12. Ветряная оспа. Простой и опоясывающий герпес. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника, лечение, профилактика. Дифференциальная диагностика.

Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание вирусной природы, характеризующееся появлением везикулярной сыпи и симптомами интоксикации.

Этиология Возбудитель ветряной оспы — вирус герпеса — «зостер» (Herpesvirus hominis-Z, или V-Z), относится к сем. Herpesviridae, подсемейству Alfaherpesvirinae. Возбудитель ветряной оспы по всем биологическим свойствам близок к вирусу простого герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса, поэтому его условно обозначают как «вирус-зостер», или V-Z. Вирус имеет характерное для вируса Н. hominis внутреннее ядро из двуни-тевой ДНК, окруженной белковой оболочкой икосаэдральной симметрии. Этот нуклеокапсид заключен в оболочку-конверт. Закон-вертированная форма имеет диаметр 150—200 нм, а «голый» (без оболочки) вирион — 100 нм и содержит 162 капсомера. В эпителиальных клетках образует внутриядерные включения (тельца-включения). Размножается в культурах тканей эмбрионов человека. Жидкость таких зараженных культур содержит комплемент-связывающий антиген и не содержит инфекционного вируса. Последний легко перевивается с помощью зараженных клеток. Вирус не размножается в организме лабораторных животных. V-Z выделяют из везикулярной жидкости пузырьковых поражений у больных опоясывающим лишаем и из пузырьков при ветряной оспе у детей. Введение в кожу детей везикулярной жидкости больного опоясывающим лишаем вызывает образование пузырьков на месте введения и может сопровождаться развитием генерализованных кожных поражений типа ветряной оспы. При контакте с ними у восприимчивого ребенка развивается типичная ветряная оспа после 2-недельного инкубационного периода. Дети, перенесшие опоясывающий лишай, вызванный искусственным заражением, невосприимчивы к ветряной оспе, а перенесшие ветряную оспу, теряют восприимчивость к первичному заражению вирусом опоясывающего лишая. Общепризнанно, что ветряная оспа есть проявление первичной инфекции в восприимчивом организме, а опоясывающий лишай — реактивация инфекции в иммунном организме H. hominis индуцирует образование специфических антител. Первичное заражение V-Z сохраняет больному длительный иммунитет к ней, но не обеспечивает защиту от опоясывающего лишая, что указывает на сохранение вируса в латентном состоянии. У лиц, перенесших ветряную оспу, в ответ на инфицирование Н. hominis, вырабатываются комплементсвязывающие антитела

Эпидемиология Ветряная оспа широко распространена, что обусловлено всеобщей восприимчивостью, легкостью передачи инфекции, отсутствием специфической профилактики. Около 96% взрослого населения имеет иммунитет к ветряной оспе, полученный в результате заболевания. Это одна из наиболее частых внутрибольничных инфекций. Источником инфекции является больной типичной и атипичными формами ветряной оспы, а также больные опоясывающим герпесом. Больной опасен для окружающих за сутки до появления сыпи, весь период высыпания и в течение последующих 4 дней.

Ветряной вирус в основном передается воздушно-капельным путем, но не исключена возможность трансплацентарной передачи инфекции. Дети первых трех лет жизни редко болеют ветряной оспой, так как большинство получает антитела трансплацентарно от матери. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 5— 9 лет. Более 90% заболевших составляют дети до 10 лет. Индекс контагиозности для неиммунных — 0,9—1,0. Заболевание чаще регистрируется в осенне-зимний период. После перенесенного заболевания формируется стойкий гуморальный иммунитет. Повторные случаи ветряной оспы регистрируются очень редко. Однако, несмотря на наличие циркулирующих антител, вирус может сохраняться многие годы в нервных ганглиях. Реактивация инфекции в этих случаях протекает в виде опоясывающего герпеса

Патогенез

Входными воротами для ветряночного вируса служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей, где происходит размножение возбудителя. Следующей фазой является вирусемия, в результате которой происходит поражение кожи и слизистых

оболочек, нервной системы и значительно реже — внутренних органов. Вирус обладает выраженной эктеродермотропностью и нейротропностью. В результате появления вируснейтрализующих антител вирус исчезает из крови, однако может сохраняться в нервной системе — нервных ганглиях. К этому предрасполагают фоновое иммунодефицитное состояние, тяжелое течение ветряной оспы, которое может сопровождаться иммунной депрессией. Элиминация вируса из крови приводит к выздоровлению, реактивация инфекции сопровождается развитием опоясывающего герпеса.

