30. Ротавирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, лабораторная и дифференциальная диагностика. Лечение, профилактика.

Ротавирусная инфекция — острое кишечное заболевание, вызываемое ротавирусами, характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта по типу гастроэнтерита.

Этиология Ротавирусы являются одним из этиологических агентов диарей у детей и молодых животных, включая телят, поросят, мышей, кроликов, оленей, ягнят, обезьян. Наименование «ротавирусы» (rota — колесо) основано на электронно-микроскопическом изображении наружного края капсида в форме обода колеса, окружающего радиальные спицы, выходящие из внутреннего ядра. Размеры вирусных частиц — 65—75 нм. Содержит РНК, гемагглютинин и гликопротеин. Ротавирусы относительно стабильны. Устойчивы к воздействию физико-химических факторов. В фекалиях при комнатной температуре сохраняют инфекционные свойства до 7 мес, которые утрачиваются при прогревании до температуры 50°С и выше, при замораживании, при обработке поверхностно-активными веществами. Инфекционность возрастает при обработке протеолитическими ферментами (панкреатин, трипсин).

Патогенез Ротавирус проникает и заражает энтероциты в ворсинках тонкого кишечника. Он размножается в цитоплазме, повреждая всасывающие клетки, приводя в конечном итоге к нарушению переваривающей функции кишечника. Лизис зараженных клеток способствует выходу вируса в просвет кишечника, что приводит к накоплению в фекалиях его большого количества. Диарея связана с патологией всасывания, включающей нарушение всасывания глюкозы и натрия. Высокодифференцированные всасывающие клетки ворсинок замещаются незрелыми клетками крипт, неспособными немедленно компенсировать нарушение процесса всасывания. Несмотря на то, что при ротавирусной инфекции возникает симптомокомплекс, характеризующийся как острый гастроэнтерит, считается, что вирусы проникают только в эпителий тонкой кишки, преимущественно в эпителиоциты двенадцатиперстной кишки и верхних отделов тощей. Проникновение вируса в эпителиальные клетки вызывает ускоренное продвижение эпителиоцитов от основания ворсинок к их вершине. Клетки не успевают дифференцироваться, укорачивается время их жизни, снижается содержание в них ферментов, вследствие этого нарушается расщепление дисахаридов, происходит их накопление в просвете кишечника, что привлекает воду и препятствует ее всасыванию, развивается секреторная (осмотическая) диарея. Завершение инфекционного процесса обусловлено исчезновением чувствительных к вирусу клеток эпителия ворсинок и их замещением нечувствительными к вирусу незрелыми эпителиальными клетками. Возможна роль интерферона в блокировании инфекции.

Клиника Инкубационный период продолжается от 10 ч до 3 сут. Заболевание начинается остро. К ранним признакам заболевания относится диарейный синдром. Стул при ротавирусной инфекции обильный, водянистый, желтого цвета, пенистого вида, с резким запахом. При легкой форме заболевания испражнения могут оставаться кашицеобразными, а частота не превышать 5 раз в сутки. При среднетяжелом течении заболевания частота стула может достичь 10 раз в сутки. Рвота появляется одновременно с диареей, но чаще на несколько часов опережает ее. Часто в начале болезни отмечается тошнота. При легком течении заболевания рвота однократная или отсутствует. При среднетяжелом течении ротавирусной инфекции рвота повторная (3—4 раза), но у большинства больных заканчивается в течение суток. При легком течении заболевания температура тела обычно остается нормальной, интоксикация отсутствует или слабо выражена.Среднетяжелые формы инфекции сопровождаются кратковременным (1—3 дня) повышением температуры тела, умеренно выраженными симптомами интоксикации. Возможно развитие эксикоза. Для ротавирусной инфекции характерны боли в животе, вздутие живота, урчание по ходу кишечника. При легком течении заболевания эта симптоматика слабо выражена, при среднетяжелом — более отчетлива. У 20—60% больных регистрируются симптомы катара верхних дыхательных путей. При этом обнаруживаются гиперемия и зернистость слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек, задней стенки глотки. Пациенты жалуются на кашель, першение в горле, затруднение носового дыхания. В ряде случаев катаральные симптомы предшествуют желудочно-кишечным проявлениям, у большинства — появляются несколько позже. Степень выраженности катаральных явлений зависит от тяжести ротавирусной инфекции. У большинства больных заболевание заканчивается быстрым выздоровлением: температура сохраняется 2—3 дня, нормализация стула завершается к 3—9-му дню. Осложнения (в основном лактазная недостаточность) встречаются редко. Тяжелое течение не характерно для ротавирусной инфекции.

Диагностика Учитывая, что клинические проявления ротавирусного гастроэнтерита у новорожденных и детей включают характерную для острых кишечных инфекций симптоматику, основополагающим являются данные лабораторных исследований, вирусологических и специфических иммунологических. Специфические иммунологические — направлены на обнаружение вирусов в фекалиях с помощью РНГА, РИФ, ИФА, РИА и определение антител к ним. Наиболее доступны методы РНГА и ИФА.

Лечение В диете ограничивают молоко, молочные и богатые углеводами продукты (овощи, фрукты, бобовые). Патогенетигеская терапия. Цель — восстановление потерь жидкости и электролитов. Оральную регидратацию проводят глюкозо-солевыми растворами (регидрон, цитроглюкосолан, оралит). При тяжелой форме, обезвоживания показана инфузионная терапия. Широко применяют ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте, дигестал, панзинорм), биологические препараты (лактобактерин, нутролин В и др.). Антибиотики не показаны. Антибактериальные препараты назначают только детям раннего возраста при смешанных вирусно-бактериальных инфекциях, наличии сопутствующих заболеваний микробной природы. В терапию тяжелых форм ротавирусных диарей включают специфический лактоглобулин.

Профилактика ротавирусной инфекции проводится по тем же принципам, что и при других острых кишечных инфекциях.

31. Кишечный токсикоз с эксикозом по соледефицитному типу. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, этапное лечение, неотложная помощь.

32. Кишечный токсикоз с эксикозом по вододефицитному и изотоническому типу. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, этапное лечение.

Интоксикация и токсикоз — стадии одного процесса. У больных происходит смена фаз этого состояния. Они отличаются уровнем токсинемии и характером ответа организма. При интоксикации идет процесс накопления токсина, отсутствует бурная реакция организма, но сохраняются специфические симптомы основного заболевания. Это период адаптации, предтоксикоза.

Токсикоз — это бурная неспецифическая реакция на инфекционный агент, характеризующаяся массивным прорывом токсических веществ в кровь, повреждением трех интегральных систем организма — центральной нервной, сердечно-сосудистой систем, метаболизма в результате блокады средств элиминации токсинов. К системам обезвреживания токсических веществ следует отнести иммунокомпетентные органы, РЭС (ретикулоэндо-телиальная система), печень, почки, кожу и др.

Возбудитель (стафилококк, сальмонелла и др.) и их токсины (схема 2) из первичного очага воспаления, т. е. из кишечника, поступает в кровь.

Наступает реализация патогенных свойств возбудителя, их нейротропных, капилляротоксических, аллергических свойств. Прежде всего наблюдается поражение центральной нервной системы. Под влиянием эндотоксина, нейроминидазы и других факторов патогенности наступает нарушение структурно-функциональной организации клеточных мембран, их дестабилизация с усилением катаболических процессов, активацией свободно-радикального окисления липидов. Эти процессы лежат в основе нарушения активности мембрано-связанных ферментов, в част-

ности Ка+, №+-зависимой АТФ-азы с нарушением функции Ка + , Na+-Hacoca, что приводит к трансминерализации и развитию отека тканевых структур головного мозга, повышению внутричерепного давления, раздражению корково-подкорковых диэнцефаль-ных структур. В результате указанных процессов в ЦНС у больных развиваются гипертермия, нарушение сознания, беспокойство, судороги, бред, галлюцинации, очаговые, менингеальные знаки и др. В развитии нейротоксикоза выделяют фазу прекомы и мозговой комы. Прекома делится на ирритативную фазу (возбуждения), характеризующуюся моторным и психическим беспокойством, гипертензионным и энцефалическим синдромами, тахикардией, повышением артериального давления, гипервентиляционной дыхательной недостаточностью, одышкой, снижением диуреза, и фазу угнетения (сопорозно-адинамическую), сопровождающуюся прострацией, бледностью кожных покровов или цианозом, падением артериального давления, нарушением ритма дыхания. Далее следует развитие мозговой комы: среднемоз-говой, стволовой, терминальной.

Блокада процессов окислительного фосфорилирования в митохондриях приводит к активации анаэробного гликолиза, накоплению молочной кислоты в тканях и развитию лактатного ацидоза. Кроме того, под влиянием ряда патологических факторов в том числе гемодинамических, формируется метаболический ацидоз, способствующий усилению отека головного мозга. Параллельно с этим в результате повреждения вегетативных центров развиваются выраженные вегетативно-висцеральные дисфункции, сопровождающиеся расстройством периферического кровообращения <РПК). При РПК I степени наблюдается вазоконстрикция, что приводит к артериальной гипертензии, тахикардии, бледности кожных покровов и др. РПК II степени сопровождаются вазо-дилятацией (ваготонический коллапс), снижением тонуса сосудов, объема циркулирующей крови, перераспределением крови из «центра» на «периферию». Эти процессы способствуют снижению артериального давления, возрастанию тахикардии, появлению глухости сердечных тонов, акроцианоза, «мраморного рисунка» кожных покровов, геморрагического синдрома вследствие гипокоагуляции. РПК III степени (децентрализация, паралитический коллапс) сопровождается декомпенсацией кровообращения. При этом АД падает ниже 60 мм рт. ст., развиваются резкая тахикардия вплоть до эмбриокардии, сменяющаяся брадикарди-ей, тотальный цианоз, появляются «трупные пятна», кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы (коагуло-патия потребления). Формируются «шоковые органы». Отмечаются нарушения со стороны функций почек (олигурия вплоть до развития острой почечной недостаточности), органов дыхания (гипервентиляционная, шунто-диффузная, гиповентиляционная дыхательная недостаточность), печени, надпочечников, иммуноком-петентных органов, гемостаза, калликреиновой системы и других систем организма

Классификация Клиника вододефицитного эксикоза Клиника соледефицитного и изотонического видов эксикоза. У детей токсикоз чаще всего проявляется как токсикоз с эк-сикозом. При этом ведущее значение приобретают обменные механизмы, обусловленные потерей воды и электролитов. Клинически токсикоз с обезвоживанием характеризуется последовательной сменой ряда патологических симптомов. Первоначально развиваются изменения со стороны гастроинтестинальной системы (срыгивания, рвота, диарейный синдром). По мере нарастания дефицита воды и электролитов ведущее место занимают признаки эксикоза и токсикоза (I степени — потеря массы тела до 5%, II степени — до 6—9, III степени — до 10% и более) вплоть до развития гиповолемического, эндотоксинового или инфекци-онно-токсического шока (ИТШ).

