Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Менделевич Клиническая психология.doc
Скачиваний:
67
Добавлен:
26.02.2016
Размер:
3.91 Mб
Скачать

Психотерапия

Психотерапия — это один из видов оказания психологической помощи и психологического воздействия на пациента с целью купирования психопатологической (в первую очередь, невротической и психосоматической) симптоматики. Как было показано выше, психотерапия относится к сфере медицинской деятельности, поскольку: а) сочетает в себе психологические и общемедицинские знания в отношении показаний и противопоказаний; б) накладывает на психотерапевта ответственность (в том числе, уголовную) за ненадлежащее или несоответствующее (неквалифицированное) использование методов и способов психотерапии.

Традиционно выделяют три подхода при проведении психотерапии: психодинамический, поведенческий (бихевиоральный) и феноменологический: Их различия представлены в таблице 23 (N.Karasu).

Целью психотерапии в узком понимании термина становится исцеление пациента от психопатологической симптоматики в рамках невротических, характерологических (личностных) или психосоматических расстройств. Выбор конкретной психотерапевтической методики зависит от ряда объективных и субъективных факторов. Среди объективных выделяется:

•   характер психопатологического симптома (синдрома)

•    этиопатогенез психических расстройств

•    индивидуально-психологические особенности пациента

Среди субъективные параметров важное значение придается: а) индивидуально-психологическим особенностям психотерапевта; б) широте его психотерапевтических знаний и навыков; в) ситуационным моментам (наличие времени и соответствующего места для проведения психотерапевтического сеанса).

Ориентация на выделенные клинические параметры обосновывается эффективностью тех или иных методик, практикуемых теми или иными психотерапевтами при определенных психических состояниях и процессах пациента.

-493-

Таблица 23

Различия психотерапевтических подходов

Основные тематические параметры

Динамический

подход

Поведенческий подход

Феноменологический подход

Природа человека

Движется сексуальными и агрессивными инстинктами

Продукт социального научения и обусловливания; ведет себя на основании прошлого опыта

Имеет свободную волю и способность к самоопределению и самоактуализации

Основная проблема

Сексуальное подавление

Тревога

Психическое отчуждение

Концепция патологии

Конфликты в сфере инстинктов: бессознательные ранние либидозные влечения

Приобретенные стереотипы поведения

Экзистенциальное отчуждение: утрата возможностей, расщепление "Я", рассогласование между мыслями, чувствами и поведением (потеря аутентичности)

Концепция здоровья

Разрешение интрапсихиче-ских конфликтов: победа "Эго" над "Ид", т.е. сила "Эго"

Устранение симптомов: отсутствие специфического симптома или снижение тревоги

Актуализация личностного потенциала: рость "Я", аутентичность и спонтанность

Вид изменения

Глубинный инсайт: понимание раннего прошлого

Прямое научение: поведение в текущем настоящем, т.е. действие или действие в воображении

Непосредственное переживание: ощущение или чувство в данный момент

Временной подход и "фокус"

Исторический: субъективное прошлое

Неисторический: объективное настоящее

Отсутствие историзма: феноменологический момент ("здесь-и-сейчас")

-494-

Продолжение таблицы 23

Основные тематические параметры

Динамический подход

Поведенческий подход

Феноменологический подход

Задачи терапевта

Понять бессознательное психическое содержание и его историческое, скрытое значение

Программировать, подкреплять, подавлять или формировать специфические поведенческие реакции для устранения тревоги

Взаимодействовать в атмосфере взаимного принятия, способствующей самовыражению (от физического до душевного)

Основные техники

Интерпретация. Материал: свободные ассоциации, сновидения, обыденное поведение, перенос и сопротивление

Обусловливание систематическая десенсибилизация, позитивное и негативное под-    -крепление, моделирование

"Энкаунтер" ("встреча"): равное участие в диалоге, эксперименты или игры, драматизация или разыгрывание чувств

Роль терапевта

Нейтральная. Помогает пациенту исследовать значение свободных ассоциаций и другого материала из бессознательного

Учитель (тренер). Помогает пациенту заменять дезадап-тивное поведение на адаптивное. Активный, ориентированный на действие

Фасилитатор (ускоритель) роста личности

Характер связи между терапевтом и пациентом

Трансферентная и первостепенная для лечения: нереальные взаимоотношения

Реальная, но второстепенная для лечения: взаимоотношения отсутствуют

Реальная и первостепенная для лечения, реальные взаимоотношения

Лечебная модель

Медицинская: врач-пациент. Авторитарная. Терапевтический союз

Образовательная преподаватель-ученик. Авторитарная. Учебный союз

Экзистенциальная: общение двух равных людей. Эгалитарная (равноправная). Человеческий союз

-495-

Наиболее известными и распространенными психотерапевтическими методами являются: супротивные (гипноз и иные формы внушения), психоаналитические (психодинамические), поведенческие, феноменологически-гуманистическне (к примеру, гештальт-терапия), используемые в индивидуальной, коллективной и групповой формах.

