6. Дифтерия. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация. Локализованные формы дифтерии ротоглотки. Дифтерии у привитых. Диагностические алгоритмы с учётом ведущего синдрома. Лечение.

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является Corynebacterium diphtheriae, сопровождающееся синдромами интоксикации, пленчатой ангины, ларингита различной степени выраженности.

Этиология Возбудителем дифтерии является Corynebacterium diphtheriae — прямые или слегка изогнутые грамположительные палочки с булавовидными утолщениями на одном или обоих концах, размером 0,3—0,5x1—8 мкм, неподвижные, аспорогенные аэробы. В мазках бактерии располагаются под углом друг к другу, формируя войлокообразные скопления или пары в виде латинских букв «X» и «V». Хорошо растут на различных питательных средах, обогащенных кровью, сывороткой, цистеином, оптимум роста — 35—37°С при рН 7,4—7,8.. Выделяют 3 биовара: gravis, mitis и intermedius Соответствия между типом возбудителя и клиническими проявлениями не установлено. Выявлены термостабильные соматические полисахарид-ные и термолабильные поверхностные белковые антигены.

Эпидемиология Источником инфекции являются больной человек и носитель токсигенной коринебактерии дифтерии. Эпидемиологическая опасность одного больного дифтерией в 10 раз выше, чем одного бактерионосителя. Частота носительства токсигенных коринебактерии зависит от эпидемической ситуации. Так, в очагах дифтерии бактерионосители могут составлять 20—40%. Носители дифтероидов опасности не представляют. Механизм передачи — воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой. Сезонность — осенне-зимняя. Индекс контагиозности — 0,2. Болеют дети всех возрастов, однако наибольшая восприимчивость характерна для возрастной группы от 3 до 7 лет. Вместе с тем во время прошедшей эпидемии (1990—1999 гг.) в г. Ростове-на-Дону среди заболевших преобладали пациенты от 8 до 14 лет (54%). Дети первого года жизни болеют редко, что можно объяснить наличием у них пассивного трансплацентарного иммунитета

Патогенез Попадая на слизистую оболочку (ротоглотки, носа, гортаниЛ глаз, половых органов) или поврежденную кожу, дифтерийная па-Я лочка размножается и выделяет экзотоксин, относящийся к груп-^ пе бактериальных нейротоксинов. При отсутствии антитоксического иммунитета или низкой его напряженности экзотоксин проникает внутрь клетки. В патогенном действии дифтерийного токсина выделяют два механизма: местный и системный. Патогенез образования дифтерийной пленки заключается в том, что под влиянием экзотоксина развивается коагуляционный некроз эпителия слизистых оболочек миндалин или гортани с освобождением тканевой тромбоки-назы, расширением сосудов и увеличением их проницаемости (гиперемия, отек), замедлением кровотока, выпотеванием экссудата, богатого фибриногеном и превращением последнего в фибрин под влиянием тромбокиназы. Указанные процессы лежат в основе формирования основных симптомов заболевания: пленчатых фибринозных трудно снимающихся налетов, при снятии не растирающихся между предметными стеклами, оставляющих кровоточащую поверхность после удаления этих наложений. Повышение сосудистой проницаемости сопровождается развитием отека мягких тканей ротоглотки и подкожной клетчатки шеи В зависимости от локализации патологического процесса при дифтерии выделяют два типа фибринозного воспаления: дифтеритическое — возникшее на слизистых оболочках с многослойным плоским эпителием или коже, при котором фибрин проникает глубоко в подлежащие ткани, что приводит к плотному соединению пленки с ними; крупозное — при локализации процесса в дыхательных путях, где слизистая ободочка покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, поэтому пленка располагается поверхностно и легко отделяется от подлежащих тканей. Всосавшийся в кровь токсин взаимодействует со специфическими рецепторами, расположенными на мембранах клеток органов-мишеней (миокардиоциты, почечный эпителий, периферические нервы, клетки коркового и мозгового вещества надпочечников). Процесс взаимодействия токсина с рецепторами осуществляется сравнительно медленно и протекает в виде двух стадий. Первая — обратимая, длительностью до 30 мин, заключается в создании непрочной связи яда с рецепторами клетки. При этом клетка полностью сохраняет жизнеспособность, токсин легко нейтрализуется антитоксической сывороткой. Вторая — необратимая — стадия завершается в течение 30—60 мин. В этот период структура клетки не претерпевает каких-либо изменений, однако добавление антитоксической сыворотки не предохраняет клетки от последующей гибели. Токсины дифтерийной палочки, биологически активные вещества, циркулирующие в крови, приводят в силу тропизма возбудителя к нарушению функции жизненно важных органов, расстройствам метаболизма, в результате чего развиваются симптомы интоксикации, сосудистые расстройства, лежащие в основе формирования таких специфических осложнений, как ОГМII—III степени, ИТШII—III степени, ДВС-синдрома, миокардита, нефроза, полинейропатии.