Классификация I. Форма: Типичная: Атипичная: рудиментарная, гангренозная, геморрагическая, висцеральная. II. Тяжесть: Легкая. Среднетяжелая. Тяжелая. III. Течение: Гладкое (без осложнений). С осложнениями. С микст-инфекцией.

Клиника Периоды. Инкубационный период — 11—21 день. Продромальный период — 0—1 день. Период высыпаний (разгара) — 3—4 дня и более. Период реконвалесценции.

Продромальный период при ветряной оспе выявляется редко, характеризуется недомоганием, повышением температуры тела до субфебрильных цифр, появлением скарлатиноподобной или кореподобной сыпи, которая сохраняется несколько часов. Продолжительность продромы — около суток. После продромальных явлений или среди полного здоровья повышается температура тела до 37,5—39°С, ухудшается состояние больного и появляется ветряночная сыпь. Вначале она имеет вид пятна, которое через несколько часов превращается в папулу, которая в свою очередь через несколько часов превращается в везикулу. Пузырьки мелкие, 0,2—0,5 см в диаметре, расположены на неинфильтрированном основании, поверхностно, окружены венчиком гиперемии, стенка их напряжена. Везикулы однокамерные. В первые сутки ветряночные везикулы напоминают капельки росы. На вторые сутки прозрачное содержимое мутнеет, через 1—2 дня пузырек подсыхает и превращается в корочку, отпадающую через 1—3 недели. После отделения корочек остается пигментация или депигментированное пятно, рубец не образуется. Высыпание происходит не одновременно, а толчкообразно в течение 3—4 дней. В результате этого на одном и том же участке кожи находятся элементы на разной стадии развития. Этот признак характеризуется как «ложный полиморфизм». Высыпания локализуются на лице, волосистой части головы, на туловище, конечностях (минимально на дистальных отделах). Отмечается тенденция к преимущественной локализации сыпи в местах наибольшего раздражения кожи и давления на нее. На ладонях и подошвах сыпь обычно отсутствует. Сыпь сопровождается легким зудом. Одновременно с кожными высыпаниями появляется сыпь на слизистых оболочках, конъюнктиве, роговице, что угрожает потерей зрения. Слизистая оболочка гортани редко вовлекается в процесс. Пузырьки на слизистых быстро мацерируются и изъязвляются. Заживление эрозий происходит через 3—5 дней. Весь период высыпаний сохраняются температура (3—4 дня), которая носит неправильный характер, и умеренно выраженная интоксикация. Может развиться генерализованная лимфаденопатия.

Осложнения ветряной оспы Специфические: энцефалит, менингоэнцефалит, миелит, нефрит, миокардит, кератит, синдром Рея, артриты, ларингит. Неспецифические бактериальные: флегмона, стрептодермия, абсцесс, импетиго, рожа, стоматит, конъюнктивит, лимфаденит.

Опоясывающий герпес, патогенез, клиника Опоясывающий герпес — инфекционное заболевание, характеризующееся пузырьковыми высыпаниями и невралгиями в определенных кожных сегментах, иннервируемых чувствительными нервами. Патогенез. Опоясывающий герпес следует рассматривать как инфекционное заболевание, возникающее в результате активации персистирующего в нервных ганглиях вируса ветряной оспы — опоясывающего герпеса у людей с наличием специфических антител к данному возбудителю. Циркулирующие антитела, как и реакции клеточной цитотоксичности, не способны полностью элиминировать внутриклеточно паразитирующий вирус, особенно интегрированный в геном клетки Вирус способен поражать задние корешки спинного мозга, межпозвоночные ганглии и ганглии черепных нервов. В патологический процесс могут вовлекаться внутренние органы. В патогенезе опоясывающего герпеса, в отличие от ветряной оспы, ведущими являются не эпителиотропные, а нейротропные свойства возбудителя. Клиника. Заболевание начинается остро, сопровождается повышением температуры тела (симптом необязательный) и появлением болей в участке кожи, иннервируемом одним из сегментарных нервов. Общее состояние страдает незначительно. Через 1—2 дня (возможно удлинение продромы до 5 дней) появляется уплотнение в участке кожи, а затем группы красных папул, расположенных близко друг к другу. На их месте вскоре обнаруживаются пузырьки с прозрачным содержимым, которое быстро мутнеет. Пузырьки множественные, расположены близко друг к другу, напоминают гроздь винограда, но могут и сливаться. Высыпания расположены в одном или двух соседних сегментах, по ходу чувствительных нервов. Новые высыпания появляются в течение 2—4 дней. Пузырьки постепенно подсыхают и на их месте образуются корочки. Весь цикл изменений занимает 5— 10 дней. Лихорадочное состояние, боли и уплотнение в области высыпаний, как правило, сохраняется в течение всего периода про-грессирования заболевания. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Сыпь исчезает через 1—2 недели, остается легкая пигментация. Чаще всего высыпания расположены по ходу межреберных нервов (грудной ганглионит). Но могут развиваться поясничный (высыпания локализуются на коже поясничной области, ягодиц, нижних конечностей) и черепно-мозговой (высыпания в области лица, ушной раковины, наружного слухового прохода) ганглиониты. Генерализованные формы опоясывающего герпеса могут встречаться у лиц пожилого возраста и изредка у детей, перенесших легкую форму ветряной оспы в раннем возрасте или зараженных внутриутробно. Повторные заболевания встречаются с частотой на более 1 %.