Основные критерии эксикоза: степень потери массы тела (I, II, III), снижение тургора тканей, сухость слизистых оболочек, жажда или отказ от приема питья, западение большого родничка, признаки калийпенического синдрома (депрессия, гипотония, ги-порефлексия, парез кишечника, миокардиодистрофия).

В зависимости от преимущественных потерь воды и электролитов различают 3 типа обезвоживания: изотонический, гипотонический, гипертонический.

Изотонический, или соразмерный, тип (вне- и внутриклеточное обезвоживание с равномерной потерей солей и воды) встречается наиболее часто в первые дни заболевания, не имеет четко очерченных специфических клинических проявлений и соответствует I или II степени дегидратации. В начале инфекционного процесса вода и соли теряются в физиологических пропорциях и их дефицит компенсируется при потере массы тела не более чем на 3—10%.

Гипертонический тип обезвоживания развивается при преимущественной потере воды. При этом возникает повышение осмотического давления внеклеточной жидкости за счет гипернатрие-мии, что приводит к переходу воды по градиенту концентрации из клеток во внеклеточное пространство и развитию внутриклеточной дегидратации. При значительной потере воды (свыше 5%) у больного на первый план выступают неврологические расстройства (судороги, гипертермия, гиперрефлексия и др.). Вододефи-цитный токсикоз с э.ксикозом имеет острое начало, протекает бурно. Отмечаются гипертермия, беспокойство, возбуждение,

гиперестезия, выраженная жажда, нарушение сна, клонико-то-нические судороги, положительный менингеальный синдром. Большой родничок у детей грудного возраста не западает за счет увеличения массы ликвора. Отмечаются РПК I степени (тахикардия, частый пульс), АД чаще повышено или нормальное (кожа бледная). Признаки обезвоживания (сухость кожи, слизистых и др.) выражены и соответствуют степени эксикоза. Может развиваться одышка по гипервентиляционному типу, олигурия (до 30%). Ионограмма характеризуется гипернатриемией и нормальным содержанием ионов калия в плазме. Со стороны КЩС крови отмечается респираторный алкалоз, коагулограммы — гиперкоагуляция. Количество общего белка, эритроцитов, лейкоцитов, показатель гематокрита повышены.

Гипотонический (соледефицитный) тип дегидратации возникает в результате преимущественных потерь солей с последующей внеклеточной дегидратацией и внутриклеточной гипергидратацией с гипернатриемией и внутриклеточной гипокалиемией. Клиническая картина ОКИ при этом виде дегидратации характеризуется упорной рвотой, выраженным диарейным синдромом. При значительной гипокалиемии рвота становится неукротимой, не связанной с приемом пищи. Развивается сопорозно-адинамичес-кая фаза прекомы, а затем и церебральная кома. Жажда отсутствует. Температура тела субфебрильная или снижена ниже нормального уровня, большой родничок западает. Наблюдаются гипо-или арефлексия, мышечная гипотония. Развивается РПК II—III степени с признаками декомпенсации кровообращения и снижения ОЦК. Уменьшение ОЦК сопровождается артериальной гипотонией, увеличением периферического сопротивления, развитием тканевой гипоксии, микроциркуляторными расстройствами, метаболическим ацидозом.

Тахикардия сопровождается приглушенностью или глухостью ? сердечных тонов, АД в пределах нормы или снижено, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Кожа серо-землистая, с • цианотичным оттенком, «мраморным рисунком», конечности холодные. Слизистая ротоглотки бледная. При гипокалиемии ниже 3 ммоль/л появляются расстройства нервно-мышечной возбудимости, сердечной недостаточности, энергодефицита, склонность к артериальной и мышечной гипотонии и развитию пареза кишечника. При нарастании эксикоза, гипокалиемии с внутриклеточной гипернатриемией и микроциркуляторными расстройствами развивается отек головного мозга, судорожный синдром. Судороги носят тонический характер, менингеальный синдром отрицательный вследствие гипотонии. Отмечаются признаки шунто-диффузной или гиповентиляционной дыхательной недо-

статочности, нарастают одышка, цианоз, дыхание становится частым и поверхностным, появляются приступы апноэ, дисрит-мии дыхания, патологические типы дыхания (Чейна—Стокса, Биота). Развивается олигурия вплоть до анурии.

Лечение различных видов обезвоживания см. вопрос 29.

33. Брюшной тиф. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника. Особенности у детей раннего возраста. Лабораторная и дифференциальная диагностика. Лечение, профилактика, диспансеризация.

Брюшной тиф — острое инфекционное заболевание человека, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, поражением лимфоидного аппарата кишечника и образованием язв в тонкой кишке.

Этиология Возбудитель — брюшнотифозная бактерия S. typhi, относящаяся к сем. Enterobacteriaceae, роду Salmonella, по схеме Кауфмана — Уйта — к серогруппе D. Это грамотрицательные палочки, подвижные благодаря наличию жгутиков, спор не образуют, аэробы. Морфологически S. typhi не отличается от других видов рода Salmonella. Отличия установлены по ферментативной активности (биохимические свойства) и серологическим признакам (антигенная структура). S. typhi содержит соматический антиген — термостабильный О-антиген, в состав которого входят Vi-антиген (антиген вирулентности) и жгутиковый (термолабильный) — Н-антиген. В зависимости от чувствительности к фагам возбудители подразделяются на 96 фаговаров (фаготипов), в России и СНГ применяют сокращенную схему фаготипирования, включающую 45 фаговаров. Каковы биологические свойства S. typhi? S. typhi относится к высоковирулентным бактериям. Экзотоксин не продуцирует. Механизм патогенеза связан с термостабильным эндотоксином, высвобождающимся ,при аутолизисе бактериальной клетки. Устойчив к воздействию высоких и низких температур. Выдерживает нагревание до 60—70°С в течение 20—30 мин. На дне водоемов сохраняется несколько месяцев, в проточной воде — несколько дней, в стоячей воде — до 1—1,5 года. Благоприятной средой для развития являются пищевые продукты (молоко, сметана, творог, студень).

Эпидемиология Последние годы в нашей стране характеризуются снижением заболеваемости брюшным тифом, удельный вес которого среди кишечных инфекций установленной этиологии колеблется от 0,05 до 0,12%. При этом дети болеют значительно реже взрослых и составляют 16—27,5% от общей заболеваемости брюшным тифом. Источником инфекции является больной или бактериовыделитель. Наибольшую опасность представляют пациенты на 2— 3-й неделе заболевания, поскольку в это время происходит массовое выделение возбудителя с фекалиями. Передача возбудителя осуществляется контактно-бытовым, водным, пищевым путем. Кроме того, значительная роль принадлежит «мушиному» фактору. Контактно-бытовой путь передачи является основным среди детей раннего возраста. При этом регистрируются единичные случаи или семейные очаги инфекции. Водный путь характерен для сельской местности. Водные вспышки протекают относительно легче пищевых в связи с относительно небольшой дозой возбудителя, сопровождаются высоким уровнем заболеваемости. При этом кривая заболеваемости имеет крутой подъем и быстрый спад. Пищевые вспышки часто возникают после употребления инфицированного молока и молочных продуктов. При этом заболевание характеризуется укороченным инкубационным периодом, более тяжелым течением, возможными летальными исходами. К брюшному тифу существует всеобщая восприимчивость. Дети болеют значительно реже, чем взрослые (16—27,5% от обшей заболеваемости). Наиболее часто поражается возрастная группа от 7 до 14 лет. Индекс контагиозности 0,4. Для брюшного тифа характерна летне-осенняя сезонность.

В настоящее время, при условии своевременной диагностики и назначении антибактериальной терапии, величина этого показателя составляет менее 1%.

После перенесенного заболевания большая часть детей освобождается от возбудителя через 2—3 недели после нормализации температуры тела. Вместе с тем примерно у 2—10% переболевших брюшнотифозная сальмонелла продолжает обнаруживаться в течение многих месяцев в испражнениях, желчи, моче. Среди причин, способствующих формированию длительного или хронического носительства, следует указать неадекватную антибактериальную терапию, наличие сопутствующих заболеваний гепатобилиарной системы, почек, желудочно-кишечного тракта, иммунодефицитные состояния. Ряд авторов рассматривают брюшнотифозное носительство как хронический инфекционный процесс.

Патогенез Брюшнотифозная палочка через рот, минуя желудок и двенадцатиперстную кишку, достигает нижнего отдела тонкой кишки, где и происходит ее первичная колонизация. Внедряясь в лимфоидные образования кишечника — солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, а затем в мезентеральные и забрюшинные лимфоузлы, бактерии размножаются, что соответствует инкубационному периоду. Затем возбудитель прорывается в кровеносную систему — развивается бактериемия, эндотоксинемия. При этом появляются начальные симптомы заболевания: лихорадка, общеинфекционный синдром В результате гематогенного заноса бактерий в различные органы возникают вторичные очаги воспаления образованием брюшнотифозных гранулем. В дальнейшем развивается вторичная бактериемия. С желчью сальмонеллы вновь попадают в кишечник, внедряясь в сенсибилизированные лимфатические образования. При этом в последних развивается гиперергическое воспаление с характерными фазами морфологических изменений и нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Выделяющийся при гибели эндотоксин оказывает влияние на

ЦНС и сердечно-сосудистую систему, что может сопровождаться развитием тифозного статуса и гемодинамическими нарушениями, проявлениями которых являются гепатоспленомегалия, приток крови к внутренним органам, падение АД, относительная брадикардия, грубые метаболические нарушения.

Классификация 1. По типу: типичные, атипичные (стертая и субклиническая формы, протекающие с преимущественным поражением отдельных органов — пневмотиф, нефротиф, колотиф, менинготиф, холанготиф). 2. По форме тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая. 3. По характеру течения: гладкое: негладкое (обострения, рецидивы, осложнения, формирование хронического носительства).

