Пренатальные факторы риска
При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности и при желании женщины сохранить ее, врач акушер-гинеколог тщательно знакомиться с общим и специальным анамнезом (историей), обращая особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и в зрелом возрасте заболевания (общие и гинекологические), операции, переливания крови, на особенности менструальной, секреторной, половой и генеративной функций.
Выясняет течение и исход предыдущих беременностей (токсикозы, недонашивание, мертворождения, врожденные пороки развития у детей, операции в родах, массу новорожденного, осложнения после родов и абортов и др.); уточняет состояние здоровья мужа, характер производства, где работают супруги, вредные привычки и т.д.
Женщине назначаются обследования, которые в совокупности с анамнезом позволяют врачу выделить факторы риска неблагоприятного течения беременности и ее исхода.
Эти факторы получили название "пренатальные", от
-
пре- (лат. prae-) - приставка, означающая "находящийся впереди чего-либо", "предшествующий чему-либо"
-
натальный (лат. natalis) - относящийся к рождению, связанный с моментом рождения
Согласно приказа Ν 430 от 22.04.1981 г. "Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации" для каждой беременной женщины проводится оценка пренатальных факторов риска в количественном выражении.
По сумме баллов беременную относятся к одной из групп:
-
низкого риска - до 4 баллов
-
среднего риска - 5-9 баллов
-
высокого риска - 10 баллов и выше
Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности согласно плану ведения беременности, составляемому индивидуально для каждой женщины.
ОЦЕНКА ПРЕНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В БАЛЛАХ
ОЦЕНКА ПРЕНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В БАЛЛАХ
T---T--------------------------------------------------T---------T
¦ NN¦ Факторы риска ¦ Оценка ¦
¦п/п¦ ¦ в баллах¦
+---+--------------------------------------------------+---------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---+--------------------------------------------------+---------+
¦ ¦ I. СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1. ¦Возраст матери ¦ ¦
¦ ¦до 20 лет ¦ 2 ¦
¦ ¦ 30-34 ¦ 2 ¦
¦ ¦ 30-34 ¦ 2 ¦
¦ ¦ 35-39 ¦ 3 ¦
¦ ¦ 40 лет и более ¦ 4 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦Возраст отца 40 лет и более ¦ 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦Профессиональные вредности: ¦ ¦
¦ ¦у матери ¦ 3 ¦
¦ ¦у отца ¦ 3 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦4. ¦Вредные привычки ¦ ¦
¦ ¦мать: ¦ ¦
¦ ¦курение 1 пачки сигарет в день ¦ 1 ¦
¦ ¦злоупотребление алкоголем ¦ 2 ¦
¦ ¦отец: ¦ ¦
¦ ¦злоупотребление алкоголем ¦ 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦5. ¦Эмоциональные нагрузки ¦ 1 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦6. ¦Рост и весовые показатели матери: ¦ ¦
¦ ¦рост 150 см и менее ¦ 2 ¦
¦ ¦вес на 25% выше нормы ¦ 2 ¦
+---+--------------------------------------------------+---------+
¦ ¦Сумма баллов ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ II. АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1. ¦Паритет (которые роды) ¦ ¦
¦ ¦ 4-7 ¦ 1 ¦
¦ ¦ 8 и более ¦ 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦Аборты перед первыми настоящими родами ¦ ¦
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦
¦ ¦ 2 ¦ 3 ¦
¦ ¦ 3 и более ¦ 4 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦Аборты перед повторными родами или ¦ ¦
¦ ¦после последних родов ¦ ¦
¦ ¦ 3 и более ¦ 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦4. ¦Преждевременные роды ¦ ¦
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦
¦ ¦ 2 и более ¦ 3 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦5. ¦Мертворождение ¦ ¦
¦ ¦ 1 ¦ 3 ¦
¦ ¦ 2 и более ¦ 8 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦6. ¦Смерть в неонатальном периоде ¦ ¦
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦
¦ ¦ 2 и более ¦ 7 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦7. ¦Аномалия развития у детей ¦ 3 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦8. ¦Неврологические нарушения ¦ 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦9. ¦Вес доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более ¦ 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦10.¦Бесплодие: ¦ ¦
¦ ¦ 2-4 года ¦ 2 ¦