Лабораторная диагностика Вирусологические — направлены на выделение в тканевых культурах клеток, зараженных жидкостью из пузырьков или слу-щивающихся повреждений кожи, вируса ветряной оспы — «зостер». Вирус растет в течение 3—5 сут., его идентификацию проводят по характерным морфологическим изменениям в клетках и с помощью иммунофлюоресценции. Экспресс-методы — основным методом является иммуно-флюоресценция, позволяющая обнаруживать вирусные антигены в соскобах или мазках, взятых у основания везикулярных поражений. Возможно применение метода микроскопии соскобов или мазков, окрашенных гематоксилин-эозином либо серебром по Морозову. Применима простая и электронная микроскопия. Серологические — в основном направлены на выявление специфических антител. Применяется РН, РНИФ, РСК и ИФА.

Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов по синдрому «пузырьковая сыпь»: I. Инфекционные заболевания: Ветряная оспа. Опоясывающий герпес. Инфекция простого герпеса, диссеминированная форма. Везикулезный риккетсиоз. Многоформная экссудативная эритема. Оспа обезьянья. Паравакцина. П. Неинфекционные заболевания: Синдром Стивена—Джонсона. Укусы насекомых. Крапивница. Дисгидроз. Импетиго.

Опорные диагностические признаки ветряной оспы: Сроки появления сыпи на 1—2-й день; редкое наличие продромы; характер сыпи (везикула), трансформация сыпи (пятно —> папула —>везикула -> корочка); толчкообразность подсыпания сыпи (3—5 дней); феномен «ложного полиморфизма»; локализация сыпи (кожа головы, туловища, конечностей; слизистые оболочки); повышение температуры до 37—38°С, сохранение ее весь период высыпаний; наличие слабой интоксикации или ее отсутствие.

В чем заключаются отличия опоясывающего герпеса от ветряной оспы? Опоясывающий герпес развивается у пациентов, которые в анамнезе перенесли ветряную оспу. Опоясывающий герпес в отличие от ветряной оспы характеризуется наличием сгруппированных пузырьков, расположенных по ходу чувствительных нервов, появлению которых предшествует выраженный болевой синдром.

Чем отличается диссеминированная форма инфекции простого герпеса от ветряной оспы? Диссеминированная форма инфекции простого герпеса (ИПГ) развивается у детей раннего возраста, у иммунокомпрометированных пациентов. В отличие от ветряной оспы диссеминированная форма ИПГ характеризуется преимущественно тяжелым течением, появлением сгруппированных пузырьков на различных участках кожи, имеющих тенденцию к слиянию. Для этой формы ИПГ характерна полиорганность поражений (энцефалический синдром, или энцефалит, увеличение печени, селезенки и др.).

Чем отличается везикулезный риккетсиоз от ветряной оспы? Заболевание человека везикулезным риккетсиозом наступает в результате укуса гамазовых клещей. В отличие от ветряной оспы для везикулезного риккетсиоза характерно наличие первичного аффекта в месте укуса клеща, длительное подсыхание сыпи (до 20 дней), лихорадка в течение недели.

Чем отличается обезьянья оспа от ветряной? Обезьянья оспа может возникнуть у людей, в том числе детей, имеющих контакт с больными животными за 7—14 дней до заболевания. Обезьянья оспа отличается от ветряной наличием двухволновой лихорадки, достаточно выраженной интоксикации, появлением полиморфной сыпи (истинный полиморфизм) на 3— 4-й день болезни, длительным сохранением корочек (до 2—3 недель), образованием рубчиков.

Укажите отличия паравакцины от ветряной оспы. Паравакцина в отличие от ветряной оспы развивается у лиц, имеющих контакт с животными (коровы, овцы, свиньи), экзантема появляется на фоне нормальной температуры и удовлетворительного общего состояния, имеет излюбленную локализацию (руки) и характеризуется сочетанием везикул с плотными безболезненными узелками.

В чем заключаются отличия многоформной экссудативной эритемы от ветряной оспы? Многоформная экссудативная эритема характеризуется образованием буллезных элементов. Однако в начале заболевания сыпь бывает полиморфной: пятнистой, папулезной, везикулезной. Эти высыпания быстро сливаются в эритематозные поля, далее образуются пузыри, после вскрытия которых остаются эрозии. Данное заболевание необходимо дифференцировать с гангренозной формой ветряной оспы. Однако в отличие от ветряной оспы сыпь появляется на 4—6-й день от начала заболевания, ее появлению предшествуют лихорадка, интоксикация, миалгии, ар-тралгии, промежуточный элемент — эритема.

В чем заключается отличия синдрома Стивена—Джонсона от ветряной оспы? В отличие от ветряной оспы синдром Стивена—Джонсона является тяжелым заболеванием, сопровождающимся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, при котором кроме везикул появляются пятна, папулы, пузыри, последние быстро вскрываются, образуя резко болезненные эрозивные участки. Особенностью заболевания является массивное поражение слизистых оболочек. Часто заболеванию предшествует применение сульфаниламидных препаратов.

Укажите отличия высыпаний, появляющихся после укусов насекомых, от ветряной оспы. После укусов насекомых высыпания чаще представлены папулами, но отдельные элементы могут напоминать везикулы. Однако в отличие от ветряной оспы высыпания, связанные с укусами насекомых, не сопровождаются лихорадкой, интоксикацией, они располагаются только на открытых участках тела и отсутствуют на волосистой части головы, на слизистых оболочках, для них нехарактерен полиморфизм.

В чем заключаются отличия крапивницы от ветряной оспы? Экзантема при крапивнице только в редких случаях внешне напоминает ветряную оспу. Для этого заболевания, в отличие от ветряной оспы, характерны бесполостные элементы — уртикарные, часто неправильной формы, возвышающиеся над поверхностью кожи, имеющие более бледный по окраске центр, сопровождающиеся зудом. Появление сыпи связано с воздействием аллергена — пищевого, медикаментозного, токсического.

В чем заключаются отличия импетиго от ветряной оспы? Импетиго — инфекционное заболевание кожи стрептококковой или стафилококковой этиологии, для которого характерно образование полостных элементов — пустул, фликтен. При стафилококковой природе заболевания эти элементы связаны с сально-волосяными фолликулами и потовыми железами и содержимое их сразу представлено гноем. При стрептококковой этиологии импетиго процесс не связан с сально-волосяными фолликулами и потовыми железами, а содержимое сначала прозрачное, а затем становится мутным. Этот вид импетиго необходимо дифференцировать с ветряной оспой. Однако в отличие от ветряной оспы появление высыпаний при импетиго не сопровождается лихорадкой и интоксикацией, сыпь локализуется чаще на лице, шее, конечностях. Элементы сыпи имеют периферийный рост, быстро вскрываются, подсыхают и покрываются корочками. Появление новых элементов сыпи может происходить при отсутствии соответствующей терапии в течение нескольких недель. При несоблюдении правил гигиены больным возможно заражение окружающих контактным путем.

Лечение Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами ветряной оспы и при развитии грозных осложнений (энцефалит, менингоэнцефалит, миелит, синдром Рея, нефрит, ларингит со стенозом гортани). Госпитализация осуществляется в мельцеров-ский бокс. Остальные больные лечатся на дому. Всем больным назначают постельный режим: при обычном течении ветряной оспы на 3—5 дней, при осложнениях его продолжительность определяется тяжестью осложнения. Больные нуждаются в тщательном уходе за кожей и слизистыми, что позволяет предотвратить неспецифические осложнения. Для этого рекомендуют ежедневную смену белья, гигиенические ванны. Везикулы должны обрабатываться 1%-ным раствором бриллиантового зеленого или 1-2%-ным раствором перманганата калия. После каждого приема пищи больные должны полоскать рот кипяченой водой или любым дезинфицирующим раствором (фурациллин, отвар ромашки, календулы, 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия). Глаза необходимо промывать раствором фурацилина 1 : 50 000, при появлении гнойного отделяемого — закапывать 20—30%-ный раствор сульфацила натрия. С этиотропной целью назначаются препараты ацикловира внутрь (виролекс, зовиракс, герпесин, лизавир, лидовир), препараты альфа-интерферона в/м, внутрь (неовир, циклоферон, ви-ферон, амиксин). Показания для обязательного назначения противовирусных препаратов при ветряной оспе: наличие тяжелого фонового иммунного дефицита; тяжелые формы ветряной оспы; развитие заболевания у детей раннего возраста (новорожденные, недоношенные); поражение нервной системы; развитие микст-инфекции. Больные нуждаются ,в десенсибилизирующей терапии (супрастин, тавегил, перитол, фенкарол, кларитин, фенистил) и жаропонижающих средствах (препараты парацетамола). Показания для использования иммунопрепаратов при ветряной оспе: наличие тяжелого фонового иммунного дефицита; тяжелые, осложненные формы, микст-инфекция. Иммунокоррекция проводится с учетом типа имунного ответа под контролем исседования иммунограммы: при повреждении Т-клеточного звена тимические препараты, в том числе полиоксидонит; гуморального — иммуноглобулины, миелопид, ликопид и др.; макрофагального — нейпоген, нуклеонат натрия и др. Антибиотики при ветряной оспе назначают только при развитии бактериальных осложнений (флегмона, стрептодермия, абсцесс, импетиго, рожа, стоматит, пневмония и др.). Выбор препаратов определяется этиологией и тяжестью осложнений (предпочтение отдается цефалоспоринам второго поколения и макролидам). Критерии выздоровления: нормальная температура в течение 5 дней; отсутствие интоксикации; отсутствие новых высыпаний в течение 5 дней; отсутствие осложнений или выздоровление от них; возможно сохранение единичных корочек.