Клиника желудочно-кишечной формы Инкубационный период при брюшном тифе может колебаться в пределах от 3 до 50 дней. Средняя продолжительность наиболее часто составляет 10—14 дней. У большинства детей заболевание начинается остро. При этом можно выделить периоды нарастания клинических симптомов (5—7 дней), разгара (7—14 дней), угасания (14—21 день) и реконвалесценции (после 21 дня болезни). Заболевание начинается с упорной головной боли, бессонницы, нарастающего повышения температуры тела, усиливающейся интоксикации. Затем возникает угнетение психической деятельности, а при тяжелых формах — тифозный статус. Последний проявляется оглушенностью больных, бредом, галлюцинациями, потерей сознания. В настоящее время тифозный статус наблюдается редко, что, по-видимому, связано с ранним назначением антибиотиков и проведением дезинтоксикационной терапии. Одним из основных симптомов брюшного тифа является лихорадка. Средняя продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе в современных условиях составляет 13— 15 дней. В остром периоде у большинства заболевших температура тела повышается до 39—40°С. При тяжелых формах брюшного тифа лихорадка имеет постоянный характер. Следует отметить, что чем меньше суточные температурные размахи, тем тяжелее протекает заболевание. При легких и среднетяжелых формах нередко ьаблюдается ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка. В динамике брюшного тифа выделяют несколько типов температурной кривой: Боткинский, Вундерлнха, Кильдюшевского. Однако следует отметить, что в современных условиях преобладает лихорадка неправильного, или ремиттирующего, типа, что затрудняет клиническую диагностику инфекции. Изменения со стороны органов пищеварения характеризуются сухими, потрескавшимися (фулигинозными) губами, увеличенным и обложенным густым коричневым (или грязно-серым) налетом языком, иногда ангиной Дюге, метеоризмом, гепато-спленомегалией, запором, изредка поносом (вид «горохового пюре»), увеличением мезентеральных лимфатических узлов (симптом Падалки). В разгар заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться относительная брадикардия, дикротия пульса, снижение АД, приглушенность или глухость сердечных тонов. На 6—9-й день болезни на коже живота, боковых поверхностей груди и спине появляется розеолезная сыпь в виде розоватых мелких пятен (2—3 мм в диаметре). Исключительно редко экзантема бывает на лице. При надавливании розеолы исчезают, но через несколько секунд появляются вновь. Поскольку элементы необильные, их обнаруживают только при внимательном осмотре. Через 3—4 дня после исчезновения первых розеол возможно появление новых элементов — «феномен подсыпания». Поражение почек у большинства больных ограничивается преходящей лихорадочной альбуминурией, но возможно развитие и острой почечной недостаточности. Половая система поражается редко, хотя возможно поражение яичек и эпидидимиса. Следует помнить, что клиническая картина брюшного тифа характеризуется определенным полиморфизмом, при котором симптомы, указывающие на поражение тех или иных внутренних органов, могут регистрироваться с различной частотой. При брюшном тифе наблюдаются характерные изменения со стороны периферической крови. Так, в первые 2—3 дня содержание лейкоцитов может быть нормальным или повышенным. В разгар клинических проявлений развиваются лейкопения, нейтропения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. Характерным признаком является анэозино-филия.

Особенности брюшного тифа у детей раннего возраста. Преобладают среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Отмечается закономерность: чем младше ребенок, тем тяжелее протекает заболевание. Характерно бурное начало болезни, раннее поражение ЦНС с симптомами менингита и менингоэнцефалита, быстрое развитие интоксикации. Чаще наблюдаются вялость, адинамия, нарушение сна, редко — беспокойство, раздражительность, судороги, бред. Отмечаются сухость слизистых оболочек, обложенность языка, жидкий обильный стул зеленого цвета до 10—15 раз в сутки. У части детей наблюдается рвота, что в сочетании с энтеритом приводит к эксикозу, а в дальнейшем к дистрофии. Характерно вздутие живота, увеличение печени и селезенки. Часто наблюдается тахикардия, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца. Розеолезная сыпь встречается редко, отсутствует дикротия пульса, тифозный статус. Специфические осложнения развиваются редко.

Осложнения Кишечные кровотечения могут наблюдаться у 1—8% больных брюшным тифом и, как правило, развиваются в конце 2— 3-й недели. Формированию этого осложнения способствует поздно начатая антибактериальная терапия. В зависимости от глубины поражения кишечной стенки, количества кровоточащих язв, калибра изъязвленных сосудов, уровня АД, состояния свертывания крови кишечные кровотечения могут быть профузными или небольшими (капиллярные кровотечения). Возникают кровотечения внезапно. Не менее грозным осложнением является прободение кишки, встречающееся у 0,5—3% больных брюшным тифом. Перфорация обычно возникает в терминальном отделе подвздошной кишки, изредка в толстой кишке. Перфоративные отверстия могут быть единичными или множественными, их размеры колеблятся от едва заметных до 1,5 см.

При прободении кишки у больных возникают- острая боль в животе; дефанс мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; снижение температуры тела, бледность кожных покровов; холодный пот; одышка смешанного характера; малый и частый пульс. В дальнейшем при отсутствии хирургического пособия: черты лица заостряются; нарастает интоксикация; повышается температура тела; появляются икота, рвота; исчезает печеночная тупость; усиливается метеоризм. Лейкоцитоз в общем анализе крови может развиваться через несколько часов от начала прободения.

Лабораторная диагностика Установление диагноза брюшного тифа базируется на данных бактериологических и серологических исследований. Материалом для бактериологических исследований служат кровь, содержимое розеол, пунктат костного мозга, желчь, моча и фекалии. Наиболее ранним методом бактериологической диагностики является исследование крови (гемокультура). Кровь берут в любой день заболевания при повышении температуры тела. Вероятность выделения гемокультуры зависит от сроков посева крови: чем раньше, тем вероятность больше. Повышению вероятности выделения возбудителя способствует подкожное введение (при отсутствии противопоказаний) 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина, что стимулирует сокращение селезенки и способствует выходу в кровяное русло возбудителей. В ранние сроки кровь берут до начала химиотерапии не менее 10 мл, в более поздние сроки — 15—20 мл. Посев производят у постели больного на питательную среду в строгом соотношении 1 : 10 (во избежание бактерицидного действия крови на возбудителя). При невозможности непосредственного посева у постели больного кровь стерильно смешивают с 40%-ным цитратом натрия в соотношении 9 частей крови и 1 часть цитрата натрия и направляют в лабораторию для дальнейших исследований. Предварительный результат получают через 2—3 дня, окончательный — через 5—10 суток. Положительные результаты бывают при тяжелой форме болезни. Увеличение кратности посева (3 дня подряд) повышает вероятность выделения гемокультуры. При появлении сыпи на коже можно производить посев содержимого розеол. Для этого кожу над ними обрабатывают 70°-ным спиртом и скарифицируют, затем вносят каплю желточного или простого бульона, отсасывают, переносят во флаконы с 50 мл бульона. Этот метод не является ранним, так как розеолы появляются на 8—10-е сутки. При посеве костного мозга (миелокультура) положительные результаты могут быть получены как при наличии температуры, так и при нормальной температурной реакции. Посев фекалий (копрокультура) обычно производится на 8— 10-е и последующие сутки. Для повышения вероятности выделения копрокультуры целесообразно давать минеральное слабительное. Положительные результаты получают на 2—3-й неделе, реже — на 1-й неделе заболевания. Посев мочи (уринокультура) в количестве 20—30 мл производится непосредственно на питательные среды, начиная со 2-й недели заболевания. Посев желчи (биликультура) всех 3 порций (А, В, С) в количестве 1—2 мл производят на среды обогащения с 8—10-го дня заболевания. Вероятность ее выделения в 15 раз выше, чем копрокультуры.

Какие методы серологической диагностики применяют при брюшном тифе? Серологические методы применяют в конце 1-й недели заболевания, в период появления специфических антител. Реакция Видаля позволяет выявлять специфические антитела — агглютинины. Ставится с О- и Н-антигенами. Антитела к О-антигенам появляются на 4—5-е сутки, и уровень их снижается в период реконвалесценции. Антитела к Н-антигену появляются на 8—10-е сутки и сохраняются 2—3 месяца после выздоровления. Положительным считается результат в титре 1 : 200 при его нарастании в динамике заболевания. Таким образом, РНГА — наиболее чувствительна и специфична, ставится с О-, Н- и Vi-антигенами. Диагностический титр с О- и Н-антигеном 1 : 160—320, с Vi-антигеном — 1 : 40 — 1 : 80 и выше. Методы экспресс-диагностики РИФ, РНФ, ИФА применяются реже. ИФА позволяет осуществить раздельное определение специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам классов М и G. Выявление Ig класса М указывает на острое заболевание, Ig класса G — на вакцинальную природу антител или на перенесенное заболевание.

Какие методы используются для экспресс-диагностики брюшного тифа? Для экспресс-диагностики брюшного тифа и бактерионосительства используются следующие реакции: иммунофлюоресцентный анализ; реакция нарастания титра фага (РНФ); реакция нейтрализации антител (РНА); иммуноферментный метод (ИФА); иммунорадиометрический анализ (ИРА). Указанные методы специфичны, чувствительны и позволяют в течение нескольких часов обнаружить присутствие брюшнотифозных бактерий в крови, моче, фекалиях, желчи.

Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов (лихорадка, гепатомегалия, экзантема)

Как осуществляется дифференциальная диагностика между брюшным тифом и паратифами А и В? У большинства больных паратифы А и В клинически отличить от брюшного тифа практически невозможно. В связи с этим окончательный диагноз устанавливается после получения результатов бактериологического и серологического исследований. На основании каких признаков осуществляется дифференциальный диагноз между брюшным тифом и гриппом? В первые дни заболевания возникает необходимость проведения дифференциального диагноза между гриппом и брюшным тифом по синдромам «лихорадка» и «интоксикация». При этом следует помнить, что для гриппа характерны: рост заболеваемости в холодное время года; бурное внезапное начало заболевания; кратковременное (3—4 дня) повышение температуры тела при неосложненном течении; катаральный синдром. Кроме того, при гриппе не бывает гепатоспленомегалии, розеолезной экзантемы. Инфекционный мононуклеоз отличается от брюшного тифа: 1. Наличием: «кружевного» творожистого налета на миндалинах; увеличения заднешейных лимфатических узлов; изменений в гемограмме — лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары; положительной реакции Пауля—Буннеля. 2. Отсутствием: диспепсического синдрома; метеоризма; розеолезной еыпи; коричневого налета на языке. В отличие от брюшного тифа при псевдотуберкулезе могут выявляться: ранние (на 1—4-й день болезни) скарлатиноподобные, реже пятнисто-папулезные, высыпания на коже; сгущение сыпи в виде капюшона, перчаток и носков; шелушение кожи; желтуха. Отличить лептоспироз от брюшного тифа помогают: характерный эпидемический анамнез; бурное, внезапное начало заболевания; жалобы на боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе; характерный внешний вид больного (гиперемия и одутловатость лица, склерит); полиморфная экзантема (у тяжелых больных — геморрагическая), появляющаяся на 3—6-й день болезни; явления артрита; желтуха; менингеальные знаки; поражение почек (олиго- или анурия, положительный симптом Пастернацкого, изменения в общем анализе мочи в виде протеинурии, лейкоцитурии, микрогематурии).

