4. Дифференциальный диагноз кори в различные периоды болезни с учётом ведущего синдрома. Лечение кори, профилактика.

Лабораторная диагностика Вирусологические — основаны на выделении вируса в культуре ткани (клетки амниона или почек человека). Вирус может быть выделен из крови и носоглотки за 2—3 дня до появления симптомов и через день после возникновения сыпи. Экспресс-методы (иммунофлюоресценции) направлены на индикацию вируса, практически не применяются в связи с кратковременностью нахождения вируса в организме ребенка. Серологические методы направлены на выявление антител к вирусу и его антигенным компонентам. Специфические вирус-нейтрализующие, гемагглютинирующие и комплементсвязыва-ющие антитела вырабатываются рано и достигают максимального уровня одновременно с появлением сыпи, которые выявляют соответствующими методами. При исследовании в РНГА и РТГА кровь для первого исследования берут в катаральном периоде или в первые 3 дня с момента появления сыпи. Повторные исследования проводят через 10—14 дней. За диагностическое нарастание титра принимают не менее чем 4-кратное повышение. В случае первичного исследования крови на 5—6-й день после высыпания с последующим повторным, даже с интервалом более чем через 14 дней, в подавляющем большинстве случаев существенного нарастания титров антител не выявляют. С помощью ИФА проводят однократное исследование, выявление антител к вирусу кори IgM свидетельствует об острой коревой инфекции, а антитела IgG указывают на перенесенное ранее заболевание и сохранившийся иммунитет к коревой инфекции.

Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов (см. схемы)

В продромальном периоде кори ведущий синдром — «катар верхних дыхательных путей». Перечень заболеваний, сопровождающихся катаром верхних дыхательных путей: Корь. Краснуха. Аденовирусная инфекция. Грипп. Парагрипп. Риновирусная инфекция. RS-инфекция. Энтеровирусная инфекция. Герпесвирусная инфекция (катаральная форма инфекции простого герпеса). Микоплазменная инфекция. Легионеллез (лихорадка Понтиак).Хламидиоз. Коклюш. Паракоклюш. Менингококковый назофарингит. Ринофарингиты стрептококковой, стафилококковой этиологии. Респираторный аллергоз. Ожоги верхних дыхательных путей.

Опорные диагностические признаки кори в катаральном периоде: сочетание симптомов интоксикации и катаральных явлений, наличие конъюнктивита, склерита; усиление катаральных явлений в течение 3—4 дней; появление специфической энантемы — пятен Вельского— Филатова—Коплика на 2—3-й день от начала заболевания; появление неспецифической энантемы на твердом и мягком небе на 2—3-й день от начала заболевания. При выявлении симптома Вельского—Филатова—Коплика диагноз кори бесспорен. Алгоритм диагностического поиска представлен в разделе «ОРВИ».

Перечень заболеваний, сопровождающихся пятнисто-папулезной сыпью: I. Инфекционные:Корь. Краснуха. Ветряная оспа (продромальная сыпь). Псевдотуберкулез. Инфекционной мононуклеоз. Цитомегаловирусная инфекция, приобретенная форма. Токсоплазмоз острый, приобретенный. Энтеровирусная экзантема. Лептоспироз. Трихинеллез. Инфекционная эритема Розенберга. Сифилис. II. Неинфекционные: Реакция на противокоревую прививку. Аллергический дерматит. Розовый лишай.

Опорные диагностические критерии кори в периоде высыпаний: Появление сыпи на 4—5-й день от начала заболевания. Наличие предшествующего катарального периода. Этапное распространение сыпи в течение 3 дней. Сыпь имеет тенденцию к слиянию. Наличие в первый день высыпаний пятен Вельского—Филатова—Коплика. Наличие симптомов интоксикации, повышенной температуры тела, выраженных катаральных явлений и поражения конъюнктивы. Возникновение пигментации после сыпи. Алгоритм диагностического поиска представлен по синдрому «пятнисто-папулезная сыпь» см. схему