Диспансеризация реконвалисцентов проводят за детьми, перенесшими осложненные формы ветряной оспы (энцефалит и др).

Профилактика Больного изолируют в домашних условиях (или в мельце-ровском боксе) до 5-го дня с момента появления последнего элемента везику-лезной сыпи. Детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясывающим герпесом), разобщают с 9 по 21 день с момента контакта с больным. За контактными устанавливают ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотра кожи и слизистых оболочек. Здоровые дети, не болевшие ветряной оспой, в первые 72 ч после контакта могут быть вакцинированы ва-рицелло-зостерной вакциной.

Дезинфекция не проводится, достаточно проветривания помещения и влажной уборки.

С целью активной специфигеской профилактики за рубежом используют живую аттенуированную варицелло-зостер-ную вакцину. Пассивная специфигеская профилактика (введение специфического варицелло-зостерного иммуноглобулина) показана контактным детям «группы риска» (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом).

Инфекция простого герпеса

Герпес простой — инфекционное антропонозное вирусное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинической симптоматики, длительным латентным течением с периодическими обострениями, часто сопровождающееся пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках, а также поражением ЦНС, глаз, внутренних органов.

Этиология Возбудитель инфекции простого герпеса — вирус герпеса (ВПГ — Herpesvirus hominis), относится к сем. Herpesviridae. Возбудитель простого герпеса по всем биологическим свойствам близок к вирусу ветряной оспы. Имеет характерное для вируса Н. hominis внутреннее ядро из линейной двунитевой ДНК, окруженной белковой оболочкой икосаэдральной симметрии. Этот нук-леокапсид заключен в оболочку—конверт. Законвертированная форма имеет диаметр 120—160 нм, ядро диаметром 100 нм. ОММ ДНК равна 85—105 • 106. В каждом вирусном геноме имеется 2 ковалентно связанных сегмента — длинный (L), содержащий 82%, а ДНК и короткий (S), содержащий 12% ДНК. Каждый сегмент I имеет характерную лишь для него последовательность нуклео-тидных оснований. У вирусных популяций обнаружены в рав-I ных количествах все четыре возможные ориентации сегментов L и по отношению друг к другу. Вибрион развивается внутриклеточно, образуя внутриядерные включения. Обладая антигенными компонентами, общими с дру-

гими вирусами герпеса, имеет, однако, и собственные антигенные особенности. По своим антигенным свойствам и различиям в нуклеотидном составе возбудители разделены на 2 группы: ВПГ-1 и ВПГ-2. Наиболее распространены ВПГ-1 — заболевание с поражением кожи лица, слизистых оболочек рта, с ВПГ-2 связывают возникновение генитального герпеса, менингоэнцефали-та, генерализованной инфекции новорожденных. Антигены индуцируют образование антител.