Лечение Лечение брюшного тифа у детей осуществляется только в стационаре и предусматривает назначение: постельного режима на протяжении всего лихорадочного периода, тщательного ухода за полостью рта и кожными покровами; химически и физически щадящей диеты, дробных кормлений, расширения диеты после 10—12-го дня нормализации температуры тела; ампициллина внутримышечно или через рот в комбинации с химиопрепаратами, действующими на грамотрица-тельную флору; комплекса витаминов; противогрибковых препаратов; дезинтоксикационной терапии через рот или парентерально (в зависимости от формы тяжести); симптоматических средств. Помимо ампициллина можно использовать левомицетин, амоксиклав, амоксициллин, уназин, рифампицин. Антибиотики применяют на протяжении всего лихорадочного периода и еще 7—10 дней после установления нормальной температуры тела.

Профилактика Большое значение имеют раннее выявление и изоляция больных и бактерионосителей S. typhi, а также лиц с подозрением на брюшной тиф. В очаге брюшного тифа проводят текущую и заключительную дезинфекцию. За контактными устанавливают медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневной термометрией, однократным бактериологическим исследованием кала и мочи. Лица, ранее переболевшие брюшным тифом, а также страдающие хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, дополнительно обследуются серологически. Важнейшее значение имеют санитарный надзор за водоснабжением, предприятиями пищевой промышленности, торговлей пищевыми продуктами, сетью общественного питания; контроль за состоянием систем водоснабжения и канализации, обеззараживанием нечистот, а также борьба с мухами. Специфическая профилактика проводится брюшнотифозным бактериофагом. По эпидемическим показаниям возможна активная иммунизация детей старше 7 лет брюшнотифозной спиртовой вакциной, обогащенной Vi-антигеном S. typhi. В настоящее время проходит испытания живая оральная брюшнотифозная вакцина; ведется разработка вакцин, содержащих Vi- и К-антигены.

Диспансеризации Все переболевшие брюшным тифом после выписки из больницы подлежать диспансерному наблюдению и лабораторному обследованию в течение 2 лет. Бактериологическое исследование кала и мочи проводят не позднее 10 дня после выписки из стационара 5-кратно с интервалом 1—2 дня, последующие 3 месяца -один раз в месяц, в дальнейшем — 1 раз в квартал трехкратно. При отрицательных результатах бактериологических исследований переболевшие брюшным тифом снимаются с учета.

34. Вирусные гепатиты. Этиологическая структура. Вирусные гепатиты А и Е. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника. Лабораторная и дифференциальная диагностика. Исходы. Лечение, профилактика, диспансеризация.

35. Вирусные гепатиты В,С, D. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника. Лабораторная и дифференциальная диагностика. Исходы. Лечение, профилактика, диспансеризация.

36. Злокачественные формы вирусных гепатитов. Патогенез, классификация, клиника, критерии диагностики, исходы, лечение, профилактика.

Вирусные гепатиты — это системные заболевания, характеризующиеся преимущественным поражением иммунокомпетент-ной системы, печени, пищеварительного тракта и клинически проявляющиеся интоксикацией, гепатомегалией, желтухой.

Вирусный гепатит А. Этиология, патогенез, классификация Гепатит А (ГА) — острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, сопровождающееся поражением печени и характеризующееся доброкачественным течением и спонтанным выздоровлением. ВГА (HAV) — это небольшая частица без оболочки, размером 26—28 нм, «пустая» или «полная» при исследовании под электронным микроскопом. РНК-геном — это линейная, одиночная, скрученная молекула с ОММ 1,9 • 106. Содержит 3 крупных полипептида с ОММ 34000, 25000 и 23000, похожих на полимеры энтеровирусов. По совокупности биологических свойств HAV наиболее близок к группе энтеровирусов. Электронно-микроскопически обнаружена внутриплазмати-ческая локализация HAV в клетках печени больного вирусным гепатитом А.

В антигенном отношении HAV един, известен только один серологический вариант, который не дает перекрестных реакций с HBV и другими вирусами, вызывает образование анти-HAV, экскретируется в фекалии больных. Инфекционность вируса может сохраняться годами при -20°С. Устойчив к эфиру, кислотам. HAV йнактивируется авто-клавированием при 1 атм (119—120°С) в течение 20 мин, кипячением в воде в течение 1 мин, при 85СС в течение 1—5 мин, сухим жаром при 180°С в течение 1 ч, ультрафиолетовым облучением в течение 1 мин, формалином (1:4000) в течение 3 сут. при 37°С, хлором (10—15 частей на 1 млн) в течение 30 мин. Относительная устойчивость HAV к дезинфектантам требует особых мер предосторожности при работе с больными гепатитом и их выделениями.

Каковы современные представления о патогенезе ГА? Попадая с пищей или водой в желудочно-кишечный тракт, вирус гепатита A (HAV), преодолевая стенку тонкого кишечника, проникает в кровь, а затем фиксируется в гепатоцитах. При этом, взаимодействуя с мембранами клетки, HAV инициирует активацию процесса перекисного окисления липидов, что ведет к дезорганизации липидов в гидрофобном слое биомембран, появлению в них «шунтов» («дыр») и повышению их проницаемости. В связи с развитием цитолиза в сыворотке крови повышается содержание печеночно-клеточных ферментов различной локализации, нарушаются все виды обмена, а также способность синтезировать альбумин, факторы свертывания, витамины, экскретиро-вать связанный билирубин (синдром «клеточной регургитации»).

Изменение свойств биомембран сопровождается нарушением функции калий-натриевого насоса, что приводит к замене внутриклеточного калия ионами натрия, препятствуя нормальному течению окислительного фосфорилирования и способствуя развитию внутриклеточного ацидоза. Нарушение структурной организации мембран гепатоцитов, сдвиг внутриклеточной рН в кислую сторону сопровождается активацией кислых гидролаз, что приводит к гидролизу некроти-зированных печеночных клеток с возможным освобождением белковых комплексов, которые могут выступать в роли аутоантиге-нов и наряду с гепатотропным вирусом стимулировать Т- и В-сис-темы иммунитета, активируя, с одной стороны, гиперсенсиби-лизированные клетки-киллеры, а с другой — вызывая образование специфических антител, способных атаковать вирусные антигены, фиксированные на печеночных клетках. Вместе с тем механизмы аутоагрессии при гепатите А в полной мере не реализуются, поэтому тяжелые формы при этом гепатите практически не встречаются. Фаза реконвалесценции характеризуется усилением факторов защиты и репаративных процессов, полной фиксацией вируса и восстановлением функционального состояния печени. Формирования хронического процесса в исходе гепатита А не возникает.

Клиника вирусного гепатита А, исходы При типичном течении ГА наблюдается 5 периодов: инкубационный продолжительностью от 10 до 45 дней;

преджелтушный (продромальный) продолжительностью от 2 до 6 дней; желтушный (разгар) продолжительностью 7—14 дней; постжелтушный (продолжается до нормализации размеров печени и функциональных печеночных проб); реконвалесценции (восстановительный) продолжительностью 2—3 мес. Какие симптомы определяют клиническую картину преджелтушного периода при типичном течении ГА? ГА у большинства (66%) детей начинается остро и сопровождается: повышением температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр (38—39°С); ухудшением общего состояния (вялость, недомогание, головная боль, снижение аппетита); тошнотой, рвотой, болями в животе (в правом подреберье или без характерной локализации). Кроме того, могут наблюдаться кратковременные диспепсические расстройства: метеоризм, запор или понос. Легкие катаральные явления в виде заложенности носа, умеренной гиперемии ротоглотки. Через 1—3 дня от начала заболевания температура тела снижается, но общая слабость, боли в животе, диспепсические симптомы сохраняются. В это время у подавляющего числа больных можно выявить гепатомегалию. При пальпации печень болезненна. В конце преджелтушного периода нередко имеет место потемнение мочи и частичное обесцвечивание кала. Диагноз существенно упрощается при исследовании: активности печеночно-клеточных ферментов — аланина-минотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), которая в это время значительно повышается; тимоловой пробы (увеличивается); уровня [3-липопротеидов (увеличивается); уробилина, а затем желчных пигментов. Каковы симптомы желтушного периода ГА, протекающего типично? Характерной особенностью желтушного периода ГА является быстрое улучшение общего состояния больных с появлением желтухи. При этом уменьшаются симптомы интоксикации, улучшается аппетит, нарастает двигательная активность. На пике желтухи размеры печени максимально увеличены, ее край уплотнен, закруглен, болезненный при пальпации. Наблюдаются ахолия и холурия. Значительных изменений со стороны других органов и систем обычно не наблюдается. При параклиническом исследовании в типичных случаях выявляется; гипербилирубинемия за счет связанной фракции; высокая активность печеночно-клеточных ферментов — А л AT и Ac AT и др.; повышенные показатели тимоловой пробы, повышенный уровень р-липопротеидов; желчные пигменты в моче. Изменения в периферической крови неспецифичны и несущественны. Иктеричность кожи и склер при ГА нарастает в течение 2— 3 дней, а затем за такой же промежуток времени у большинства больных исчезает. В моче не обнаруживаются желчные пигменты и вновь появляется уробилин, кал постепенно приобретает нормальную окраску. В чем заключаются особенности течения постжелтушного и восстановительного периодов при типичной форме ГА? В постжелтушном периоде у детей постепенно уменьшаются размеры печени, происходит нормализация активности печеночно-клеточных ферментов. При этом общее состояние и самочувствие удовлетворительное. Восстановительный период характеризуется исчезновением гепатомегалии и полным восстановлением функции печени. Вместе с тем ряд реконвалесцентов иногда предъявляет жалобы на быструю утомляемость при физической нагрузке, боли в животе. При исследовании крови у этой группы детей могут обнаруживаться транзиторное повышение активности АлАТ и АсАТ, диспротеинемия, исчезающие при гладком течении заболевания через 2—3 мес. Что такое холестатическая форма ГА? При холестатической форме ГА в клинической картине заболевания доминируют симптомы механической желтухи. Признаки холестаза могут возникнуть при любой форме тяжести инфекции. В ее основе лежит нарушение пассажа желчи по внутри печеночным желчным капиллярам и канальцам. Ведущими признаками холестаза являются: длительная желтуха (до 30 и более дней); кожный зуд; зеленоватый или шафрановый оттенок кожи; слабо выраженные симптомы интоксикации; незначительная гепатомегалия; ахолия, холурия; высокое содержание общего билирубина в крови, преимущественно за счет прямой фракции; высокое содержание общего холестерина, р-липопротеидов; высокая активность щелочной фосфатазы; нормальная или слегка повышенная активность АлАТ и Ac AT.

