16. Грипп. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника. Особенности течения у детей раннего возраста. Дифференциальный диагноз с учётом ведущего синдрома. Лечение. Профилактика.

Грипп — острое вирусное заболевание, характеризующееся выраженным общеинфекционным синдромом и поражением дыхательных путей.

Этиология Возбудители гриппа —, РНК-содержащие вирусы, относящи еся к сем. ортомиксовирусов (Orthomyxoviridae) и включающие три самостоятельных типа: А, В и С. Вирусы гриппа представляют собой плеоморфные квазисферические частицы с внешним диаметром 100—110 нм и внутренним ядром 70 нм. Поверхность вирусных частиц покрыта двумя типами шипов (выступов) длиной до 10 нм, определяющих гемагглютинирую-щую или нейраминидазную активность. Под шипами расположен двойной липидный слой, покрывающий белковую скорлупу, последняя в свою очередь окружает нуклеопротеин и формирует внутреннюю часть вирусной оболочки, внутри которой располагаются спиральный рибонуклеопротеин диаметром 9 нм. Нуклеиновая кислота не является отдельной молекулой, разделена на 8 компонентов (фрагментов). ОММ этих фрагментов РНК составляет 2—4-Ю6 на вирион. Разделение генома на фрагменты обусловливает такие биологические феномены, как высокая частота рекомбинаций, множественная реактивация, способность синтезировать гемагглютинины и нейраминидазу после химической инактивации инфекционных свойств вируса. Рибонуклеопротеин содержит не только геном вируса, но и ассоциированную с вирионом РНК-зависимую РНК-полимеразу. Вирусы гриппа обладают рецепторсвязывающей, энзимной (рецепторразрушающей), токсической, инфекционной и антигенной активностью Рецепторсвязывающая активность проявляется в способности вируса адсорбироваться на специальных рецепторах, связана с гемагглютининами, содержащимися в шипах. Адч сорбция вируса с помощью гемагглютининсодержащих шипов на эритроцитах приводит к их агглютинации. Энзимная или рецеп-торразрушающая активность связана с ферментом нейраминида-зой белковой природы, содержащейся в шипах, обеспечивающих проникновение вируса в клетку хозяина. Токсическая функция вирусов гриппа связана с секрецией токсинов, что проявляется в клинике по наличию лейкопении с нейтропенией, брадикардии, некрозов эпителия дыхательных путей, наличию типоспецифических антител, которые нейтрализуют только соответствующие токсины. Для всех типов вируса характерна генетическая нестабильность, постоянная и прогрессирующая изменчивость их антигенной структуры, чем объясняется появление качественно новых разновидностей, к которым у населения нет иммунитета.

Все типы вируса гриппа — облигатные внутриклет очные паразиты, размножаются в цитоплазме, иногда в ядре. Вирусы гриппа относительно устойчивы к температурным факторам: при 4°С сохраняются в течение недели, при 0°С — значительно дольше. Инфекционность разрушается прогреванием при 50°С в течение нескольких минут, при 60°С — мгновенно. Денатурирующее действие оказывают формалин, фенол, эфир. Погибают под воздействием прямых солнечных лучей, ультразвука. Инфекционные вирусные частицы индуцируют образование вируснейтрализующих и других антител. Вирион содержит два подтипоспецифических антигена: ге-магглютинин (Н-Аг) и нейраминидазу (N-Ar). Н-Аг — главный специфический антиген оболочки и связанные с ним антигенные различия между штаммами вируса. Антитела к Н-Аг нейтрализуют вирус и обладают защитным действием. N-Ar — отличается от Н-Аг и имеет самостоятельный ген (фрагмент РНК). Антитела к N-Ar не нейтрализуют вирус, однако изменяют ход инфекционного процесса, тормозя процесс освобождения вируса из клетки.