Эпидемиология Источником инфекции простого герпеса (ИПГ) являются больные и вирусоносители. Передача вируса может быть осуществлена контактным, половым, воздушно-капельным и трансплацентарным путем. Дети первых месяцев жизни обычно не болеют ИПГ, поскольку имеют в крови специфические антитела, полученные от матери трансплацентарно. Инфицирование происходит в последующие годы, однако, по-видимому, в подавляющем большинстве случаев оно проходит бессимптомно, хотя в результате и появляются вируснейтрализующие и комплементсвязывающие антитела. Впоследствии, под влиянием различных провоцирующих факторов (переохлаждение, стресс, травма, сопутствующие заболевания), на фоне латентной инфекции может развиться рецидивирующий герпес. В то же время ок>тствие иммунитета у матери и заражение ребенка на первом юлу жизни нередко сопровождается формированием генерализованных форм ИПГ. Обычно ИПГ регистрируется в виде спорадических случаев, хотя возможны небольшие эпидемические вспышки в детских коллективах. Естественная восприимчивость людей высокая, однако клинические признаки заболевания проявляются лишь при снижении реактивности организма. У здоровых людей антитела к вирусу 1-го типа обнаруживаются в 90% случаев. У 80—90% взрослых обнаруживают антитела к вирусу герпетической инфекции. Заболеваемость выше в осенне-зимний период и не зависит от пола или профессии.

Патогенез Входными воротами ИПГ являются поврежденные слизистые оболочки и кожа. Внедрение возбудителя сопровождается появлением пузырьковых высыпаний. При этом в патологический процесс вовлекаются не только эпителий, но и фибробласты,

эндотелиальные, лимфоидные, а также клетки миелоидного ряда. Вирус подавляет в клегке синтез клеточных макромолекул, вызывая ее гибель.

Дальнейшее течение заболевания зависит от состояния иммунной системы ребенка и вирулентности вируса. Так, у имму-нокомпетентных лиц формируются локализованные формы, прорыва инфекции в лимфатические узлы и кровь не наблюдается. В крови быстро накапливаются вируснейтрализующие и комп-лементсвязывающие антитела; но поскольку HVH является слабым индуктором интерферона, инактивация вирусной ДНК внутри клеток не наступает, и вирус, сохраняясь в организме на протяжении всей жизни, осуществляет беспрепятственное распространение от клетки к клетке, периодически вызывая рецидивы болезни. В патогенезе рецидивирующих форм большую роль играет не только угнетение факторов местного иммунитета, но и генетически детерминированный дефицит клеточного иммунитета. В условиях ослабленного иммунитета вирус преодолевает гистогематический барьер и током крови заносится во внутренние органы, обусловливая развитие генерализованных форм ИПГ. При формировании последних поражаются печень, мозг, почки, легкие. Факторами, способствующими активации дремлющей инфекции, служат чрезмерное физическое напряжение, переохлаждение, ультрафиолетовое облучение.

Классификация

Клиника кожно-слизистой формы Инкубационный период— 2—12 дней. Основные клинические признаки: появление на коже и слизистых оболочках сгруппированных мелких напряженных пузырьков на отечном гипере-мированном основании. Пузырьки обычно локализуются на лице, иногда на половых органах; могут поражаться слизистые оболочки рта, гортани, миндалин, а также конъюнктива. Отмечаются чувство жжения, иногда недомогание, общая слабость. Очаги исчезают на 7—9-й день. Каковы признаки герпетической экземы Капоши? Массивное инфицирование кожи возникает у детей, страдающих экземой, дерматозами, нейродермитом. Продолжительность инкубационного периода составляет 3— 5 дней. Заболевание характеризуется острым началом — повышением температуры тела до 39—40°С, бурным нарастанием общеинфекционных симптомов вплоть до развития токсикоза. На 1—3-й день болезни появляется обильная везикулезная сыпь, располагающаяся на обширных участках кожи. Высыпания могут продолжаться 2—3 недели. При этом для экзантемы характерна определенная эволюция. Так, вначале пузырьки заполнены прозрачным содержимым, затем (на 2—3-й день) жидкость мутнеет, пузырьки уплощаются, на них появляются пупковид-ные вдавления. Нередко элементы сливаются, лопаются, образуя сплошную корку, после отторжения которой остается розовое пятно или рубцовые изменения. Течение заболевания может быть длительным, однако нормализация температуры тела и улучшение общего состояния происходит на 7—10-й день. Особенно тяжело инфекция протекает у ослабленных детей. При этом в патологический процесс могут быть вовлечены не только кожа и слизистые оболочки, но и ЦНС, внутренние органы, глаза, что служит причиной неблагоприятного исхода заболевания.