Вирусный гепатит Е. Этиология, патогенез, классификация Гепатит Е (ГЕ) — острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, передающееся фекально-оральным способом (преимущественно через инфицированную воду) и характеризующееся клинической картиной, идентичной ГА. Вирус гепатита Е (HEV) — сравнительно небольшая вирусоподобная частица сферической формы с диаметром 26—34 нм, содержит односпиральную РНК, не имеет антигенного родства с HAV. Таксономическая принадлежность не установлена. В настоящее время вирус Е относят к калициноподобным вирусам. В настоящее время единой общепринятой классификации острого ГЕ нет, поэтому при оформлении диагноза следует пользоваться принципами Колтыпина, указывая тип, форму тяжести и характер течения заболевания. Каковы современные представления о патогенезе ГЕ?

Патогенез ГЕ подробно не изучен. Полагают, что по своей сути он не отличается от такового при ГА. Из желудочно-кишечного тракта HEV с портальной кровью проникает в гепатоциты. При этом, по-видимому, развивается прямой вирусный цитолиз, тогда как иммунопатологические' механизмы существенной роли не играют. Образующиеся антитела связывают вирусные частицы и блокируют инфекционный процесс. До настоящего времени остаются неясными механизмы формирования тяжелых и крайне тяжелых форм ГЕ у беременных. При этом допускается возможность образования особо вирулентного мутанта HEV, вызывающего у беременных женщин извращение иммунного ответа.

Клиника вирусного гепатита Е, исходы Инкубационный период при ГЕ колеблется от 10 до 50 дней. Продолжительность преджелтушного периода обычно составляет 3—7 дней. Желтушный период кратковременный и длится не более 1 — 2 недель. Клиническое выздоровление наступает через 2—3 недели. Полное восстановление структуры и функции печени происходит через 2—3 мес. Клинические проявления ГЕ у большинства больных не имеют каких-либо характерных особенностей по сравнению с другими вирусными гепатитами. Так, начало болезни может быть как острым, так и постепенным, регистрируются желтушные и безжелтушные формы. Преджелтушный период обычно четко прослеживается, но может и отсутствовать. Как правило, он протекает по диспепсическому типу, однако могут наблюдаться артралгии, диарея. Лихорадка непостоянна. К моменту появления желтухи развиваются гепатомегалия, ахолия, холурия. Желтушный период короткий. Иктеричность кожи и склер неяркая. Возможно формирование холестатических форм заболевания. Общеинфекционные симптомы кратковременные и слабо выражены. При параклиническом обследовании обнаруживаются: повышение активности АлАТ и АсАТ; повышение тимоловой пробы; желчные пигменты в моче. ГЕ характеризуется циклическим течением и, как правило, заканчивается выздоровлением, хронизации процесса не наблюдается. Вместе с тем избирательная тяжесть течения болезни с летальным исходом наблюдается у беременных женщин, особенно в поздние сроки беременности. При этом заболевание протекает по фульминантному типу с развитием массивного некроза печени и гепатоцеребральной недостаточности. Последняя манифестируется бурным нарастанием интоксикации, быстрым развитием комы, выраженными признаками ДВС-синдрома. Развивающиеся в организме беременной женщины патологические изменения нередко приводят к самопроизвольному прерыванию беременности. Из детей, родившихся живыми, более половины умирает в течение первого месяца жизни.

Вирусный гепатит В. Этиология, патогенез ВГВ — это острое или хроническое заболевание человека, возбудителем которого является ДНК-содержащий вирус, характеризующееся преимущественным поражением печени. Вирус гепатита В относится к семейству гепадновирусов — это сферические частицы размером 42—45 нм (первоначально названные частицами Дейна). Вирус В структурно представлен внешней оболочкой толщиной 7—8 нм, под которой расположен нуклеокапсид (электронно-плотное образование — сердцевина), диаметром 27 нм, в центре которого находится геном вируса — двуцепочная ДНК, ДНК-полимераза, РНКаза. В состав вируса входит 3 антигена: сердцевинный — HBcorAg (ядерный) белковой природы, синтезируется в ядрах гепатоцитов; локализующийся под мембраной — HBeAg, трансформированный HBsAg (антиген инфекциозности), синтезируется в цитоплазме гепатоцитов; поверхностный — HBsAg (австралийский антиген), образующий наружную оболочку частицы Дейна, синтезируется в цитоплазме гепатоцитов, где и происходит сборка частиц Дейна. HBsAg гетерогенен по антигенному составу и разделяется на 4 основных серологических подтипа: adw, adr, ayw, ауг, которые, вероятно, являются фенотипическим отражением отдельных генотипов вируса гепа тита В.HBs Ag обнаруживается в сыворотке крови больных и вирусо-носителей на поверхности 3 морфологически различных структур: инфекционных частиц Дейна; неинфекционных сферических частиц диаметром 20—

22 нм; филаментов того же диаметра, представляющих собой структурные элементы наружного покрытия частиц Дейна, синтезирующиеся в гепатоцитах в большом (избыточном) количестве и поступающие в кровь. Частицы Дейна составляют незначительную часть общей массы циркулирующего в крови HBsAg или могут в ней отсутствовать. Основную массу HBsAg составляют неинфекционные, сферические частицы диаметром 20—22 нм, концентрация в крови которых может достигать 1013— 10м в 1 мл сыворотки крови. Поэтому обнаружение HBs Ag в сыворотке крови не всегда указывает на бесспорное присутствие в ней инфекционного вируса гепатита В (частиц Дейна). НВсог Ag в крови свободно не циркулирует, высвобождается только при разрушении наружного покрытия частиц Дейна под действием детергентов. НВе Ag обнаруживается в крови, содержащей HBs Ag. Все три вида антигегнов (HBs Ag, HBcor Ag и НВе Ag) индуцируют синтез специфических антител класса М и G: анти-HBs IgM (IgG), анти-HBcor IgM (IgG) и анти-НВе IgM (IgG), наибольшей иммуногенностью обладает HBcor Ag. Анти-HBcor образуются в период репликации, поэтому свидетельствуют о раннем периоде заболевания; анти-HBs IgG и антиHBe IgG появляются в период реконвалесценции и при адекватном иммунном ответе, anti-HBcor Ig и anti-HBe Ig находятся в крови недолго, anti-HBs Ig сохраняются пожизненно. Какие звенья патогенеза можно выделить в развитии вирусного гепатита В? В патогенезе ВГВ выделяют синдром иммунного цитолиза, I мезенхимального воспаления, клеточно-печеночной недостаточ- i ности, холестаза, вторичного ИДС. Значимость этих механизмов при различных формах ВГВ колеблется. Звенья патогенеза ВГВ: парентеральное заражение, первичная вирусемия; фиксации на гепатоците с изменением его мембраны и проникновение внутрь клетки;

размножение вируса внутри гепатоцита, выделение егона поверхность гепатоцита и в кровь (вторичная вирусемия); нарушение метаболических процессов внутри гепатоцита (усиление перекисного окисления липидов, накопление свободных радикалов, электролитный дисбаланс, снижение биоэнергетического потенциала клетки, нарушение синтетических процессов, снижение детоксикационной функции), повышение проницаемости мембраны гепатоцита — развитие мембранной недостаточности; включение иммунологических реакций, направленных на элиминацию возбудителя, в ходе которых происходит разрушение инфицированных гепатоцитов, т. е. развивается иммунологически опосредованный цитолиз гепатоцитов; поражение других органов и систем.Возможность вне печеночной репликации HBV (костный мозг, лимфатические узлы, селезенка), интеграция HBV в геном клетки-хозяина, мутация вируса является важным моменто «ускользания» вируса от иммунного надзора и формирования хронической инфекции; формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление. При развитии хронической HBV-инфекции - интеграция вируса в геном клетки с последующим персистированием или репликацией возбудителя.

Клиника типичных форм вирусного гепатита В Инкубационный период — 30—180 дней (чаще 2—4 мес). Преджелтушный (начальный) период — от нескольких часов до 2—3 недель (чаще — около 5 дней). Желтушный период — 2—4 недели. Восстановительный период — 6—12 мес. Чем характеризуется начальный период ВГВ? У большинства пациентов острый ВГВ начинается постепенно. Начальными признаками заболевания являются вялость, елабость, утомляемость. Эти проявления могут пропускаться из за слабой выраженности. У 1/3 пациентов отмечается повышение температуры тела до 37,5—38°С, причем это чаще обнаруживается не в первые дни болезни. Могут отмечаться боли в суставах и мышцах (у 25—30% больных), а также уртикарные высыпания, которые имеют токсично-аллергический генез. У многих больных наблюдаются диспепсические расстройства — ухудшение аппетита, тошнота, рвота, неприятные ощущения в подложечной области или правом подреберье. Однако эти проявления не являются ведущими. В конце преджелтушного периода изменяется цвет мочи и кала. Объективными симптомами в начальном периоде являются увеличение, уплотнение и болезненность печени. Увеличение печени начинает выявляться со 2 3-го дня от начала заболевания, несколько раньше определяется болезненность при пальпации правого подреберья Уже в продромальную фазу начинает регистрироваться повышение уровня Ал AT. Продолжительность начального периода от нескольких часов до 2—3 недель, в среднем — 5 дней. Дайте характеристику желтушному периоду острого гепатита В циклического течения. Появление желтухи знаменует переход заболевания в период разгара. Желтуха обычно нарастает постепенно (1—2 недели), затем следует период стабилизации интенсивности желтухи (5— 10 дней), после этого желтуха постепенно уменьшается. Интенсивность желтухи бывает различной, зависит от тяжести процесса и степени выраженности холестатического синдрома. Появление желтухи сочетается с прогрессированием холурии и ахолии. Экскреция билирубинглюкоронидов с мочой становится основным механизмом их выделения Переход заболевания в желтушный период у большинства больных не сопровождается улучшением общего состояния, напротив, проявления интоксикации даже усиливаются, у 1/3 больных отмечаются субфебрильная температура тела, диспепсические нарушения. У части больных с тяжелым, реже среднетяжелым течением болезни фиксируются нерезко выраженные геморрагические проявления — кровоточивость десен, носовые кровотечения, микрогематурия, положительный симптом «щипка» и др. Параллельно нарастанию желтухи при гепатите В увеличивается в размерах печень. Какой-либо корреляции степени увеличения печени с тяжестью течения болезни не отмечается. Поверхность печени гладкая, консистенция мягко-эластичная, отмечается умеренная чувствительность при пальпации. Гепатомегалия у 1/3 больных (у детей раннего возраста — чаще) сочетается со спленомегалией. Длительное сохранение увеличения размеров селезенки (после исчезновения желтухи) указывает на возможность затяжного или хронического течения болезни. Желтушный период продолжается 2—4 недели, иногда дольше. Чем характеризуется восстановительный период острого ВГВ? Острый вирусный гепатит В циклического течения характеризуется быстрой нормализацией клинических данных и лабораторных сдвигов. Полное прекращение гиперферментемии до 45-го дня болезни соответствует нормальной, а в более поздние сроки — затянувшейся реконвалесценции. Остаточные явления наблюдаются у многих реконвалесцен-тов. В соответствии с литературным материалом, остаточная гепатомегалия наблюдается у 18% больных, поражение желчных путей — у 5,4; поражение поджелудочной железы — у 3; постгепатитная гипербилирубинемия — у 2,6% детей. При циклическом течении острый ВГВ заканчивается выздоровлением, хронизация не происходит.