Классификация дифтерии.

По типу: Типичные. Атипичные: катаральная; бактерионосительство.

По локализации: 1.Дифтерия частой локализации: зева (ротоглотки); гортани; носа. 2. Дифтерия редкой локализации: глаза; наружных половых органов; кожи; уха; внутренних органов.

По распространенности: Локализованная. Распространенная.

По сочетанности: Изолированная. Комбинированная.

По последовательности поражения: Первичная. Вторичная.

По токсичности: Нетоксическая. Токсическая.

По тяжести: Легкая форма. Среднетяжелая форма. Тяжелая форма.

По течению (по характеру): Гладкое. Негладкое: с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболеваний.

Локализованная дифтерия ротоглотки, клиника Что считают основными клиническими проявлениями локализованной островчатой формы? Данная клиническая форма чаще встречается у детей, при витых против дифтерии (31,4%), по сравнению с непривитыми (17,2%). Основными клиническими симптомами островчатой дифтерии ротоглотки являются: острое начало заболевания; кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр; умеренно выраженные симптомы интоксикации; незначительные боли в горле при глотании;отсутствие реакции со стороны угло-челюстных лимфатических узлов; наличие на миндалинах островчатых белых налетов беловато-серого цвета с четко очерчеными краями, возвышающимися над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами; неярко выраженная гиперемия слизистой оболочки миндалин и их дужек, незначительный отек миндалин. Какова клиническая картина локализованной пленчатой дифтерии ротоглотки? Частота локализованной пленчатой формы дифтерии ротоглотки достигает 62%. Ее основными клиническими симптомами являются: острое начало заболевания; кратковременное повышение температуры тела до фебрильных цифр (38—39°С), умеренно выраженные симптомы интоксикации, умеренные боли в горле при глотании; умеренная реакция со стороны угло-челюстных лимфатических узлов; наличие на миндалинах пленчатых налетов белесоватого, белесовато-серого или грязно-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами; умеренно выраженная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки; умеренно выраженный отек миндалин.

Дифференциальная диагностика локализованной формы дифтерии ротоглотки с учетом ведущих синдромов Локализованную дифтерию зева чаще приходится дифференцировать с тонзиллитами другой этиологии (стрептококковой, стафилококковой, грибковой), ангиной Симановского—Раухфуса (язвенно-пленчатой), некротической ангиной.

Дифтерия у привитых. Привитые против дифтерии дети обычно не болеют. В случае возникновения заболевания у привитых преимущественно регистрируются локализованные формы дифтерии зева (97,4%). Дифтерия гортани, комбинированные формы, а также дифтерия редкой локализации, как правило, не наблюдаются. Локализованная форма дифтерии зева не имеет тенденции к распространению процесса; осложнения развиваются редко. Диагностика чрезвычайно трудна, особенно если дифтерия протекает как микст-инфекция (в сочетании с ОРВИ или обострением хронического тонзиллита).