Лечение Лечение больных корью должно быть комплексным, с индивидуальным подходом в выборе чекарственных препаратов и с учетом возраста, состояния преморбидного фона, тяжести заболевания. Основные принципы лечения больных корью: Этиотропная терапия. Патогенетическое лечение. Симптоматическое лечение. Уход, диета. Большинство больных корью получают лечение в амбулаторных условиях. Для госпитализации существуют следующие показания: I. Клинические: тяжелые формы кори; развитие тяжелых осложнений; наличие серьезной сопутствующей патологии. И. Возрастные: дети в возрасте первых двух лет жизни. III. Эпидемиологические: дети из закрытых детских учреждений; при неблагоприятных жилищных условиях. С этиотропной целью назначают противовирусные препараты, которые используют при среднетяжелой и тяжелой формах кори. При среднетяжелой форме кори применяют индукторы интерферона (неовир, циклоферон) в дозе 4—6 мг/кг/сут. в/м (курс — 5 инъекций). При тяжелой форме кори назначают виферон (3 дня ежедневно, затем через день — до стихания остроты процесса), который может сочетаться с инъекциями альфа-интерферона 500 тыс. — 1 млн ЕД в/м 2—3 инъекции или индукторов интерферона (неовир, циклоферон).Для назначения антибактериальных препаратов выделяют следующие показания: развитие бактериальных осложнений; тяжелые формы кори; развитие кори у детей раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном; наличие серьезной сопутствующей патологии. В этих ситуациях целесообразно назначение цефалоспоринов 2-го поколения (кетацеф и др.) или макролидов (эритромицин, ровамицин, рулид и др.) в возрастных дозировках. Все больные нуждаются в проведении детоксикационной терапии (при легком и среднетяжелом течении — в виде перораль-ной детоксикации, при тяжелом течении — в/в капельные инфу-зии; в сочетании с использованием энтеросорбентов), назначении десенсибилизирующих средств. Больные должны получать жаропонижающие, отхаркивающие и муколитические препараты (мукалтин, бромгексин, муко-солвин, амброксол). Больные корью нуждаются в диете (преимущественно мо-лочно-растительной) весь период лихорадки. Они должны соблюдать постельный режим. Большое значение имеет тщательный уход за кожей, полостью рта (полоскание после еды), глазами (промывание глаз кипяченой водой или слабым раствором пер-манганата калия). При развитии осложнений их лечение проводится в соответствии с характером осложнений. В связи с развитием коревой анергии больные нуждаются в диспансерном наблюдении в течение месяца. В этот период целесообразно назначение адаптогенов (женьшень, элеутерококк и др.), иммуномодуляторов, выбор которых определяется характером иммуннологических нарушений.

Диспансеризация реконвалисцентов Детей, перенесших коревой энцефалит (ме-нингоэнцефалит), наблюдают не менее 2 лет (невропатолог, педиатр-инфекционист).

Профилактика Больного корью изолируют до 5-го дня от начала высыпания. Комнату, где находится больной корью, проветривают. Дезинфекцию не проводят, так как вирус неустойчив во внешней среде. На контактных, непривитых и не болевших корью, накладывают карантин в течение 17 дней с момента контакта. Срок карантина удлиняется до 21 дня для детей, которым в инкубационном периоде вводили иммуноглобулин, плазму, кровь. Первые 7 дней с момента контакта ребенку можно разрешить посещать детское учреждение, поскольку заразный период начинается с последних двух дней инкубационного периода, минимальный срок которого составляет 9 дней. Школьники старше второго класса карантину не подлежат. Экстренную активную иммунизацию в очаге проводят вакциной Л-16 всем здоровым детям старше 12 мес, у которых отсутствуют сведения о кори в анамнезе и вакцинации против данного заболевания. Экстренная вакцинация, проведенная в очаге в ранние сроки, предупреждает дальнейшее распространение кори в коллективе. Пассивная иммунизация проводится иммуноглобулином человеческим нормальным донорским контактным детям в возрасте от 3 мес. до 2 лет, не болевшим корью и не привитым против кори. Детям старшего возраста иммуноглобулин вводят по показаниям — ослабленным, реконвалесцентам. Оптимальные сроки введения иммуноглобулина — не позднее 5-го дня с момента контакта с больным. Для серопрофилактики кори контактным рекомендуется ввести специфический иммуноглобулин — 1,5 мл (детям раннего возраста) или 3,0 мл (детям старшего возраста). Пассивный иммунитет сохраняется в течение 30 дней. В детских больницах, санаториях, домах ребенка, других учреждениях, где находятся ослабленные дети, в случае возникновения очага кори иммуноглобулин вводят после проведения серологического обследования. Наличие у контактных детей специфических антител в любых, даже минимальных титрах (в РТГА 1: 5, РПГА 1:10), предупреждает от заболевания корью. При отсутствии специфических (про-тивокоревых) антител у данной категории детей, иммуноглобулин человеческий нормальный донорский вводится в следующих дозах: детям раннего возраста — 6,0 мл (3,0 мл и через 2 дня 3,0 мл), детям старшего возраста — 9,0 мл (6,0 мл и через 2 дня 3,0 мл). Рекомендуемая схема введения иммуноглобулина обусловливает гарантированное предупреждение кори в течение 1 мес. Специфигеская профилактика. Активную плановую иммунизацию проводят живой коревой вакциной Л-16 с 12— 15 мес. ревакцинацию — в 6 лет. В Санкт-Петербурге детей, родившихся от серонега-тивных к кори матерей, вакцинируют ? возрасте 8—10 мес. с повторным введением живой противокоревой вакцины мере: 6 месяцев. Активную иммунизацию можно проводить также зарубежными вакцинами: живой коревой вакциной «Рувакс» и трехвалентной вакциной «MMR» — против кори, эпидемического паротита, краснухи.

