Лист 8 гемолитическая болезнь
Развивается вследствие несовместимости организмов матери и плода по различным эритроцитарным антигенам. Наиболее часто и тяжело протекает ГБ при резус-несовместимости.
Существуют три основных разновидности резус-фактора, качественно отличающиеся друг от друга: антиген Д, антиген С и антиген В. При наличии хотя бы одного из этих антигенов на эритроцитах человека – о резус-положительной крови.
Кровь резус-отрицательных людей также не лишена антигенных свойств. Имеется три разновидности антигена Hr: антигены d, c, e. Фактор d не обладает способностью вызывать образование антител, антиген с обладает выраженными антигенными свойствами, антиген е обладает слабыми антигенными свойствами.
В крови человека естественные антитела по отношению к резус-фактору отсутствуют. Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на попадание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом.
Наличие в крови резус-отрицательных лиц антирезус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору. Выработка антител наблюдается через 3-5 мес. и позднее с момента попадания антигена в кровоток. Сенсибилизация организма усиливается по мере продолжающегося действия антигена.
Наиболее распространенными способами выявления антирезус-антител являются прямая и непрямая пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки. Об активности антител судят по их титру.
Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью чаще всего наступает:
1. В результате беременности и родов плодом с резус-положительной кровью. Различные оперативные вмешательства в родах (ручное отделение последа, кесерево сечение) намного увеличивают трансплацентарный переход эритроцитов плода в кровь матери. Развивается иммунизация.
2. Самопроизвольное, либо искусственное прерывание беременности
У жен., сенсибилизированной к резус-фактору, уже при первой ее беременности у плода может развиться ГБ. ГБ развивается в результате проникновения материнских антител к плоду через плаценту. Резус-антитела вступают в реакцию с резус-положительными эритроцитами плода, что ведет к их гемолизу,что ведет к развитию у плода анемии.
Появление и усиление желтухи связано с увеличением непр. билирубина в крови новорожденного, происходит его накопление. Он обладает токсическими сойствами и не выводится почками. Токсичность проявляется: нарушение тканевого метаболизма за счет выключения дыхательных ферментов и процессов фосфорилирования. В результате «перегрузки» печени железом, билирубиновыми пигментами и развивающегося фиброза нарушается ее функция, особенно синтез белков, что ведет к гипопротеинемии и к усилению проницаемости сосудов. Возникающая сердечная недостаточность и увеличенная печень приводят к застою в БКК, к выпотеванию жидкости в ткани и полости – развивается анасарка.
Основные формы ГБ.
1. Гемолитическая анемия без желтухи и водянки (анемическая форма) – наиболее легкая форма заболевания. Основной симптом –бледность кожных покровов в сочетании с низким Hb и эритр. Небольшое увеличение печени и селезенки, петехиальные высыпания.
2. Гемолитическая анемия с желтухой (желтушная форма) – анемия, желтуха, гепатоспленомегалия. В тяж. случ. - симптомы поражения ЦНС. Желтушное окрашивание околоплодных вод, первородной смазки, кожных покровов.
3. Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой (отечная форма) –наиболее тяжелая форма. Дети обычно рождаются мертвыми или погибают вскоре после рождения. Резко выражены – отек, анемия; менее – желтуха, гепатоспленомегалия, гемодинамические нарушения. Часто сопровождает геморрагический синдром.
Степени тяжести:
1. Легкая – кровь пуповины: Hb более 150г/л,билирубин менее 85,5мкмоль/л. Отмечается пастозность подкожной клетчатки.
2. Средняя – Hb 100-150г/л, билирубин 85,6-136,8мкмоль/л, пастозность кожи и асцит.
3. Тяжелая – Hb менее 100г/л, билирубин более 136,9мкмоль/л, анасарка.
Диагностика.
1. Постнатальная: данные анамнеза, клиническая картина, общий анализ крови (анемия), биохимический анализ крови (гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина). Почасовой прирост билирубина крови колеблется в пределах 8,5-17,1мкмоль/л (у здоровых 2,6-3,2мкмоль/л). При уровне билирубина выше 307,8мкмоль/л развивается ядерная желтуха – поражение ЦНС, проявляющееся подергиваниями, нистагмом, гипертонусом и др.
2. Антенатальная:
• Иммунологический анализ у жен. с резус-отрицательной кровью – обнаружение антител. Необходимость в лечебно-профилактических мероприятиях.
• Определение генотипа крови отца относительно антигена резус. Вероятность возникновения ГБ плода выше при гомозиготном типе крови отца. Наличие антител в крови беременной и гомозиготный тип крови отца позволяют говорить о возможности развития у плода ГБ.
• Анализ сердечной деятельности плода – показатели, характерные для хронической гипоксии плода.
• УЗИ – увеличение толщины плаценты, шаровидные зоны на эхограмме, двойной контур головки, гепатоспленомегалия, асцит.
• Амниоцентез с последующим исследованием околоплодных вод: оптическая плотность билирубинового показателя больше 0,15, повышение общего белка в околоплодных водах. Однокротное исследование околоплодных вод, особенно в поздние сроки беременности, не всегда позволяет поставить правильный диагноз, поэтому целесообразно проводить в 30-32 недели и повторять до 2-3 раз.
Лечение ГБ плода и новорожденных.
1. Антенатальный период:
• Динамическое наблюдение.