Каковы клинические проявления офтальмогерпеса? Первичная инфекция проявляется конъюнктивитом или ке-ратоконъюнктивитом При этом у новорожденных могут развиться катаракта, увеит, хориоретинит. Поражение роговицы бывает поверхностным, по типу древовидной язвы, или глубоким (дис-ковидный кератит). Последний протекает наиболее тяжело с вовлечением в патологический процесс переднего отдела сосудистого тракта, с исходом в помутнение роговицы и снижение остроты зрения. Заболевание начинается остро и сопровождается воспалением конъюнктивы, ее изъязвлением или появлением герпетических пузырьков на коже века. Вовлечение в патологический процесс роговицы приводит к образованию на ней поверхностной эрозии, слезотечению, светобоязни, склериту, болевому синдрому. Клинический диагноз упрощается при сочетанном поражении глаз, кожи, слизистых оболочек полости рта. Какова клиническая картина генитального герпеса? Генитальный герпес отличается полиморфизмом клинической симптоматики и склонностью к упорному рецидивирующему течению. Чаще всего инфекция встречается у юношей при заражении половым путем и обычно обусловлена HVH-2, у 5—10% больных-HVH-1. Первичное инфицирование сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, дизурическими явлениями, увеличением регионарных лимфатических узлов, болевыми ощущениями в местах поражения. У девочек появляются везикулезные или эрозивно-язвенные высыпания в области влагалища, вульвы, половых губ, затем быстро образуются эрозии, возможен отек половых органов. В дальнейшем температура тела снижается, высыпания подсыхают, корочки отторгаются с образованием пигментных или депигментированных пятен. В настоящее время не исключается причастность HVH-2 к развитию карциномы шейки матки. У мальчиков герпетические пузырьки или язвы обычно образуются на головке полового члена, реже на его теле или крайней плоти.

Особенности течения при первичном инфицировании и реактивации Различают первичный^ рецидивирующий простой герпес. Первичный простой герпес возникает после первого заражения, преимущественно у детей, и характеризуется выраженностью клинических проявлений, так как в результате гематогенной диссеминации вируса возможно поражение внутренних органов, одна из частых форм — острый стоматит. После клинического выздоровления элиминации вируса из организма не происходит и наблюдается его персистирование в тканях на протяжении всей жизни. Под влиянием неблагоприятных факторов, способствующих возникновению иммунодефицита, происходит активация вируса, что сопровождается рецидивом клинической симптоматики. Рецидивирующий простой герпес может возникать несколько раз в год. При этом высыпания локализуются как в местах первичного поражения, так и на новых участках. Кроме того, различают атипичные формы, отечную, эле-фантиазоподобную, зостериформную, геморрагическую и др.

Врожденная форма ИПГ Клиника острой и хронической форм, осложнения На 5—7-й день жизни появляются пузырьковые высыпания на слизистых и коже. Температура тела повышается до 39—40°С, нарастают явления интоксикации, возникают рвота, беспокойство, нарушение сознания, судороги. Кроме того, могут наблюдаться геморрагическая сыпь, разжижение стула, признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности. Заболевание быстро принимает генерализованный характер и сопровождается поражением внутренних органов. При этом температура тела достигает 39—40°С, выражены бледность кожных покровов, акроцианоз, одышка смешанного характера. Поражение нервной системы проявляется нарушением сознания, судорогами. Возможно появление жидкого стула. Возникновение геморрагической экзантемы, рвоты «кофейной гущей», повышенной кровоточивости из мест инъекций свидетельствуют о формировании ДВС-синдрома Смерть наступает при явлениях инфекционно-токсического шока. Летальность может достигать 40%. Поражение кожи и слизистых оболочек наблюдается не всегда. У некоторых больных развивается болезнь гиалиновых мембран, упорно текущая пневмония или септицемия. В этих случаях диагноз ставится на основании данных лабораторного исследования.

Внутриутробное инфицирование плода может происходить в том случае, если мать ребенка во время беременности страдала ИПГ. При этом большое значение имеет патология плаценты, облегчающая проникновение вируса в организм ребенка. При инфицировании плода последний погибает или смерть наступает вскоре после рождения. ИПГ в этих случаях протекает как герпетический сепсис. Выздоровление происходит с остаточными явлениями (микрофтальмия, хориоретинит и др.). В остром периоде герпетической инфекции осложнения имеют, в основном, неспецифический характер и обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры. При тяжелых поражениях герпетической этиологии возможно развитие специфических осложнений и формирование резидуальных явлений (очаговая неврологическая симптоматика, минимальная мозговая дисфункция, церебро-астенический синдром, слепота, рубцовое сужение пищевода, слоновость половых органов, карцинома шейки матки, привычное невынашивание беременности).

Лабораторная диагностика Вирусологические методы — ВГП может быть выделен из элементов герпетических поражений кожи, роговицы мозга, гортани, слюны, фекалий как во время первичной инфекции, так и в бессимптомном периоде. Поэтому сам факт выделения вируса не служит бесспорным доказательством того, что именно ВПГ является причиной этого заболевания. Для выделения вируса используют куриные эмбрионы и другие тканевые культуры, метод внутримозгового заражения белых мышей. Дополнительным методом являются цитологические исследования мазков или соскобов, взятых из основания свежих герпетических поражений, содержащих гигантские клетки. Экспресс-метод — РИФЭ, позволяющий выявлять антигены ВПГ в мазках мозга при энцефалитах. Серологические методы направлены на выявление специфических антител в сыворотке крови, а при энцефалитах — в лик-воре.