Эпидемиология Грипп встречается повсеместно, характеризуется наклонностью к эпидемическому и пандемическому распространению. Грипп — антропонозная инфекция. Источником инфекции является больной человек, который опасен для бкружающих с первых часов заболевания и до 3—5-го дня болезни. Большую опасность для окружающих представляют больные стертыми, субклиническими формами. Путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Больной выделяет вирусы в большом количестве при чиханье, кашле, разговоре. В виде аэрозолей во взвешенном состоянии вирусы могут находиться несколько минут. Восприимчивость к гриппу всеобщая. Заболевания наблюдаются чаще зимой и весной. Грипп типа А протекает в виде эпидемий, пандемий, начинающихся внезапно и быстро распространяющихся. Вирус гриппа С вызывает лишь спорадические заболевания, вирус гриппа В — локальные вспышки, охватывающие отдельные территории.

Патогенез Входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути, где вирус проникает в цилиндрический эпителий, репродуцируется, вызывает поражение клетки, вплоть до дистрофии и некроза. Вирус гриппа обладает и пневмотропным эффектом. В патологический процесс, помимо эпителиального покрова, включаются подлежащая и сосудистая сеть. Затем вирусы, продукты распада поверхностного эпителия попадают в кровь, оказывая токсическое и токсико-аллергичес-кое действие. Патогенное действие вирусы гриппа оказывают на нервную и сердечно-сосудистую системы. Повреждение эндотелия терминального сосудистого,русла вирусами приводит к резкому повышению проницаемости капилляров, периваскулярному отеку и нарушению трофики тканей, расстройству гемоциркуляции и реологии крови. Нарушения микроциркуляции сопровождаются гемодинами-ческими расстройствами в различных органах и системах. Например, циркуляторные нарушения в легких приводят к сегментарному или распространенному геморрагическому отеку, в нервной системе — к энцефалопатии. Далее вирус с током крови попадает в различные органы. В частности, доказана интрацеребральная локализация вируса, где он размножается в эндотелии головного мозга. Общетоксическое действие вируса гриппа вызывает подавление иммунитета, в том числе фагоцитарной активности лейкоцитов, снижение комплементарной функции сыворотки крови, про-пердина, нарушение выработки иммуноглобулинов. Указанное способствует активизации эндогенной и присоединению экзогенной инфекций, формированию тяжелых бактериальных осложнений.

Классификация I. По клиническим формам: Типичные: катаральная, субтоксическая, токсическая. Атипичные: стертые, молниеносная (гипертоксическая). II. По ведущему клиническому синдрому: Стенозирующий ларингит. Бронхообструкция. Первичные ранние поражения легких, сегментарные поражения легких. Церебральный. Абдоминальный. Геморрагический. Синдром внезапной смерти. III. По тяжести процесса: Легкая. Среднетяжелая. Тяжелая. IV. По течению заболевания: Острое. V. По характеру осложнений: энцефалит, менингит, миокардит, пневмония и др. VI. Микст-инфекция.

Клиника Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 2 сут. при гриппе А и до 3—4 сут. — при гриппе В. Заболевание начинается остро. В первые двое суток развивается картина инфекционного токсикоза. Температура быстро повышается до высоких цифр с ознобом. Ребенок жалуется на головокружение, головную боль, часто в области лба, надбровных дуг, глазных яблок; мышечные и суставные боли, боли в животе. Пропадает аппетит, нарушается сон, появляются тошнота и рвота. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, заторможенность, у больных с тяжелыми формами — нарушение сознания, клонико-тонические судороги, менингеальные симптомы. В результате повышения проницаемости сосудов и гемоди-намических расстройств возможны носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, повышенная кровоточивость из мест инъекций. Обнаруживаются нарушения со стороны вегетативной нервной системы: резкая бледность кожных покровов, иногда яркая краснота щек, акроцианоз. Выявляется выраженная сосудистая дис-тония: лабильность сосудистого рисунка и наполнения пульса, склонность к снижению артериального давления. Повышена потливость, дермографизм красный. Катаральный синдром в первые сутки выражен слабо. Заложенность носа, затрудненное носовое дыхание. Небные миндалины, дужки слабо или умеренно гиперемированы, слегка отечны, на мягком небе — мелкая энантема или точечные кровоизлияния. Возможны герпетические высыпания вокруг носовых отверстий или на губах. Склеры инъецированы. Кашель сухой болезненный. Печень и селезенка не увеличены. Возможны кратковременные расстройства стула. Течение неосложненного гриппа непродолжительное (5— 7 дней), температура сохраняется не более 4—5 дней.