Клиника атипичных форм вирусного гепатита В Безжелтушная форма ВГВ развивается на фоне слабого иммунного ответа на антигены вирусов. Иммуноопосредованный цитолиз выражен незначительно, поэтому не происходит эффективной элиминации инфицированных гепатоцитов. Это приводит к длительной персистенции вируса и развитию с большей вероятностью хронического гепатита. Клинические проявления безжелтушной формы острого гепатита слабо выражены, и у большинства больных заболевание остается нераспознанным. Клиническими проявлениями безжелтушной формы ВГВ являются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, появление болей или чувства тяжести в правом подреберье. Объективным критерием заболевания является увеличение печени, однако оно выражено незначительно, поэтому этот признак может пропускаться. Не исключено, что больные с подобной клиникой не обратятся за медицинской помощью, потому что ухудшение состояния может длиться только несколько дней, а в дальнейшем субъективные проявления исчезают, но сохраняется гепатомегалия. Лабораторными критериями диагностики безжелтушной формы острого гепатита В являются повышение активности пече-ночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ) и незначительное увеличение тимоловой пробы (в 1,5— 2 раза). Определяющее значение имеет обнаружение специфических маркеров HBV—HBs Ag, ЯВе Ag, анти-HBcor IgM. Диагностика безжелтушной формы гепатита В крайне важна, так как существует большая вероятность прогредиентного течения и хронизации процесса.

Осложнения ОГБ, исходы, фульминантная форма ВГБ Фульминантный гепатит — это особо тяжелый скоротечный вариант гепатита, сопровождающийся прогрессирующей энцефалопатией, обусловленной массивным некрозом печени. Какие причины могут вызвать фульминантную печеночную недостаточность Фульминантный гепатит могут вызывать: вирусные инфекции — у 2/3 больных; неинфекционнне пр"чины — у 1/3 больных. Фульминантный вирусный гепатит вызывает HBV, чаще в сочетании с HDV. Несравненно реже фульминантное течение обусловливает HCV. В литературе имеются сведения о фульми-нантном гепатите, вызванном вирусами Эпштейна—Барр, цито-мегаловирусами, вирусами простого герпеса, парвовирусами и другими агентами. Неинфекционные причины фульминантной печеночной недостаточности могут быть следующие: токсические (алкоголь, отравления хлорзамещенными углеводородами, фосфором, грибами); лекарственные (передозировка парацетамола, повторный фторотановый наркоз, препараты группы тетрациклина, туберкулостатики и др.); метаболические расстройства (синдром Рея, острый жировой гепатоз беременных); гипер- и гипотермия,хирургический шок.

Что способствует развитию фульмцнантной формы при вирусных гепатитах? Причинные факторы: сочетанное воздействие на печень гепатотропных вирусов; высокая инфицирующая доза HBV; инфицирование мутантными штаммами HBV (с отсутствием НВе Ag, HNF-1, мутантом HBV); ускоренный апоптоз печеночных клеток, индуцированный HBV; чрезмерный иммунный ответ с интенсивным антитело- образованием и возникновением иммунных циркулирующих комплексов. Какие патоморфологические изменения регистрируются при фульминантном ВГВ? Морфологические изменения при фульминантном ВГВ позволяют выделить массивный и субмассивый некроз печени. При массивном некрозе процесс распространяется на всю пе-ченочаую дольку, сохраняется лишь незначительная часть клеток по ее периферии. При субмассивном варианте некроз ограничивается центром долек, сохраняются интактные зоны. При массивном некрозе печень очень быстро уменьшается в размерах, при субмассивном темпы распада и степень его выраженности существенно меньше. Основное значение имеет не сама обширность поражения печени, а подавление механизмов регенерации гепатоцитов, что объясняет прогрессирующий характер некроза. Какие периоды выделяются при фульминантной форме ВГВ? Период предвестников (начальный период). Прекома. Кома I степени. Кома II степени. Чем характеризуется начальный период фульминантной формы ВГВ? Для начального периода фульминантной формы ВГВ характерно: острое начало заболевания; повышение температура тела до фебрильных цифр; выраженные симптомы интоксикации (вялость, адинамия, сонливость или беспокойство, возбуждение) как в преджелтушном, так и в желтушном периодах; выраженные диспепсические расстройства (тошнота, по вторная рвота, боли в животе); появление желтухи в ранние сроки — сокращение преджелтушного периода до 3—5 дней; быстрое нарастание желтухи; выраженный геморрагический синдром; сокращение размеров печени (симптом «тающей льдинки» или «пустого подреберья»), изменение ее консистенции (она становится дряблой, тестоватой); появление «печеночного» запаха; нейтрофильный лейкоцитоз в анализе крови; снижение протромбинового индекса, уровня протромбина, альбумина; повышение уровня общего билирубина свыше 200 мкмол/л, увеличение доли непрямой фракции.Какие изменения со стороны нервной системы оцениваются как «прекома»? К наиболее ранним нервно-психологическим расстройствам относятся: психомоторное возбуждение (постоянное или периодическое), сменяющееся периодами сонливости, апатии; нарушение концентрации внимания; нарушение сна; тремор (у 1/3 больных возможны клонико-тонические судороги). Продолжительность прекомы от 12 ч до 3—4 сут. Какие неврологические изменения характерны для комы I степени? Кома I степени характеризуется:

стойким отсутствием сознания; сохранением реакции только на сильные раздражители — боль, холод; сохранением глотания; вялой реакцией зрачков на свет; наличием тремора; частыми судорогами; снижением сухожильных рефлексов; появлением патологических рефлексов; атонией гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря. Продолжительность комы I степени — 1—2 сут. Чем характеризуется кома II степени при фульминантной форме ВГВ? Для комы II степени характерны: полная утрата сознания; отсутствие реакции на любые раздражители; мышечная гипотония; арефлекеия; широкие зрачки с отсутствием реакции на свет; дыхание типа Куссмауля или Чейна—Стокса; декомпенсация кровообращения. Продолжительность комы II степени — от нескольких часов до суток. Какие осложнения возможны при фульминантном гепатите? Основные осложнения фульминантного ВГВ: отек — набухание головного мозга; массивные желудочно-кишечные кровотечения; почечная недостаточность; бактериальная суперинфекция.

Вирусный гепатит С. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация

Гепатит С — это вирусное заболевание человека с парентеральным механизмом заражения, протекающее с преобладанием безжелтушных и легких форм и склонное к хронизации. Вирус гепатита С идентифицирован как флавивирус в 1988 г., пока в полной мере не охарактеризован. Известно, что HCV — мелкая частица диаметром 22—60 нм, имеет чувствительную к эфиру оболочку и одноцепочную РНК.

Вирус С чувствителен к хлороформу, формалину, при нагревании при 60°С инактивируется в течение 10 ч, при кипячении — 2 —5 мин. Источником инфекции являются больные различными формами ВГС, в том числе и носители. Механизм заражения — парентеральный, обычно реализуемый при переливании цельной крови, ее компонентов, а также препаратов плазмы. Преимущественное посттрансфузионное развитие ВГС обусловлено сравнительно большей, чем при ВГВ, инфицирующей дозой возбудителя. Возможны половой и перинатальный пути инфицирования.

По данным литературы, перинатальный путь заражения HCV преимущественно реализуется при ассоциации ВГС с ВИЧ при особенно высокой «вирусной нагрузке». У значительной части больных (30—40%) хроническим вирусным гепатитом С и латентных носителей HCV вообще отсутствует «парентеральный» анамнез.

Восприимчивость к HCV всеобщая. Контингентами высокого риска заражения являются реципиенты крови, пациенты центров гемодиализа, наркоманы.

Вследствие высокой изменчивости HCV иммунитет формируется замедленно, что объясняет феномен «иммунологического ускользания» вируса и большую вероятность хронизации процесса. После выздоровления возможно повторное заражение HCV. Каковы особенности патогенеза HCV-инфекции? После парентерального заражения происходит прямое цито-патическое воздействие вируса на гепатоцит. Обладая слабой иммуногенностью, вирус не вызывает выраженных иммунопатологических реакций, а также интенсивного антителообразования. Кроме того, слабость иммунного ответа объясняется огромной изменчивостью HCV. Для HCV характерна внепеченочная репликация в клетках костного мозга, лимфатических узлах, селезенке. Хотя интеграции HCV в геном инфицированных гепатоцитов не происходит, особенности вируса (его высокая изменчивость, слабость иммунного ответа, возможность внепеченочной репликации) создают условия для длительной персистенции вируса в организме. Иммунитет при ВГС не обеспечивает прочной защиты. Об этом свидетельствует хронизация и возможность повторных заражений. Острый гепатит С может протекать в следующих формах:Субклиническая форма — 2/3 больных. Манифестная форма — 1/3 больных: а)безжелтушная - 90%; б) желтушная— 10%.

ВГС. Клиника, осложнения, исходы. Каковы проявления манифестного острого ВГС? Клинические проявления ВГС напоминают вирусный гепатит В. Для ВГС характерен длительный инкубационный период — 45—80 дней. Заболевание начинается постепенно и сопровождается ухудшением самочувствия, вялостью, слабостью, снижением работоспособности, аппетита. У части больных выявляется субфебрильная температура тела. При объективном обследовании обнаруживается увеличение печени. Желтуха выявляется у 8—10% больных с манифестными формами острого ВГС. Желтуха появляется через 1—2 недели от начала заболевания. Ее появлению предшествует изменение цвета мочи (потемнение) и кала (ахолия). Интенсивность желтухи выражена различно: от легкой субиктеричности склер до интенсивно желтого окрашивания кожи и слизистых. У части больных желтуха бывает транзиторной, т. е. кратковременной. С появлением желтухи симптомы интоксикации не исчезают, но выражены они на протяжении всего заболевания незначительно или умеренно. В желтушном периоде остается увеличенной печень. Увеличение селезенки при ВГС встречается редко. Острый период ВГС характеризуется наличием гиперфермен-темии, гипербилирубинемии с преобладанием прямой фракции (у больных с желтушными формами). Чем характеризуется субклиническая форма ВГС? Субклиническая форма ВГС встречается чаще, чем протекающие клинически манифестно. Субклиническую форму острого ВГС можно выявить только при целенаправленном обследовании людей из групп повышенного риска заражения. При этом является обязательным обнаружение РНК HCV в ПЦР. HCV-PHK начинает обнаруживаться в самые ранние сроки после заражения, при еще нормальных показателях АлАТ. Гиперферментемия (с превышением нормы в 5— 10 раз) знаменует окончание инкубационного периода. Чаще всего гиперферментемия волнообразная, но может быть и постоянная. Через 8—10 недель после начала гиперферментемии появляются анти-HCVcore IgM, затем IgG. Анти-HCV NS4 в острой фазе отсутствуют. Субклинический вариант острого ВГС у большинства пациентов остается нераспознанным. Поэтому у 2/3 больных с хроническим ВГС в анамнезе нет указаний на перенесенный острый гепатит. Каковы исходы острого ВГС? У 20% пациентов острый ВГС заканчивается выздоровлением. При этом клинические проявления заболевания исчезают, уровень печеночно-клеточных ферментов нормализуется, nepe-J стают обнаруживаться РНК HCV. О перенесенной инфекции свидетельствуют анти-HCVcore IgG и анти-HCV NS4. У 80% больных после острого ВГС наступает хронизация процесса. При этом клинические проявления могут отсутствовать, однако периодически регистрируется повышение уровня АлАТ. При серологическом исследовании обнаруживаются анти-HCVcore IgG и анти-HCV NS4. Анти-HCVcore IgM чаще отсутствуют, но у части пациентов могут выявляться в низком титре. В ПЦР продолжает обнаруживаться РНК HCV. Носительство HCV считается возможным, но у большинства пациентов выявляются признаки активной репликации вируса, т.е. имеет место хронический гепатит.

Вирусный гепатит Д. классификация, клиника коинфекции и суперинфекции. Гепатит D — это вирусное заболевание человека с парентеральным механизмом заражения, протекающее в виде ко- или микст-инфекции с HBV-инфекцией и характеризующееся тяжелым течением, частым развитием фульминантных форм и цирроза печени. Чем клинически характеризуется острая HBV/HQV- ко-инфекция? Острое течение наблюдается наиболее часто при HBV/HDV-ко-инфекции. Инкубационный период при этом укорачивается и в среднем составляет 35 дней. Отличительным признаком продромального периода является острое начало болезни, высокая температура. Кроме этого, характерна артралгия (чаще мигрирующие боли в крупных суставах) После появления желтухи интоксикация нарастает, а температура снижается до субфебрильных цифр. Характерно возникновение обострений через 2—3 недели от начала заболевания. Заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой форме. Не исключена возможность фульминантного гепатита. Возникновение субклинических форм нехарактерно. Заболевание заканчивается выздоровлением (чаще) или хронизацией (реже). Какие особенности HBV/HDV-суперинфекции? При HBV/'HDV-суперинфекции острый гепатит D развивается у больных хронической HBV-инфекцией. Чаще всего хроническая HBV-инфекция диагностируется только на этом этапе в результате выявления соответствующих маркеров гепатита В.При этом острый BFD чаще протекает тяжело, характеризуется коротким продромальным периодом с выраженной интоксикацией, лихорадкой. Для желтушной фазы характерно сочетание интенсивной желтухи с выраженной интоксикацией и гепатоспленомегалией.Развиваются повторные обострения, иногда превышающие по тяжести первую волну У 5% этой категории больных развивается фульминантный гепатит, клиника которого мало отличается от фульминантной jформы ВГВ. Исходами HBV/HDV-суперинфекции могут быть летальный прогрессирование хронического гепатита В и развитие хронической HDV-инфекции;быстрое развитие цирроза печени (на протяжении нескольких месяцев).

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов Лабораторная диагностика вирусных гепатитов преследует несколько целей: определение степени нарушения метаболических процессов в печени; оценку прогноза заболевания; 3 нозологическую верификацию диагноза. Неспецифические методы диагностики включают в себя биохимические тесты по определению активности печеночно-клеточных ферментов, показателей пигментного обмена и белково-синтетической функции печени. Для острого периода вирусных гепатитов характерно существенное (в 3—5 и более раз) и стабильное (10—20 и более дней) увеличение активности трансаминаз, при этом в большей степени повышается активность АлАТ, чем АсАТ (коэффициент АсАТ/ АлАТ меньше 1). Степень нарушений зависит от тяжести процесса и выраженности цитолитического синдрома. Этот метод диагностики является высокоинформативным, однако незначи- J тельное повышение уровня активности трансаминаз может быть ] и при других заболеваниях (пневмония, панкреатит, миокардит, ,. гепатоцеллюлярная карцинома и др.) Среди печеночно-клеточных ферментов, повышение которых наблюдается только при поражении печени, наибольшее значение имеют Ф-1 ФА (фруктозо-1-фосфатальдолаза), урокиназа, глютаматдегидрогеназа Степень повышения активности этих ферментов коррелирует с тяжестью заболевания в большей степени, чем активность трансаминаз. Однако в практической деятельности определение активности этих ферментов не находит широкого применения. Изменение показателей пигментного обмена выявляется только у больных с типичными формами вирусных гепатитов в желтушном периоде. У больных вирусными гепатитами в первую очередь страдает функция экскреции билирубина, поэтому отмечается повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции, доля которой составляет около 50% от общего билирубина, или выше 50% при холестатическом варианте вирусного гепатита. При тяжелом и злокачественном течении вирусных гепатитов присоединяется нарушение функции захвата билирубина гепато-цитами, позже — конъюгация, поэтому начинает нарастать доля непрямого билирубина. Степень нарушения пигментного обмена зависит от тяжести течения гепатита. Прямой (конъюгированьый) билирубин из крови фильтруется в мочу в виде желчного пигмента, который начинает определяться в моче с конца преджелтушного периода, параллельно с этим в моче увеличивается содержание уробилина. Из показателей белково-синтетической функции печени наибольшее значение имеет определение тимоловой пробы, которая повышается с первых дней болезни. Снижение сулемовой пробы наступает позже и имеет прогностическое значение для диагностики затяжных форм Общее содержание и состав белков плазмы изменяются мало. Диспротеинемия, сопровождающаяся снижением альбуминов, нарастанием р- и у-глобулинов, регистрируется при тяжелом и затяжном течении вирусных гепатитов. При тяжелых и злокачественных формах гепатитов снижается протромбиновый индекс, что является прогностическим показателем. При холестатическом варианте вирусного гепатита отмечается возрастание уровня р-липопротеидов, общего холестерина, щелочной фосфатазы. Для оценки состояния паренхимы печени и желчевыводящих путей используют ультразвуковое исследование и гепатосцинти-графию Специфическая диагностика вирусного гепатита А в клинической практике сводится к определению в сыворотке крови специфических антител - анти-HAV IgM и анти-HAV IgG. Анти-HAV IgM появляются в конце инкубационного периода, максимальных значений их концентрация достигает в острой фазе болезни, исчезают они через 6 мес. Определение анти-HAV IgM имеет значение для диагностики ВГА в острой фазе. Синтез анти-HAV IgG начинается через 2—3 недели от нача ла заболевания, максимальная их концентрация определяется . 5—6-му месяцу, сохраняются они пожизненно. Определение анти-HAV IgG имеет значение для оценки состояния иммунной прослойки населения и для диагностики паст-инфекций. Выявление антигена HAV в фекалиях в специфической диагностике имеет ограниченное значение, так как максимальная его экскреция происходит в инкубационном периоде и в начале пред-желтушного периода. С появлением желтухи он исчезает. РНК HAV может быть обнаружена у всех пациентов в пред-желтушном периоде, у части больных она сохраняется в крови на протяжении 2—3 недель. Специфическая диагностика вирусного гепатита ? сводится к обнаружению в крови анти-HEV IgM, которые появляются на 10—12-й день болезни и циркулируют 1—2 мес. Затем появлются анти-HEV IgG, определение которых имеет значение для диагностики паст-инфекций. Антигены HEV могут быть обнаружены в фекалиях и био-птатах печени. РНК HEV выявляется э крови с конца инкубационного периода и в стадии продромы. Специфическая диагностика вирусного гепатита В основана на определении двух антигенов - HBs Ag, HBe Ag, и антител к HBs Ag, HBe Ag, HBcor Ag, а также ДНК HBV. Динамика специфических маркеров при остром гепатите В циклического течения (Соринсон С.Н., 1998). Нозологическая верификация вирусного гепатита С осуществляется на основании обнаружения РНК HCV в ПЦР и специфических антител. Низкая иммуноГенность и высокая изменчивость HCV объясняют позднее появление антител. В настоящее время используются тест-системы 3-го поколения, позволяющие выделить ан-титела к белкам сердцевины — анти-HCVcor и к неструктурным белкам - анти-HCV NS2, NS4 В острой фазе HCV-инфекции (обычно через 2—2,5 мес. от начала заболевания) появляются анти-HCVcor классов IgM, чуть позже IgG. В последующем анти-HCVcor IgM исчезают (их концентрация вновь увеличивается при реактивации хронического ВГС), анти-HCVcor IgG сохраняются. Через 4—6 мес. резко возрастает частота обнаружения антител к неструктурным белкам — анти-HCV NS. К ранним методам специфической диагностики ВГС относится определение РНК HCV, которая появляется в крови уже через 1—3 недели после заражения, т. е. в инкубационном периоде. РНК HCV сохраняется в крови в течение всего заболевания, концентрация ее зависит от «вирусной нагрузки», которая в свою очередь определяется степенью активности HCV-инфекции. Критериями специфической диагностики вирусного гепатита D является обнаружение в сыворотке крови в остром периоде анти-HDV IgM, в стадии реконвалесценции и при хроническом течении — анти-HDV IgG. Методом ПЦР вирусную РНК обнаруживают в крови при всех вариантах HDV-инфекции (ко- и суперинфекция). Продолжительность ее выявления зависит от длительности инфекционного процесса. Исчезновение РНК HDV свидетельствует о санации организма.

Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов (желтуха, гепатомегалия) См схемы

Профилактика вирусных гепатитов

Какие осуществляются мероприятия по предупреждению вирусного гепатита А?

Система мероприятий предполагает прежде всего раннюю диагностику всех случаев заболевания и своевременную изоляцию больных. В детских учреждениях после изоляции первого заболевшего все дети, имевшие контакт с больным, должны находиться под тщательным врачебным наблюдением в течение всего периода карантина — 35 дней со дня изоляции последнего больного. Контактные дети подвергаются ежедневному осмотру с целью выявления первых признаков гепатита. В случае выявления таковых дети изолируются в провизорные отделения. В очаге гепатита А рекомендуется проводить лабораторное обследование: исследование активности АдАТ; ИФА. Указанные исследования следует повторять через 10—15 дней. Для пресечения путей передачи инфекции решающее значение имеет строгий контроль за общественным питанием, качеством питьевой воды, исправным состоянием канализации; соблюдение личной гигиены. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция. Среди мероприятий, направленных на повышение невосприимчивости населения к гепатиту А, определенное значение имеет введение нормального иммуноглобулина. Существует 2 вида иммунопрофилактики гепатита А: предсезонная и по эпидемиологическим показаниям. Предсезонная (конец августа—сентябрь) профилактика проводится при повышении заболеваемости на территории более 12,0 на 1000 детского населения. Профилактика по эпидемиологическим показаниям проводится титрованным иммуноглобулином детям от 1 года до 14 лет в течение первых 7—10 дней, считая от первого случая заболевания. Детям в возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10%-ного иммуноглобулина, старше 10 лет — 1,5 мл однократно. Продолжительность защитного иммунитета— 5—6 мес. + Каковы перспективы специфической профилактики ВГА? В настоящее время в разных странах созданы первые образцы инактивированной вакцины против вирусного гепатита А. Наиболее перспективными признаны инактивированные вакцины против гепатита А: Хаврикс 720 (Бельгия), Аваксим (Франция), Вакта (США). В нашей стране разработана технология изготовления цель-новирусной инактивированной вакцины из вируса, выращенного в культуре ткани (ГЕП-инВАК). Однако массовая вакцинация не проводится ни в одной стране мира. Применение вакцины имеет целью защиту лиц, не болевших гепатитом А в детстве, на территории с высокой заболеваемостью, особенно контингента людей, относящихся к группе повышенного риска. В какие сроки, сколько раз и как вводится вакцина против вирусного гепатита А? Вакцинацию рекомендуется начинать с 12-месячного возраста. Вакцину вводят внутримышечно двукратно по схеме 0,6 мес. или 0,12 мес. Вакцину против гепатита А можно вводить одновременно с вакциной против гепатита В при совпадении сроков. Защитный уровень иммунитета формируется у 95 % вакцинированных. Реакции на введение вакцины против гепатита А относительно редки. У некоторых детей возможны болевые ощущения, гиперемия и отек в месте введения, редко возникают общие реакции: повышение температуры тела, озноб, аллергическая сыпь. Вакцины противопоказаны лицам с гиперчувствительностью к алюминия гидроксиду и феноксиэтанолу. Б чем суть противоэпидемических мероприятий дляипредупреждения распространения вирусного гепатита Е? Мероприятия по предупреждению распространения инфекции гепатита Е строятся с учетом трех звеньев эпидемической цепи: источника инфекции, путей ее передачи и восприимчивости организма Больные изолируются на срок до 30 дней с момента начала] заболевания. В детских учреждениях после появления больных проводят заключительную дезинфекцию. На группу после изоляции больного накладывают карантин на 45 дней. Контактные дети подлежат регулярному медицинскому наблюдению до окончания карантина. Лабораторное обследование контактных осуществляется в том же объеме, что и при вирусном гепатите А. В чем суть системы неспецифических профилактических мероприятий при вирусном гепатите В? Прежде всего мероприятия должны быть направлены на выявление источников инфекции, т.е. больных и вирусоносителей, их нейтрализацию с последующей организацией лечения и наблюдения. Важное значение имеет тщательное обследование доноров. Запрещается использовать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных на HBs Ag. Для предупреждения заражения новорожденных все беременные дважды обследуются на HBs Ag. Прерывание путей передачи инфекции достигается применением индивидуальных шприцев, игл, скарификаторов, зондов, катетеров, систем для внутривенных переливаний и другого медицинского инструментария. Гемотерапия должна быть строго обоснована, переливание крови и ее компонентов из одной ампулы производить только одному реципиенту. Для предотвращения распространения гепатита в семьях больных и носителей вируса проводится текущая дезинфекция, строго индивидуализируются предметы личной гигиены. За членами семей больных хроническим гепатитом В и носителей HBs"Ag устанавливается медицинское наблюдение. + Как подразделяется специфическая профилактика вирусного гепатита В? Специфическая профилактика вирусного гепатита В достигается путем активной иммунизации детей вакцинами, а для пассивной иммунизации используется иммуноглобулин с высоким содержанием антител к HBs Ag. Какие вакцины используются для профилактики вирусного гепатита В? Для профилактики вирусного гепатита В используют плазменную и генно-инженерную вакцины. Однако плазменная вакцина обладает рядом недостатков. Так, например, до настоящего времени не решена задача полной инактивации других вирусов, в том числе ВИЧ. Этих недостатков лишена рекомбинантная вакцина.

В нашей стране создана рекомбинантная вакцина против гепатита В (АО НПК «Комбиотех») и, кроме того, зарегистрированы и разрешены к применению несколько зарубежных препаратов: Энджерикс-В (Бельгия), HB-VAX 2 (США), ДНК-рекомбинантная вакцина (Куба). Вакцины хранятся при температуре 2—8°С без замораживания. На территории России наибольший опыт применения имеет вакцина Энджерикс-В. Какие сроки и схемы проведения вакцинаций противиВГВ? Календарь России предусматривает проведение плановых прививок детям первого года жизни по двум схемам: для защиты детей, чьи матери инфицированы вирусом гепатита В, а также в гиперэндемичных регионах вакцинируют в первые 12 часов жизни, в возрасте 1 мес. и на 5—6-м месяце от момента рождения; все остальные дети прививаются в возрасте 4—5 мес., 5— 6 мес. вместе с введением АКДС и ОПВ, а также в возрасте 12 мес. вместе с коревой, паротитной и краснушной вакцинами. Какое метод введения и дозы вакцины против ВГВ? Вакцину вводят внутримышечно, детям и подросткам в переднюю область бедра Вакцина Энджерикс-В вводится всем детям в возрасте до 10 лет в дозе 10 мкг (0,5 мл), подросткам и взрослым — 20 мкг (1,0 мл). Какие прививочные реакции и осложнения возможны в результате вакцинации против ВГВ? Вакцина слабо реактогенна. У части привитых могут развиться гиперемия и уплотнение в месте введения, кратковременное нарушение самочувствия, иногда субфебрилитет. Из осложнений описаны единичные случаи анафилактического шока, других аллергических реакций немедленного типа (крапивница, артралгии, миалгии). Каковы противопоказания для данной вакцинации против ВГВ? Повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам препарата, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких. Детей с острыми инфекционными заболеваниями вакцинируют после выздоровления. Каким препаратом и по какой схеме осуществляется пассивная специфическая профилактика гепатита В? Для пассивной иммунопрофилактики используют иммуноглобулин с высоким содержанием антител к HBs Ag. Иммунопрофилактику рекомендуется проводить: детям, рожденным от матерей — носителей HBs Ag или больных острым гепатитом В в последние месяцы беременности (иммуноглобулин вводится сразу после рождения, а затем повторно через 1, 3, 6 мес), после попадания в организм содержащего вирус материала (перелита кровь или ее компоненты от больного или носителя HBV и т.п.). В этих случаях иммуноглобулин вводится в первые часы после предполагаемого инфицирования; при длительно сохраняющейся угрозе инфицирования (дети, поступающие в центры гемодиализа) — вводят повторно с различными интервалами (через 1—3 мес. или каждые 4—6 мес). Эффективность пассивной иммунизации зависит в первую очередь от сроков введения иммуноглобулина. Каковы меры профилактики против вирусного гепатита D? Для предупреждения BFD применяются меры неспецифической профилактики такие же, как и при вирусном гепатите В. В чем суть неспецифической профилактики вирусного гепатита С? Принципы профилактики гепатита С такие же, как и гепатита В. Специфическая профилактика вирусного гепатита С не разработана.

Диспансеризация К моменту выписки из стационара завершается острый период заболевания, однако восстановление функции печени еще не наступает, поэтому все реконвалесценты нуждаются в диспансерном наблюдении, продолжительность которого после ВГА и ВГЕ — 3—6 мес, после ВГВ и ВГС — 12. Диспансеризация включает в себя наблюдение за реконвалесцентами в динамике. Первый диспансерный осмотр проводят через месяц после выписки из стационара, последующие через 3, 6, 12 мес. В это время проводится врачебный осмотр, биохимическое обследование (исследование уровня билирубина и трансаминаз) и исследование спектра сывороточных маркеров (при ВГВ,ВГС) При отсутствии субъективных жалоб и объективных отклонеВ ний реконвалесценты снимаются с диспансерного учета, при иЛ наличии наблюдение продолжается до полного выздоровления. После выписки из стационара реконвалесценты освобождавются от занятий физкультурой на 3—6 мес, от занятий спортом –на 6—12 мес.В период диспансерного наблюдения перенесшие вирусным гепатит продолжают соблюдать диету. На протяжении 6 месяцев реконвалесценту ВГВ, ВГС противвопоказаны профилактические прививки, за исключением вакцинации по эпидпоказаниям; нежелательны оперативные вмешаВтельства. Лекарственная терапия реконвалесцентов строится по индиВ видуальному плану в зависимости от исхода острого вирусногЯ гепатита. В этот период должны проводиться лечение дискинеЯ, зии желчевыводящих путей, осуществляться коррекция дисбактериоза кишечника. После вирусных гепатитов, передающихся парентеральным путем, целесообразно назначение гепатопротек-торов (эссенциале, карсил, легалон), гептрала. При благоприятном течении болезни реконвалесценты допускаются в детские дошкольные учреждения или к занятиям в школе через 2—4 недели после выписки из стационара.