Под суггестивными методами понимаются разнообразные психологические воздействия с помощью прямого или косвенного внушения, т.е. вербального или невербального влияния на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Нередко внушение сопровождается изменением сознания пациента, создания специфического настроя к восприятию информации со стороны психотерапевта. Оказание суггестивного воздействия подразумевает наличие у человека особых качеств психической деятельности: внушаемости и гипнабельности. Внушаемость — это способность некритично (без участия воли) воспринимать получаемую информацию и легко поддаваться убеждению в сочетании с признаки повышенной доверчивости, наивности и иных черт инфантилизма. Гипнабельность — это психофизиологическая способность (восприимчивость) легко и беспрепятственно входить в гипнотическое состояние, поддаваться гипнозу, т.е. изменять уровень сознания с формированием переходных между сном и бодрствованием состояний.

Выделяет три стадии гипноза: летаргическую, каталептическую и сомнамбулическую. При первой у человека возникает сонливость, при второй — признаки каталепсии — восковая гибкость, ступор (обездвиженность), мугизм, при третьей — полная отрешенность от реальности, снохождения и внушенные образы. Применение гипнотерапии является обоснованным при истерических невротических, диссоциативных (конверсионных) расстройогвах и истерических личностных расстройствах.

Внушение, используемое в виде гетеросуггестии (внушения, производимого другим лицом) и аутосуггестии (самовнушения), направлено на снятие эмоциональных невротических симптомов, нормализацию психического состояния человека в кризисные периоды, после воздействия психических травм и как способ психопрофилактики. Эффективно применение суггестивных методов психотерапии для снятия психологических дезадаптивных типов реагирования индивида на соматическое заболевание. Используют косвенные и прямые способы внушения. При косвенном прибегают к по-мощи добавочного раздражителя.

Психоаналитическая психотерапия исходит из бессознательного механизма формирования психопатологической симптоматики (не-

-496-

вротической, психосоматической) и вследствие этого направлена на перевод бессознательных влечений в сознание человека, их переработку и отреагирование. В классическом психоанализе выделяются такие психотерапевтические методики, как: метод свободных ассоциаций, реакции переноса и сопротивления. При применении метода свободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, не поддавая их анализу и критике, а психотерапевт-психоаналитик оценивает их, рассортировывая в зависимости от значимости, стараясь выявить вытесненные из сознания патогенные детские переживания. Затем от пациента требуется отреагирование (катарсис) значимых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психическую деятельность. Сходным образом происходит процесс терапии при анализе сновидений, ошибочных действий (описок и оговорок) человека, за которыми, как считается в психоанализе, стоит символическое обозначение симптомов и проблем в связи с вытеснением их из сознания.

Основным показанием для применения психоаналитической психотерапии является анализируемость пациента (феномен, сходный с гипнабельностью и внушаемостью в суггестивной психотерапии), зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь, от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. К противопоказаниям относят истерические личностные расстройства.

Поведенческая психотерапия описана в разделе психокоррекци-онных мероприятий, поскольку она не является в полной мере терапевтически направленной. Суть ее не купирование, т.е. лечение психопатологической симптоматики, внедрение в процесс этиопа-тогенеза заболевания, но научение и тренинг.

Когнитивную психотерапию справедливее отнести к методам консультирования, чем к терапии. Это связано с формированием личностной позиции в большей степени с помощью методов диалога и партнерства между пациентом (клиентом) и терапевтом.

Из феноменологически-гуманистического направления психотерапии, также близкого к психологическому консультированию, наиболее технически разработанной является гештальт-терапия. К основным методикам гешальт-терапии относятся: упражнения, направленные на расширение осознания с использованием принципа «здесь и теперь»; формирование завершенных гештальтов с помощью интеграции противоположностей; работа с мечтами и др.

-497-