Особенности гриппа у детей раннего возраста. Дети болеют гриппом с рождения. Однако подъем заболеваемости отмечается после 3—4мес. жизни, когда существенно снижается уровень специфических антител, полученных от матери. У новорожденных, как правило, не развиваются гипертермия и геморрагический синдром. Катаральные явления выражены слабо — «сопение» носом, покашливание, чихание. У детей первого года жизни грипп начинается постепенно и протекает со стертой клинической симптоматикой: незначительное беспокойство, сменяющееся вялостью, отказ от груди. Температура тела субфебрильная или нормальная. Стенозирующий ларинготрахеит встречается редко, сегментарное поражение легких не характерно, часто отмечается повторная рвота, возможна энцефали-ческая реакция с кратковременной потерей сознания. Преобладает негладкое течение вследствие возникновения вторичных бактериальных осложнений, в первую очередь, со стороны дыхательной системы. Наиболее часто диагностируют пневмонию, которая может развиваться в первые дни болезни. Летальность выше, чем у детей более старшего возраста.

Осложнения Специфигеские: энцефалит, менингоэнцефалит, серозный менингит; острые стенозирующие ларинго-трахеиты, обструктивные бронхиты. Не-специфигеские осложнения (пневмонии, бронхиты, трахеиты, ларингиты, тонзиллиты, отиты, синуиты, циститы, пиелиты и др.) обусловлены наслоением бактериальной флоры.

Лабораторная диагностика Специфическая лабораторная диагностика гриппа включает комплекс вирусологических и иммунологических методов (экспрессных и серологических). Вирусологические методы диагностики основаны на выделении вируса на куриных эмбрионах, лабораторных животных (мыши, крысы, хорьки и др.) и в культурах тканей. Наиболее широко применяется метод выделения вируса на куриных эмбрионах путем заражения их исследуемым материалом в амнио-иическую или аллантоисную полость. Все вирусологические методы длительны по исполнению и материалоемки. Для вирусологических исследований берут отделяемое носоглотки и кровь. Экспресс-методы основаны на индикации вирусного антиген на в клеточных элементах отделяемого слизистой носа. Метод люминесцентной микроскопии основан на способности акридиновых флюорохромов, связываясь с РНК, придавать соединениям ярко-красную окраску. Метод выявляет РНК-включения до 60% у больных гриппом, однако не позволяет дифференцировать вирусы гриппа типов А, В и С. Метод иммунофлюоресценции основан на специфическом связывании Аг с Ат, мечеными флюоресцинами. Метод позволяет определять не только типы вирусов гриппа, но и дифференцировать другие вирусы, вызывающие ОРЗ. Полнота выявления достигает 70%. Материалом для исследования служат мазки-отпечатки с нижней носовой раковины. Исследование занимает 2—3 ч. Серологические методы основаны на обнаружении специфических антител в крови и их количестве. Основными методами являются РСК и РТГА. Исследования проводят дважды, на б— 7-й дни заболевания и на 14-е сутки. Достоверное диагностическое значение имеет нарастание титра в 4 раза и более. Методы ИФА и РИА высокочувствительны и позволяют определять классоспецифический иммунный ответ, что исключает необходимость исследования парных сывороток

Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов см таблицу Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить, в первую очередь, с острыми респираторными вирусными инфекциями негриппозной этиологии (табл. 7, с. 142), корью (в катаральном периоде), менингококковой инфекцией, брюшным тифом и др. Корь в катаральном периоде отличается от гриппа выраженным, постепенно усиливающимся катаральным синдромом, конъюнктивитом, энантемой, типичны пятна Вельского—Филатова-Коплика. При менингококцемии, в отличие от гриппа (с геморрагической сыпью), на фоне острейшего начала болезни, выраженных симптомов интоксикации, высокой лихорадки появляется типичная геморрагическая сыпь (в виде неправильной формы пятен, «звездочек»), с некротическим компонентом, плотная на ощупь, выступающая над уровнем кожи, чаще локализующаяся на ягодицах, бедрах, голенях и стопах. Окраска сыпи различная, нередко отмечается сочетание с розеолезно-папу-лезными элементами. При брюшном тифе отмечается постепенное начало, нарастание температуры тела в течение 5—6 дней, ухудшение состояния, головная боль; длительная лихорадка с суточными колебаниями, увеличение печени и селезенки, появление розеолез-ной сыпи на 8—10-й день болезни, нарушение сознания.

Лечение Постельный режим назначают на острый период болезни (не менее 3—5 дней). Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами гриппа и осложнениями, а также дети раннего возраста. Диета. Пища — механически и химически щадящая, теплая, с ограничением поваренной соли, богатая витаминами, преимущественно молочно-растительная. Рекомендуется обильное питье: чай, клюквенный и брусничный морсы, фруктовые соки, компоты, настой шиповника. Жидкость следует давать дробно, небольшими объемами. Этиотропная терапия показана, в первую очередь, больным тяжелыми формами гриппа, особенно детям младшего возраста. Противогриппозный донорский иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 1—3 мл однократно (0,15—0,2 мл/кг массы тела) в первые сутки заболевания; возможно повторное введение препарата через 12—24 ч. Лейкоцитарный человеческий интерферон назначают интраназально по 3— 5 капель в каждый носовой ход 4—6 раз в день или в виде ингаляций 2 раза в день (интервал не менее 1—2 ч). Виферон-1 (рекомбинантный интерферон в сочетании с витамином Е и вита-; мином С) применяют для лечения детей в возрасте до 7 лет (в том числе новорожденных) , виферон-2 используют в терапии больных старше 7 лет. Виферон назначают по 1 свече 2 раза в сутки в течение 5 дней. Ремантадин назначают: детям в возрасте 7—10 лет — по 50 мг х 2 раза в день, в возрасте 11—14 лет — по 50 мг х 3 раза , в день; курс лечения — 5 дней. При тяжелых формах гриппа применяют арбидол, рибавирин (10 мг/кг/сутки) 4 раза в день в течение 3—5 суток. Чигаин (человеческий секреторный иммуноглобулин А) вводят интраназально по 2—3 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки в течение 5 дней; 0,25% ок-солиновой мазью смазывают слизистую оболочку полости носа 2-3 раза в день в течение 3—4 дней. Высокотитражные секреторные иммуноглобулины А (интраназально) и сывороточные иммуноглобулины G (внутримышечно или интраназально) применяют при тяжелых формах гриппа. Патогенетигеская и симптоматиге-ская терапия. Всем больным назначают аскорбиновую кислоту, рутин, витамины группы В (тиамин, рибофлавин). При рините в носовые ходы закапывают 0,05% растворы галазолина, нафтизина, тизина. Сухой кашель купируют тусупрексом, пак-селадином, синекодом. В терапии используют отхаркивающие микстуры из корня алтея, термопсиса, настои и отвары трав (мать-и-мачехи, трехцветной фиалки, багульника, девясила). С целью разжижения трудноотделяе-мой вязкой мокроты применяют туссин, амброксол, бромгексин, ацетилцистеин. Используют методы «домашней» физиотерапии: теплые обертывания грудной клетки, горчичники, горячие ножные ванны (при температуре тела ниже 37,5° С), а также — УВЧ на область трахеи. При температуре выше 38,5° С применяют методы физического охлаждения: ребенка раздевают и легко укрывают, прикладывают к голове, в подмышечные и паховые области пузырь со льдом, проводят водно-спиртовые обтирания тела. Из жаропонижающих средств препаратом выбора является парацетамол (разовая доза 10мг/кг), используют также анальгин, ибупрофен. При гипертермии внутримышечно вводят литическую смесь, в состав которой входит анальгин, пипольфен и папаверин. Больным с носовыми кровотечениями проводят тампонаду передних носовых ходов марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода, прикладывают холод на область носа. С гемо-статической целью назначают рутин (пер-орально), викасол (внутримышечно). При токсикозе I степени терапия направлена на устранение спазма периферических сосудов. С этой целью вводят спазмолитики (но-шпу, папаверин, дибазол) в сочетании с литической смесью. При отсутствии эффекта применяют гангли-облокаторы (пентамин, бензогексоний). Об эффективности сосудорасширяющих средств свидетельствует нормализация периферического кровообращения (исчезновение бледности и мраморности кожи). Детям с судорожным синдромом назначают транквилизаторы (седуксен, ре-ланиум^), проводят оксигенотерапию; при повторных судорогах применяют 20 раствор ГОМК. При стойкой гипертермии, развитии коматозного состояния(респираторный токсикоз II—III степени) показана инфузионная терапия из расчета 1/г от физиологической потребности в жидкости. Больным вводят 10% раствор глюкозы с инсулином и препаратами калия, реополиглюкин, альбумин, гемодез, а также глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон). Антибактериальную терапию назначают больным с бактериальными осложнениями, хроническими очагами инфекции и детям раннего возраста при тяжелых формах гриппа. В периоде реконвалесценции с целью повышения реактивности макроорганизма рекомендуется продолжить витаминотерапию; при астеническом синдроме назначают настойку женьшеня или элеутерококка (по 1 капле на год жизни 3 раза в день за 30 мин до еды).