Лечение

Лечение больных дифтерией должно быть комплексным: этиотропным, патогенетическим, симптоматическим. В остром периоде больные должны соблюдать строгий постельный режим, продолжительность которого зависит от клинической формы заболевания. Диетотерапия предусматривает химическое и физическое щажение, исключение облигатных аллергенов. Основополагающим в терапии всех клинических форм дифтерии является нейтрализация циркулирующего в биологических жидкостях дифтерийного токсина путем применения антитоксической противодифтерийной сыворотки (АПДС). Проведение специфической терапии путем введения АПДС должно начинаться немедленно, поскольку антитоксин может нейтрализовать только циркулирующий в сыворотке крови дифтерийный токсин. Введение АПДС в поздние сроки (после 4-го дня) заболевания малоэффективно и существенного влияния на длительность клинической симптоматики локализованной формы дифтерии не оказывает. Не подлежит сомнению положение о необходимости введения АПДС независимо от сроков госпитализации всем больным тяжелыми токсическими формами дифтерии. Первичная и курсовая дозы АПДС определяются клинической формой дифтерии. Целесообразно проведение специфической серотерапии на принципах минимальной достаточности (табл. 32). При комбинированных формах дифтерии количество вводимой АПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса. При локализованной форме оптимальным является внутримышечное введение сыворотки, а при токсической форме более эффективным оказывается внутривенное капельное. Доказана целесообразность включения в базисную терапию больных токсическими формами дифтерии введения АПДС эндолимфатичес-ким путем, При локализованной форме применяется однократное введение сыворотки. Однако если через 18—24 ч не отмечается положительной динамики или имеет место ухудшение состояния больного и местных воспалительных изменений в ротоглотке, АПДС вводится повторно. При субтоксической форме показаниями к повторному введению АПДС могут служить следующие признаки: поступление больного после 3-го дня болезни, отсутствие признаков обратного развития налетов (даже в виде их подтаивания и начала отторжения) ко времени повторного введения сыворотки, а также выраженность изменений подкожной шейной клетчатки в области регионарных лимфатических узлов. При токсической дифтерии ротоглотки I—III степеней предпочтительнее использовать двукратное введение АПДС. Показанием для проведения третьего сеанса серотерапии является нарастание налетов в ротоглотке и отека подкожной шейной клетчатки в течение 10—12 ч после первого введения АПДС. Одним из эффективных современных методов лечения дифтерии, используемых в комплексе с АПДС, является экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез). Показанием для ее назначения служит токсическая форма дифтерии I, II, III степени. Гемосорбция (ГС) проводится в остром периоде заболевания через 2 ч после окончания введения АПДС. Объем перфузии составляет 1,0—1,5 объема циркулирующей крови (ОЦК). Количество сеансов ГС определяется степенью выраженности, динамикой интоксикации и местных изменений в ротоглотке. При токсической дифтерии I степени достаточно 2—3 сеансов, при токсической форме II и III степени — 3—5. Клинические критерии для окончания курса ГС: стабилизация отека шеи и отечности мягких тканей ротоглотки, массивное отторжение налетов, уменьшение интоксикации. В случаях положительной аллергической реакции на в/в и п/к введение гетерогенной АПДС и вынужденного отказа от проведения этиотропной сывороточной терапии методом выбора остается гемосорбция. Плазмаферез (ПФ), также как и ГС, используется у больных с токсическими формами дифтерии, хотя и уступает последней. Особая эффективность ПФ отмечена при лечении поздних неврологических осложнений. Его проводят в острой фазе болезни в объеме 1/3 ОЦК дискретным методом кратностью 2—3- сеанса с интервалом 8—12 ч. В целях более быстрой элиминации возбудителя дифтерии из организма всем детям необходимо назначать антибактериальные препараты. При локализованных формах предпочтение отдается антибиотикам для внутреннего применения из группы макролидов — эритромицину, сумамеду (азитромицину), клаци-ду (кларитромицину), рулиду (рокситромицину), а также рифам -пицину. При токсических формах дифтерии препаратами выбора являются пенициллин, цефалоспорины 1—2-го поколений, амино-гликозиды. Продолжительность антибиотикотерапии при локализованных формах дифтерии составляет 5—7 дней, при токсических и комбинированных — 7—10 дней и более. Применение кортикостероидов при тяжелых формах дифтерии является патогенетически обоснованным. Так, при токсической форме I степени преднизолон (или гидрокортизон, или дек-сазон) назначают в суточной дозе 5—10 мг/кг (по преднизолону), при токсической форме II и III степеней — 15—20 мг/кг/сут. (преимущественно в виде дексазона). После стабилизации отека шеи дозу преднизолона снижают до 2 мг/кг. Длительность курса зависит от формы тяжести заболевания, наличия осложнений и в среднем составляет 5—7 дней. В качестве мембранопротективного антиоксиданта, ингиби-рующего процессы перекисного окисления липидов, используется препарат «эпаден» — внутрь: детям до 3 лет — по 1 капсуле 3 раза в сутки, от 3 до 7 лет — по 1 капсуле 4 раза в сутки, от 7 до 14 лет — по 2 капсулы 3 раза в сутки, курсом 7 дней Дезинтоксикационная терапия при легких формах дифтерии ограничивается оральной регидратацией. Развитие тяжелых форм требует назначения инфузионной терапии с применением растворов декстранов (реополиглюкина 10 мл/кг) и кристаллоидов (10%-ный раствор глюкозы; 0,9%-ный раствор хлорида натрия). Объем вводимой жидкости соответствует физиологической возрастной потребности организма ребенка с возможно более ранним переводом на энтеральный путь введения. При появлении признаков недостаточности кровообращения объем вводимой жидкости уменьшается до 2/3—1/2 объема физиологической потребности.