Вируснейтрализующие и комплементсвязывающие антитела появляются к 4—7-му дню после заражения, достигая пика на 2-3-й неделе, могут сохраняться всю жизнь, определяют в РН и РСК. Метод РНГА позволяет выявлять антитела в ликворе при энцефалитах с большей достоверностью, чем в сыворотке крови.

При первичной инфекции, вызванной ВПГ, вируснейтра-лизующие антитела класса IgM нейтрализуют оба типа герпеса (1-й и 2-й). После повторного заболевания, обусловленного вирусом 1-го типа у пациентов длительно выявляются антитела класса IgG к вирусам 1-го и 2-го типов. При первичном заражении ВПГ-2 выявляется более высокий уровень антител типа 2 и низкий типа 1. Имеется определенная стимуляция между антигенами вирусов простого герпеса и ветряной оспы, имевших ранее антитела к одному из этих вирусов. Метод ИФА позволяет определять классоспецифический иммунный ответ. Выявление IgM указывает на текущую инфекцию, острую первичную, а при их обнаружении в сочетании с IgG дает основание предполагать острый период хронической инфекции при наличии клинических проявлений.

Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов см. таблицу Ведущий синдром для дифференциальной диагностики — «везикулезная сыпь»

Лечение Лечение острой ИПГ зависит от клинической формы, тяжести заболевания и предусматривает использование этиотроп-ных, патогенетических, иммунокорригирующих средств (табл. 49). При среднетяжелых кожно-слизистых локализованных формах ИПГ используется сочетание ацикловира внутрь, мази для местного применения, индуктора интерферона или виферон в свечах. При тяжелых е юм числе и генерализованных, формах ацикловир (15 мг/кг/сут.) назначается парентерально в течение 5—10 дней в комплексе с препаратом интерферона в качестве заместительной терапии (парентерально препараты человеческого интерферона — а-интерферон, роферон, лейкинфе-рон или др.) и средствами местной терапии. Препараты интерферона можно сочетать с иммунокорригирующей терапией (Т-активин; тималин; полиоксидоний, иммуноглобулин для внутривенного введения, особенно при развитии бактериальных осложнений). Хроническая персистируюшая ИПГ без клинически выраженной репликации вируса не требует столь интенсивной терапии. Вместе с тем, поскольку при этой форме страдает Т-клеточное и макрофагальное звенья иммунитета, показано применение интерферона в свечах в сочетании с индукторами интерферона и/или тимическими иммуномодуляторами — стимуляторами фагоци- тоза. Иммунокорригирующая терапия проводится с учетом изменений в иммунограмме. В тех случаях, когда при ИПГ развиваются бактериальные или грибковые осложнения, в комплексную терапию помимо антибиотиков включают иммуноглобулины направленного действия и противомикотические средства (дифлюкан, низорал, си-базом). Кроме того, осуществляется лечение органной патологии. В качестве антисептических средств для обработки пораженной кожи применяют 1— 2%-ный спиртовой раствор бриллиантового зеленого, 1—-3%-ный спиртовой раствор метиленового синего. Хороший санирующий эффект при герпетических стоматитах оказывает 3%-ный раствор перекиси водорода. Местно применяют обезболивающие средства (анестезин, лидокаин), устраняющие боль и допускающие возможность кормления ребенка. Антибактериальная терапия проводится при наслоении вторичной бактериальной инфекции. Лечение кортикостероидными гормонами показано только при тяжелом течении энцефалита по жизненным показаниям.

Профилактика Для предупреждения внутрибольничного инфицирования плода все беременные женщины должны быть обследованы на герпетическую инфекцию. При наличии у них признаков инфекции рекомендуется ввести иммуноглобулин из расчета 0,2 мл/кг массы тела. Дети, рожденные от больных матерей, подлежат тщательному обследованию. При выявлении у них признаков герпетической инфекции необходимо провести лечение противовирусными препаратами. Больные дети подлежат изоляции. Для профилактики большое значение приобретают санитар-но-просветительная работа, соблюдение противоэпидемического режима (тщательная уборка в помещении, ношение масок и т.д.).

Реабилитация Диспансерное наблюдение рекомендуется только для детей с иммуноде-фицитными состояниями. Осмотр осуществляет инфекционист поликлиники 1 раз в 3—6 мес. в зависимости от степени выраженности иммуносупрессии.