме вариантной стенокардии, может иметь место стенокардия напряжения. Спазм характерен не только для вариантной стенокардии; он наблюдается и у больных с типичной|типовой| стенокардией или ОИМ.