Профилактика Специфическая профилактика гриппа осуществляется инак-тивированными и живыми вакцинами, которые готовятся из штаммов вируса, рекомендуемых ежегодно ВОЗ. В России производится инактивированная жидкая гриппозная тривалентная полимер-субъединичная вакцина «Гриппол». Форма выпуска: ампулы по 0,5 мл (1 доза), 10 ампул в упаковке. Хранят в сухом темном месте и транспортируют при 4— 8°С, срок годности — 1 год 6 месяцев. Применяется у лиц в возрасте от 18 до 60 лет. Широко используется в России зарегистрированная гриппозная инактивированная сплит-вакцина «Ваксигрипп» фирмы «Пас-тер Мерье Коннот» (Франция), «Инфлювак» (Германия). Для'вакцинации детей «Ваксигрипп» расфасован по 1 детской дозе (0,25 мл) в ампуле. Хранят и транспортируют при температуре 2—8°С. Не подлежит замораживанию. Срок годности — год 6 мес. «Ваксигрипп» применяется подкожно или внутримышечно детям с 6 мес; детям до 10 лет 2-кратно с интервалом 1 мес. в дозе 0,25 мл, старше 10 лет и взрослым — однократно 0,5 мл. Инактивированную вакцину «Флюарикс» фирмы «Смит Кляйн Бичем» (Бельгия) применяют как для детей, так и для взрослых подкожно или внутримышечно. Детям старше 6 лет и взрослым вводят 0,5 мл однократно, детям 1—6 лет — по 0,25 мл дважды с интервалом 4—6 недель. Вакцины «Гриппол», «Ваксигрипп», «Флюарикс» порою дают кратковременные слабые реакции в первые 48—72 ч после введения. «Инфлювак вакцину» вводят в/м или глубоко п/к. Доза для детей от 6 мес. до 3 лет — 0,25 мл однократно. Дозй для детей от 3 до 14 лет — 0,5 мл однократно. Противопоказания для всех вакцин — аллергия к белкам куриного яйца, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, прогредиентные заболевания нервной системы, системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания, болезни крови, бронхиальная астма.

Реабилитация Дети, перенесшие осложненную форму гриппа (пневмонию), находятся под наблюдением педиатра в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 мес). Реконвалесценты энцефалита наблюдаются невропатологом в течение 2 лет (осмотры проводят 1 раз в 3 мес— на первом году, 1 раз в 6 мес— на втором году).