5. Краснуха. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника. Диагностические алгоритмы с учётом ведущего синдрома. Осложнения при постнатальном и интранатальном заражении. Лечение. Профилактика.

Краснуха — инфекционное заболевание вирусной природы, проявляющееся мелкопятнистой сыпью, незначительным воспалением верхних дыхательных путей, увеличением лимфатических узлов при приобретенной форме или пороками развития при врожденном инфицировании.

Этиология Возбудитель краснухи — вирус, относящийся к тогавирусам (ceM.Togaviridae, сем. Rubivirus). Вирионы представляют собой сферические частицы диаметром 50—70 нм, содержит нуклео-капсид, покрытый двойной мембраной диаметром до 30 нм, в котором расположена молекула РНК. На поверхности вирусной частицы расположены шипы (ворсинки) размером 6—8 нм, заключающие в себе гемагглютинин. Агглютинирует эритроциты голубей и гусей, обладает гемолитическими свойствами. В отличие от других тогавирусов содержит нейраминидазу. Патогенен для некоторых видов обезьян. Способен размножаться во многих клеточных культурах, но цитопатическое действие проявляется не во всех. Обладает склонностью к длительному хроническому инфицированию.

Индуцирует образование специфических вируснейтрализую-щих, комплементсвязывающих гемагглютинирующих антител. Вирус относительно нестоен, быстро погибает при нагревании (при 56°С), при высушивании, при изменениях рН (ниже 6,8 и выше 8,0), под влиянием ультрафиолетовых лучей, под воздействием эфира, формалина, дезинфекционных средств. Однако в замороженном состоянии сохраняет инфекционные свойства несколько лет

Эпидемиология Краснуха — достаточно широко распространенное заболевание, дающее эпидемические вспышки. Источникам инфекции является человек, больной как типичными, так и атипичными формами краснухи. На одного больного с явными признаками инфекции приходится 2 больных с субклиническими проявлениями. Возбудитель передается воздушно-капельным и трансплацентарным путями. К вирусу краснухи существует высокая восприимчивость, при заносе инфекции в коллектив заболевает 80—90% неиммунных лиц. Дети первых 6 мес. жизни нечувствительны к вирусу краснухи за счет материнских антител. Наибольшая заболеваемость регистрируется среди детей в возрасте 2—9 лет. Чаще заболевание встречается в зимне-весенний период. После перенесенного заболевания остается стойкий пожизненный иммунитет. Однако, по данным Р.Е. Берман и В.К. Во-ган (1992), у 3—10% иммунных возможны повторные заболевания краснухой.

Патогенез Вирус краснухи попадает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Затем он проникает в регионарные лимфатические узлы. На слизистых и в лимфоузлах происходит размножение вируса, что клинически проявляется катаральным синдромом и лимфаченопатией. В дальнейшем наступает вирусемия, интенсивность которой незначительна. Гемато-генно вирус разносится по всему организму, фиксируется в лим-фоидных клетках, вызывает очаговый дерматит. Антитела появляются через 2—3 дня после высыпаний. Это приводит к завершению вирусемии, формированию иммунитета, выздоровлению.