¦ ¦ 5 лет и более ¦ 4 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦11.¦Рубец на матке после операции ¦ 3 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦12.¦Опухоли матки и яичников ¦ 3 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦13.¦Истмико-цервикальная недостаточность ¦ 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦14.¦Пороки развития матки ¦ 3 ¦
+---+--------------------------------------------------+---------+
¦ ¦Сумма баллов ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ III. ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1. ¦Сердечно-сосудистые ¦ ¦
¦ ¦ а) пороки сердца без нарушения кровообращения ¦ 3 ¦
¦ ¦ б) пороки сердца с нарушением кровообращения ¦ 10 ¦
¦ ¦ в) гипертоническая болезнь I-II-III степени ¦2-8-12 ¦
¦ ¦ г) вегето-сосудистая дистония ¦ 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦Заболевания почек ¦ ¦
¦ ¦ а) до беременности ¦ 3 ¦
¦ ¦ б) обострение заболевания при беременности ¦ 4 ¦
¦ ¦ в) заболевания надпочечников ¦ 7 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦Эндокринопатии ¦ ¦
¦ ¦ а) диабет ¦ 10 ¦
¦ ¦ б) диабет родных ¦ 1 ¦
¦ ¦ в) заболевания щитовидной железы ¦ 7 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦4. ¦Анемия: ¦ ¦
¦ ¦Гемоглобин 90-100-110 г\л ¦ 4-2-1 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦5. ¦Коагулогии ¦ 2 ¦
¦6. ¦Миопия и другие заболевания глаз ¦ 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦7. ¦Хронические специфические инфекции (туберкулез, ¦ ¦
¦ ¦бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) ¦ 3 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦8. ¦Острые инфекции при беременности ¦ 2 ¦
+---+--------------------------------------------------+---------+
¦ ¦Сумма баллов ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦По сумме баллов беременные относятся к группе: ¦ ¦
¦ ¦низкого риска - до 4 баллов; ¦ ¦
¦ ¦среднего риска - 5-9 баллов; ¦ ¦
¦ ¦высокого риска - 10 баллов и выше. ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ IV. ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1. ¦Выраженный ранний токсикоз ¦ 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦Поздний токсикоз ¦ ¦
¦ ¦ а) водянка ¦ 2 ¦
¦ ¦ б) нефропатия I-II-III степени ¦3-5-10 ¦
¦ ¦ в) эклампсия ¦ 12 ¦
¦ ¦ г) преэклампсия ¦ 11 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦Кровотечение в I и II половине беременности ¦ 3-5 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦4. ¦Rh и АВО изосенсибилизации ¦ 5-10 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦5. ¦Многоводие ¦ 4 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦6. ¦Маловодие ¦ 3 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦7. ¦Тазовое предлежание плода ¦ 3 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦8. ¦Многоплодие ¦ 3 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦9. ¦Переношенная беременность ¦ 3 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦10.¦Неправильное положение плода (поперечное, косое) ¦ 3 ¦
+---+--------------------------------------------------+---------+
¦ ¦Сумма баллов ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ V. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1. ¦Гипотрофия плода ¦ 10 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦Гипоксия плода ¦ 4 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦Содержание эстриола в суточной моче ¦ ¦
¦ ¦ 4,9 мг/сут. в 30 нед. ¦ 34 ¦
¦ ¦ 12,0 мг/сут. в 40 нед. ¦ 15 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦4. ¦Изменение вод при амниоскопии ¦ 8 ¦
+---+--------------------------------------------------+---------+
¦ ¦Сумма баллов ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------+---------+
Наблюдение беременных с группой высокого риска (экстрагенитальная и акушерская патология)
Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Среди беременных, состоящих на учете, выявляют принадлежность к следующим группам риска:
-
с перинатальной патологией со стороны плода;
-
акушерской патологией;
-
экстрагенитальной патологией.
В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные исследований свидетельствуют о росте группы беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%) к концу беременности. После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности. В 36 недель беременности возможна дородовая госпитализация.
Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии
Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. Определены отдельные факторы риска. К ним относятся только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска делятся на две большие группы: пренатальные и интранатальные.
Пренатальные факторы: