11. Лабораторная и дифференциальная диагностика коклюша в различные периоды болезни. Лечение коклюша. Профилактика.

Лабораторная диагностика Бактериологический метод является основополагающим методом лабораторной диагностики и направлен на выделение возбудителя. Вероятность выделения зависит от сроков обследования, в 1-ю неделю частота выделения возбудителя может достигать 70%, на 3-й неделе — не превышает 20%. Исследованию подвергают слизь из верхних дыхательных путей, которую забирают заглоточными тампонами (сухим и увлажненным забуфе-ренным физраствором). Серологические методы направлены на выявление антител к возбудителю. Чаще всего применяют методы РНГА и РА при обязательном исследовании парных сывороток. Диагностическое значение имеет нарастание титра в 4 раза и более. ИФА на практике пока не применяется. Серологические методы являются лишь вспомогательными, имеют значение для ретроспективного подтверждений диагноза у непривитых детей. При контакте с коклюшем у привитых детей повышается уровень антител, также как и у заболевших, что затрудняет интерпретацию результатов серологического обследования.

Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов в разные периоды заболевания С какими заболеваниями необходимо дифференцировать коклюш в катаральном периоде? В катаральном периоде ведущим синдромом является синдром кашля, потому дифференциальный диагноз прежде всего необходимо провести с острыми респираторно-вирусными инфекциями. Основными отличиями коклюша в катаральном периоде от ОРВИ будут следующие: усиливающийся с каждым днем и не поддающийся лечению кашель; отсутствие каких-либо изменений со стороны легких наряду с нарастающим кашлем; слабо выраженные другие катаральные явления: незна чительный насморк, легкая гиперемия слизистых задней стенки глотки у 2/3 детей, быстрое их исчезновение; слабо выраженный и быстро проходящий общеинфекционный синдром у половины больных, у другой половины — его отсутствие; отсутствие поражения других органов (лимфатические узлы, печень, кишечник, глаза, головной мозг, мозговые оболочки и др.); развивающиеся у части больных уже в катаральном периоде характерные изменения в периферической крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз; СОЭ не отличается от нормальных показателей; выделение коклюшной палочки методом кашлевых пластин. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать коклюш в периоде спазматического кашля? Ведущим синдромом коклюша в периоде спазматического кашля является приступообразный, спазматический кашель (схема 20). Коклюшеподобный приступообразный кашель может наблюдаться при целом ряде заболеваний: бронхиты и трахеобронхи-ты, бронхолегочная форма муковисцидоза, туберкулезный бронхоаденит, спазмофилия с явлениями ларингоспазма, инородное тело в дыхательных путях, опухоли средостения, бронхиальная астма, паракоклюш, пневмония, абсцесс легкого. Туберкулезный бронхоаденит от коклюша в периоде спазматического кашля отличают: указание в эпиданамнезе на контакт с тубинфицированным ребенком или взрослым; в анамнезе жизни ребенка — резко положительная реакция Манту; характерный внешний вид длительно болеющего ребенка: пониженное состояние питания, бледность кожных покровов, выраженный астеновегетативный синдром; генерализованный микрополиаденит; положительные симптомы Караньи—Де-ля Кампа и Философова; характерный битональный кашель;

положительные туберкулиновые пробы; характерные изменения на рентгенограмме органов дыхания. Опухоли средостения от коклюша отличают: в эпиданамнезе нет указания на контакт с длительно кашляющим больным; кашель носит спастический характер, но нет репризов; возможны расстройства дыхания с экспираторной одышкой; возможны изменения ритма пульса из-за сдавления блуждающего нерва;

возможны дисфагия и хриплый голос при сдавлении возвратного гортанного нерва; возможны птоз, миоз и энофтальм; отек лица и шеи при сдавлении верхней полой вены; характерные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки. Острый трахеобронхит от коклюша отличают: более выраженные катаральные явления (ринит, фарингит, конъюнктивит) в начале заболевания; более продолжительное повышение температуры до фебрильных цифр; стойкие сухие и влажные крупнопузырчатые хрипы при аускультации легких; большая вероятность в периферической крови умеренно

го лейкоцитоза, нейтрофилеза. Бронхолегочную форму муковисцидоза от коклюша отличают: указание в семейном анамнезе на аналогичное заболевание у других детей в семье; отставание в физическом развитии; выявление при обследовании бронхолегочной системы при знаков длительно сохраняющейся бронхообструкции; при присоединении вторичной инфекции — проявления пневмонии; возможны признаки легочного сердца; симптомы недостаточности поджелудочной железы, в том числе стеаторея; стойкие запоры при нарушении диеты и неадекватной ферментной терапии; возможность билиарного цирроза с признаками портальной гипертензии; при лабораторном обследовании пота обнаруживается повышенное содержание ионов натрия и хлора; рентгенологически — признаки бронхоэктазов, легочного фиброза; перемещение органов средостения при вдохе. Инородное тело в дыхательных путях от коклюша отличают: указание в анамнезе на первый внезапный приступ кашля; отсутствие общеинфекционного синдрома в начале заболевания; периодическое возобновление приступообразного кашля, чаще в связи с изменением положения тела, отсутствие в периферической крови лейкоцитоза с лимфоцитозом; возможны характерные изменения на рентгенограмме органов дыхания. Пневмонию от коклюша отличают: длительно сохраняющиеся лихорадка и интоксикация; возможность обнаружения при перкусии грудной клетки укорочения перкуторного звука; выявление при аускультации легких стойка сохраняющихся влажных мелкопузырчатых, крепитирующих хрипов; в периферической крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов; обнаружение на рентгенограмме органов грудной клетки инфильтративных изменений в легких;

положительная клиническая динамика на фоне адекватной антибактериальной терапии.