Выбор стартового препарата зависит от доминирующего синдрома: при выраженной интоксикации назначается гемодез, при расстройствах микроциркуляции — реополиглюкин, при развитии ИТШ — альбумин, криоплазма. Терапия инфекционно-токсического шока (ИТШ) проводится в соответствии с современными подходами интенсивной терапии и реанимации. При нарастании явлений ИТШ осуществляется интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Для подавления массивного выброса медиаторов агрессии, в первые 3 суток лечения микро-струйно вводят трентал — 10 мг/кг/сут.

При прогрессировании признаков ДВС-синдрома применяют свежезамороженную донорскую плазму — 10 мл/кг, гепарин (под контролем коагулограммы), антиагреганты (курантил, трентал) и ингибиторы протеолиз (контрикал,трасилол,гордокс).

В острой фазе болезни в целях создания оптимальных условий для работы миокарда применяются калий-инсулиновые смеси, панангин, инотропные препараты быстрого действия (доп-мин — 2,5 мкг/кг/мин, при необходимости увеличить дозу до 5 мкг/кг/мин; добутрекс) и препараты, снижающие постнагрузку (каптоприл, ренитек). При недостаточности кровообращения используется блокатор ангиотензинпревращающего фермента — эналаприл — 2,5— 5,0мг/сут. однократно в течение 7 дней. При сохранении нарушений гемодинамики курс эналаприла удлиняется. При лечении дифтерийных поражений сердца с первых дней заболевания используется энергосберегающий препарат неотон (фосфокреатин) в/в капельно по 1 г/сут. в течение 3—5 дней при субтоксической форме и 5—8 дней при токсических формах. Для улучшения тканевого питания, утилизации кислорода назначаются цитохромы, кокарбоксилаза, витамины С, группы В, РР, рибоксин, препараты калия. При лечении детей с комбинированными тяжелыми формами дифтерии ротоглотки, гортани, трахеи и бронхов, помимо введения АПДС, могут быть использованы следующие методы и медикаментозные средства: назо- или оротрахеальная интубация с последующей санацией трахеобронхиального дерева (удаления пленок, слизисто-гнойного секрета); аэрозольная терапия протеолитическими ферментами; бронхоскопия по показаниям; антигипоксанты (цитомак, цитохром С); эуфиллин; кортикостероиды. В острый период заболевания дополнительно назначается а-2-интерферон — виферон (в свечах). Разовая доза у детей до 6 лет составляет 150 000 ME, у детей старшего возраста — 500 000 ME. Препарат вводится ректально с 12-часовым интервалом в течение 5 дней. Местное лечение заключается в обработке миндалин: интергеном (рекомбинантный а-2-интерферон активностью 40 тыс. ME в 1 г мази) — смазывание налетов с помощью ватного тампона 3 раза/сут. до исчезновения налетов; химотрипсином (развести 1 флакон, содержащий 5 мг кристаллического химотрипсина, в 5 мл кипяченой воды) орошение миндалин 0,5—1,0 мл раствора 4—5 раз/сут до исчезновения налетов; биоантиоксидантным комплексом (БАК) — неовитином в виде 50%-ного глицеринового раствора путем смазывания миндалин 2—5 раз/сут. до исчезновения налетов. Симптоматическая терапия предусматривает назначение жаропонижающих средств (парацетамол, панадол), антигистамин-ных препаратов (диазолин, пипольфен, супрастин, тавегил, фен-карол и др.) внутрь на 7—10 дней. Кроме того, используются местные антисептики (септефрил, гексорал, септолете, фалиминт, ларипронт фарингопилс), поливитамины, физиопроцедуры (КУФ ротоглотки и носа № 5, УВЧ на область миндалин № 3—5).

Диспансеризация реконвалисцентов проводит участковый врач-педиатр (инфекционист) детской поликлиники. По показаниям ребенка осматривают кардиолог, невропатолог и отоларинголог. Сроки диспансерного наблюдения определяют с учетом тяжести дифтерии и характера осложнений. Диспансерное наблюдение после перенесения локализованной и распространенной формы дифтерии зева осуществляют в течение 3 мес; субтоксической и токсической дифтерии зева I степени (без осложнений) — до 6 мес; токсической II—III степени - не менее 1 года. Лабораторное обследование (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, посев слизи из зева и носа) проводят по показаниям.