Министерство охраны здоровья Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней № 3

И. о. зав. каф.: проф. к.м.н. Победенная Г. П.

Преподаватель : к.м.н. Сиротин В.И.

История болезни

Больной:

Возраст: 80 лет, 17.09.1928 г.

Основной диагноз: язвенная болезнь желудка в стадии обострения впервые выявленная

Осложнения: хроническая постгеморрагическая анемия

Сопутствующий: ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз; аденома простаты; хронический бронхит в стадии ремиссии.

Куратор: студентка 3 группы IV курса

Ломакина О.И.

Луганск - 2008

Паспортные данные

Ф.И.О.: Семенов Иван Панасович

Возраст: 80 лет, 17.09.1928 г.р.

Пол: муж.

Место работы и должность: пенсионер

Профессия: врач-ветеринар

Домашний адрес: г. Луганск, Артемовский район, ул. Коммунальная д. 91^а

Диагноз направления: Анемия не установленного генеза

Диагноз при госпитализации: язвенная болезнь желудка в стадии обострения, впервые выявленная

Диагноз клинический: язвенная болезнь желудка в стадии обострения, впервые выявленная

Дата поступления: 18.09.2008 г.

Дата курации: 01.10.2008 г.

Жалобы больного

Больной предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие через 45мин — 1 час после приема пищи, «голодные» боли чаще в ночное время, которые стихают после приема небольшого количества пищи, иррадиируют в спину, иногда в правое подреберье. Жалобы на изжогу, отрыжку, метеоризм, снижение аппетита.

Жалобы на головокружение, шаткую походку общую слабость, чувство тревоги, одышку при ходьбе.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 18.09.2008 г., когда обратился в поликлинику по месту жительства, был проведен общий анализ крови Hb – 47 г/л, эритроциты – 2,21*10¹²/л, поставлен диагноз анемия не установленного генеза. Для выяснения причины возникшей анемии и на основании опроса больного (жалобы на боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка) был направлен в терапевтическое отделение городской больницы № 9 для дальнейшего обследования и лечения.

История жизни больного

Семенов Иван Панасович родился в 1928 году в Ростовской обл. хутор Коньки, в семье рабочего был 5 ребенком в семье, рано осиротел. Рос и развивался соответственно возрастной группе. Ходил в школу, затем окончил Успенский зоомедтехникум. После войны переехал в Сталинград, где окончил Сталинградский сельскохозяйственный университет по специальности врач-ветеринар. После окончания работал по специальности в Новопсковском районе.

Переехал в Луганск. Женился, имеет 3 детей. В 1998 году овдовел.

На данный момент проживает один во флигеле. Жилищно-бытовые условия хорошие. Имеется газ, вода, отопление, канализация – центрального типа. Питание регулярное.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

Туберкулез, онкологические, венерические заболевания, малярию, гепатит В и СПИД отрицает. Операции – удаление небных миндалин в детстве, операция удаление паховой грыжи слева. Травм, ЧМТ не было.

Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Ответная реакция при расспрос адекватная. Осанка сутулая. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, уши без изменений. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 165 см, вес 73 кг. Индекс массы тела 26,8

Поверхность кожи. Цвет бледно-розовый . На кожных покровах рук наблюдаются потемнения.. Эластичность кожи нормальная, влажность умеренная. Ногти овальной формы без изменений. Оволосенение по мужскому типу, умеренное.

Подкожная жировая клетчатка. Подкожно-жировой пласт развит умеренно, равномерно. Подкожные вены малозаметны. Жировых опухолей и образований при осмотре не выявлено. При пальпации кожа и подкожно-жировая клетчатка безболезненны.

Лимфатические узлы. при пальпации лимфатических узлов пальпируются подчелюстные узлы: одиночный, безболезненный 0,5-0,7см, с кожей и окружающим тканями не спаян. Остальные группы периферических узлов не увеличены.

Костно-мышечная система. Мускулатура развита умеренно. Тонус снижен. Сила мышц умеренная. При пальпации безболезненные. Уплотнений в мышцах при пальпации не обнаружено. Соотношение костей скелета пропорциональное. Деформации костей отсутствуют. При пальпации безболезненны.

Суставы правильной формы, не деформированы. При пальпации безболезненны, кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные. Пассивные и активные движения в полном объеме.