Приобретенная краснуха, клиника, осложнения Инкубационный период — 13—23 дня. Продромальный период — от нескольких часов до 1 —2 дней. Период высыпаний — 3—4 дня. Период реконвалесценции. Продромальный период наблюдается непостоянно, продолжается от нескольких часов до 1—2 дней, характеризуется вялостью, незначительным насморком, кашлем. Общее состояние нарушено мало. Температура тела субфебрильная или нормальная. Определяется увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов. Период высыпаний характеризуется появлением сыпи на фоне слабовыраженных признаков интоксикации, умеренных или слабых катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и субфебрильной температурой тела. Сыпь мелкопятнистая, появляется одновременно на разных участках тела. Преимущественная локализация сыпи — лицо, разгибательные поверхности конечностей, ягодицы. Сыпь в первые сутки достаточно яркая, размером 2—4 мм в диаметре, отдельные элементы могут сливаться (напоминают корь). Со второго дня сыпь бледнеет, может приобретать точечный вид (напоминает скарлатину). Сыпь исчезает через 2—3 дня, не оставляя пигментации и шелушения Непосредственно перед кожными высыпаниями может появиться энантема. Она представлена отдельными розовыми пятнышками на мягком небе, некоторые из них сливаются, переходят на дужки и твердое небо. Слизистая щек и десен не изменена. Лимфатические узлы увеличиваются не менее чем за 24 ч до кожных высыпаний и находятся в таком состоянии в течение недели и более. Преимущественно увеличиваются заднешейные и затылочные лимфатические узлы. Но могут увеличиваться околоушные, подчелюстные, подколенные, подмышечные лимфоузлы. Они эластической консистенции, подвижные, иногда болезненные. Катаральное воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктив наблюдается непостоянно, выражено слабо, держится 2—3 дня. Симптомы интоксикации также встречаются непостоянно, выражены незначительно, быстро исчезают. Температура тела может быть нормальной или субфебриль-ной, сохраняется 1—3 дня. Поражение других органов для приобретенной краснухи нехарактерно, но у подростков и взрослых могут появиться признаки полиартрита: артралгии, припухание и уплотнение в области суставов, выпот в них. Эти изменения сохраняются от нескольких дней до 2 недель и исчезают бесследно. Во время одной из эпидемий 8% мальчиков жаловались на тесталгии (Берман Р.Е., Воган В.К.,1992). Период реконвалесценции при краснухе обычно протекает гладко. Осложнения развиваются редко. Наиболее серьезные из них — энцефалит, менингоэнцефалит или энцефаломиелит (один случай на 5000—6000 заболевших). Кроме того, могут развиться ларингит со стенозом гортани, отиты, пневмония, нефрит, полиартриты (чаще регистрируются у детей старшего возраста, подростков и взрослых), вторичная аутоиммунная тромбоцитопения.

Врожденная краснуха, клиника, профилактика При врожденной краснухе наиболее часто регистрируется классическая триада: катаракта, пороки сердца и глухота. Катаракта может быть односторонней или двусторонней. Кроме того, со стороны глаз могут наблюдаться микрофталь-мия, ретинопатия, глаукома, помутнение роговицы. Пороки сердца при врожденной краснухе могут быть различными: незаращение артериального протока, стеноз легочной артерии, аорты, поражение аортальных клапанов, дефекты меж-предсердной и межжелудочковой перегородок. Глухота регистрируется у 50% новорожденных с врожденной краснухой, еще у 30% больных она развивается позже. Кроме этого, могут наблюдаться и другие пороки развития: микро- и гидроцефалия, незаращение мягкого и твердого неба, spinabifida, крипторхизм, гипоспадия, гидроцеле, пилоростеноз, атрезия желчных протоков, врожденный гепатит и др. Обычно пороки развития сочетаются.

Лабораторная диагностика Вирусологические методы — эффективны в ограниченные периоды заболевания: исследования крови и фекалий целесообразны в период виремии, после 7 суток от инфицирования и по 12—14- сутки, до появления первых специфических антител; исследование отделяемого носоглотки — после появления сыпи. Серологические методы. Первыми появляются антитела, ви-руснейтрализующие и тормозящие гемагглютинацию. Выявляются в 1—2-й день после появления сыпи, достигая максимального уровня на 6—20-е сутки. Несмотря на последующее снижение, остаются высокими пожизненно. При субклинических и инаппарантных формах антитела обнаруживают на 14—21-й день после инфицирования. Эти виды антител выявляют в РН и РИГА. РН и РНГА ставят с парными сыворотками с интервалом в 10—14 дней, диагностическим является нарастание титра в 4 раза и более. Продукция комплементсвязывающих антител начинается рано, однако их уровень невысок по сравнению с вируснейтрализуюшими и гемагглютинирующими антителами, сохраняются не более 3 лет, выявляются в РСК. Обнаружение комплементсвя-зывающих антител указывает на недавно перенесенное заболевание или на период выздоровления. Применение ИФА позволяет определять классоспецифичес-кие антитела. Выявление антител класса IgM и IgA указывает на начальный период инфекционного процесса, класса IgG — в зависимости от их уровня на острый период или период реконва-лесценции. Новорожденные имеют повышенную восприимчивость к инфекциям и ненормальное содержание иммуноглобулинов: чаще повышенное содержание IgM при низком содержании IgA и IgG

Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов С учетом ведущего синдрома «пятнистая экзантема» приобретенную краснуху необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: I. Инфекционные: Корь, типичная форма. Корь митигированная. Скарлатина. Псевдотуберкулез. Ветряная оспа (продромальная сыпь). Инфекционный мононуклеоз. Цитомегаловирусная инфекция, приобретенная форма. Токсоплазмоз острый, приобретенный. Энтеровирусная экзантема. Лептоспироз. Инфекционная эритема Розенберга. Трихинеллез. Сифилис. П. Неинфекционные: Реакция на противокоревую прививку. Аллергические дерматиты. Розовый лишай. На чем основывается дифференциальный диагноз краснухи? Критериями диагностики приобретенной краснухи являются: Сроки появления сыпи (на 1—2-й день от начала заболевания). Характер сыпи (мелкопятнистая, необильная, редко сливается, быстро теряет яркость окраски). Одномоментность появления сыпи на различных участках тела. Локализация сыпи (расположена на лице, в том числе и в области носогубного треугольника, много на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах). Быстрое исчезновение сыпи (через 2—3 дня) без пигментации и шелушения. Появление сыпи на фоне или одновременно со слабо выраженным катаральным воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Наличие незначительных и непродолжительных (1—3 дня) симптомов интоксикации. Субфебрильная температура тела в течение 1—3 дней. Почти полное отсутствие симптомов конъюнктивита, нет светобоязни. Нет поражения слизистых оболочек щек, губ, десен. Есть увеличение затылочных и заднешейных лимфатичес ких узлов Ведущими проявлениями врожденной краснухи являются пороки развития, причиной которых могут быть следующие врожденные заболевания: краснуха; цитомегаловирусная инфекция; токсоплазмоз; инфекция простого герпеса; сифилис; ВИЧ-инфекция; листериоз; энтеровирусная инфекция; хламидиоз; фетопатии неинфекционного гелеза.

Лечение Подавляющее большинство больных краснухой получает лечение в амбулаторных условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми осложнениями: энцефалит, энцефаломиелит, стенозирующий ларингит. Лечение должно быть комплексным: постельный режим в течение 3—4 дней; полноценное питание с учетом возрастных особенностей; этиотропная терапия. Противовирусные прапараты (препараты альфа-интерферона и индукторы интерферона) назначаются пациентам с фоновым НДС, тяжелыми формами и при развитии осложнений со стороны нервной системы; дезинтоксикационная терапия — обильное питье; десенсибилизирующие средства (тавегил, пипольфен, супрастин и др.); симптоматические средства (отхаркивающие, муколитики, жиропонижающие, анальгетики). Лечение осложнений проводится по общим принципам лечения этих состояний. В диспансерном наблюдении и длительной терапии нуждаются пациенты с врожденной и приобретенной краснухой, сопровождающейся неврологическими осложнениями.

Профилактика Больных приобретенной краснухой изолируют до полного выздоровления, но не менее 5 дней от начала заболевания. Первого заболевшего в детском учреждении рекомендуется изолировать до 10 дней от начала высыпания. В отдельных случаях (при наличии в семье, коллективе беременных) срок разобщения целесообразно продлить до 3 недель. Воздействие на механизм передачи

краснухи заключается в проветривании и влажной уборке комнаты, палаты, где на ходится больной. Контактных детей в возрасте до 10 лет, не болевших краснухой, не разрешается направлять в детские учреждения закрытого типа (санатории, дома ребенка и др.) в течение 21 дня с момента разобщения с больным. Специфигеская профилактика. Используют живую ослабленную вакцину «Руди-вакс», а также комбинированную вакцину против кори, эпидемического паротита, краснухи — «MMR». С целью профилактики врожденной краснухи следует вакцинировать девочек в возрасте 12—16 лет с последующей ревакцинацией серонегатив-ных перед планируемой беременностью. Вакцинировать беременных нельзя: беременность нежелательна в течение 3 мес. после иммунизации против краснухи (не исключается возможность поствакцинального поражения плода). Введение краснушной вакцины сопровождается выработкой у 95% иммунизированных специфических антител.

В случае контакта беременной с больным краснухой вопрос о сохранении беременности следует решать с учетом результатов 2-кратного серологического обследования (с обязательным определением количественного содержания специфических иммуноглобулинов классов М и G). При наличии у беременной стабильного титра специфических антител контакт следует считать не опасным.