Лечение Лечение коклюша должно быть комплексным с учетом возраста больного, состояния преморбидного фона, тяжести заболевания. Госпитализации подлежат дети с тяжелыми и осложненными формами, дети первых двух лет жизни, не привитые против коклюша, а также пациенты из закрытых детских коллективов. Этиотропная терапия назначается в катаральном периоде и в течение 3—4 недель периода спазматического кашля. В более поздние сроки антибактериальные средства назначаются больным с бактериальными осложнениями. Предпочтение следует отдавать макролидам (сумамед, ровамицин, рулид, эритромицин), больным старше 8 лет возможно назначение гентамицина внутрь или нетромицина парентерально, тетрациклина. Больным с легкими формами заболевания можно назначить препараты нитро-фуранового ряда, сульфаниламиды (бактрим). Курс антибактериальной терапии — 5—7 дней. Патогенетическое лечение: с целью улучшения бронхиальной проводимости, купирования бронхоспазма: эуфиллин внутрь при легких и среднетяжелых формах, при тяжелых — парентерально; ингаляции с беродуалом через небулайзер; противокашлевые средства, угнетающие кашлевой рефлекс: детям раннего возраста — неокодион, кодипронт, микстура с белладонной, детям старше трех лет — пакселадин, стоптуссин, синекод, либексин, тусупрекс; муколитические средства: микстура с йодистым калием, амброксол, бромгексин, бронхикум, микстура с корнем подорожника, ингаляционная терапия (с ферментами, амброксолом); малые транквилизаторы больным с легкими и среднетяже-лыми формами (внутрь седуксен, реланиум, тазепам), а так же, показаны настойки или отвары корня валерианы, пустырника, больным с тяжелыми формами — фенобарбитал, седуксен или реланиум назначаются парентерально; сосудистые препараты (циннаризин, кавинтон) и ноотропы (ноотропил, пирацетам) с целью восстановления гемодинамики и обменных процессов в центральной нервной системе; витаминотерапия; витаминотерапия для стимуляции аэробного типа тканевого дыхания; оксигенотерапия в зависимости от формы тяжести: прогулки и сон на свежем воздухе больных с легкой и среднетяжелой формами заболевания, кислородная палатка и увлажненный кислород через носовой катетер — для больных с тяжелой и осложненной формами. Перевод на ИВЛ только в крайних случаях (частые и продолжительные остановки дыхания); глюкокортикоиды (преднизолон — 1—3 мг/кг массы в сутки); больным с тяжелой формой коклюша, контрикал 1 000 ед/кг массы в сутки для восстановления клеточных мембран; инфузионная терапия показана только больным с тяжелой формой коклюша (в том числе и энцефалопатией), объем инфузии — до 50—60 мл/кг массы тела в сутки, соотношение глюкозо-солевых растворов 3:1. Инфузионная терапия должна проводиться методом форсированного диуреза с использованием лазикса; больным с тяжелой, осложненной формой коклюша показаны иммуномодулирующие средства (лейкинферон, ликопид).

Диспансеризация реконвалисцентов Диспансерному наблюдению подлежат реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста; дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном (поражение ЦНС и др.); реконвалесценты осложненных форм коклюша (поражение бронхолегочной системы и др.). Частота осмотров специалистами: педиатр-инфекционист — через 2, 6 и 12 мес. после выписки; пульмонолог — через 2 и 6 мес; невропатолог — через 2, 6 и 12 мес. (с проведением ЭЭГ по показаниям).

Профилактика. Больные коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 дней от начала заболевания при условии этиотропного рационального лечения. На контактных детей в возрасте до лет накладывается карантин сроком на 14 дней от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети). это время запрещается прием новых детей, не болевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятия для данных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений общих мероприятий). С целью раннего выявления кашляющих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми, а также однократное бактериологическое обследование. Переболевшие коклюшем, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат. С целью локализации и ликвидации очага коклюша всем контактным детям (в том числе новорожденным) и взрослым после изоляции больного рекомендуется прием препаратов группы макро-лидов (эритромицин, рулид, сумамед) в течение 7 дней в возрастной дозировке. Контактным детям первого года жизни и непривитым в возрасте до 2-х лет рекомендуется ввести иммуноглобулин человеческий нормальный донорский от 2 до 4 доз (по 1 дозе или 2 дозы через день). Дезинфекцию (текущую и заключительную) не проводят, достаточно проветривания и влажной уборки. Специфигескую профилактику коклюша проводят АКДС вакциной начиная с 3-месячного возраста, трехкратно (интервал 1 мес), ревакцинацию — в 18 мес. В настоящее время применяют также комбинированную вакцину «тетракок» (фирма «Пастер Мерье»), позволяющую защитить ребенка от коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита. Прививки вакциной «тетракок» проводят в те же сроки, что и АКДС вакциной.