• Систематическое иммунологическое обследование.
• Госпитализация на 12-14 дней в 8-12 недель, в 24, 28 и 32 неделях беременности для проведения лечения и более детального обследования.
• Неспецифическая десенсибилизирующая терапия (в/в глюкоза 40%-20,0; 2 мл сигетина; 100 мг кокарбоксилазы; рутин; глюконат кальция; оксигенотерапия; антианемическое лечение; диазолин)
2. Постнатальный период:
• Заменное переливание крови (раннее – в 1-2-е сутки – с повышения Hb и проведения дезинтоксикационной терапии; позднее – в конце 2-х суток и позже –с целью борьбы с билирубиновой интоксикацией. Донорскую кровь вводят через пупочную вену.
• Фототерапия – на разрушение непр. билирубина до его водорастворимых дериватов в поверхностных слоях кожи тела новор-го под действием дневного света.
• Инфузионная терапия – с целью дезинтоксикации, повышения связывающей способности альбумина крови, коррекции метаболических нарушений (гемодез, глюкоза, альбумин, плазма).
• Антиоксидантная терапия (20-30% токоферола ацетат, рибофлавин, кальция пангамат).
Повышение билирубинсвязывающей функции печени (фенобарбитал – индуцирует активность и увеличение скорости синтеза микросомальных ферментов печени, ответственных за утилизацию билирубина).
Лист 9 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Преждевременные ролы – роды в сроке беременности 28-29 нед. – 35-36 нед., в результате чего рождается недоношенный ребенок (характеризуется незрелостью).
Причины: экстрагенитальные заболевания беременной (в том числе и инфекционной этиологии), нарушения функции желез внутренней секреции и нервной системы, истмико-цервикальная недостаточность, изоантигенная несовместимость крови матери и ребенка и др. Немаловажное значение играет влияние факторов внешней среды, в т.ч. и производственных.
Группы беременных:
1. Угрожаемые по невынашиванию – с высокой степенью риска преждевременных родов (характерна повышенная моторика матки).
2. С угрозой преждевременных родов – если устанавливают повышенный тонус матки, укорочение, а иногда и раскрытие шейки матки до 4 см.
3. С начавшимися преждевременными родами – характерны регулярные схватки, изменения шейки матки.
Варианты течения преждевременных родов:
1. Классический – идут по типу быстрых или стремительных (спонтанная активность, схватки, раскрытие шейки матки, рождение недоношенного ребенка).
2. С дородовым излитием околоплодных вод (чаще из-за инфицирования шейки матки с последующим переходом воспалительного процесса на нижний полюс плодного пузыря) – родовая деятельность появляется через несколько дней (либо самостоятельно, либо с помощью врачей).
Тактика:
1. Сохраняющая терапия:
• торможение проникновения кальция в миометрий – партусистен (сначала в/в кап., после прекращения схваток – перорально), бриканил, фенотерол;
• блок передачи возбуждения на миометрий.
2. Уменьшение приема жидкости в 1-е сутки лечения (на фоне введения партусистена).
3. Вещества, расширяющие маточные сосуды (параллельно с введением партусистена) – курантил, фенибут, мебикар.
4. Витаминотерапия – группы В, С.
5. Липостабил – сочетание витаминов группы В с эссенциальными жирными кислотами.
6. 5% р-р глюкозы в/в кап.
7. При отсутствии партусистена можно использовать для устранения схваток этиловый спирт (8-10% спирт + 5% глюкоза или физиологический раствор, в/в кап. медленно, 1 л. за 4-5 часов). Идет «блокировка» гипофиза, не будет выброса окситоцина.
8. Вещества, блокирующие влияние окситоцина на клеточном уровне – аспирин, напроксен, индометацин.
9. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода – в течение 3-х суток вводят женщине глюкокортикоиды (дексаметазон 0,024 г. в сутки, преднизолон 0,03 г. в сутки), бережное ведение родов.
Роды «затягивают» на 3-4 сут. для «дозревания» плода.
Важно! Измерение температуры каждые 3 часа, кровь на cito!, контрольная подкладная, каждые сутки консилиум, на 3-и сутки консилиум о способе родоразрешения.
Ведение преждевременных родов:
1. Часто протекают по типу быстрых или стремительных.
2. При ведении родов необходимы тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением и продвижением предлежащей части плода, коррекция родовой деятельности при ее аномалиях.
3. В первом периоде родов показано введение спазмолитиков (при раскрытии шейки матки на 5-6 см, особенно при излитии вод).
4. В случае слабости родовой деятельности сокращающие средства вводят под строгим контролем за характером схваток (не должны быть очень сильными и длительными) и сердцебиением плода.
5. Систематически проводят мероприятия по профилактике гипоксии плода.
6. Чрезмерно сильная родовая деятельность должна быть уменьшена, особенно в период изгнания, что достигается неглубоким наркозом.
7. Второй период родов можно проводить в положении роженицы на боку.
8. С целью уменьшения травмирования плода при его прохождении через вульварное кольцо рекомендуется пудентальная анастезия, введение лидазы вместе с новокаином веерообразно в область промежности, а также обязательное проведение перинео- или эпизиотомии.
9. В третьем периоде – мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения.
Преждевременные роды часто сопровождаются травматизмом женщины, поэтому необходим тщательный осмотр мягких тканей в послеродовом периоде.
Лист 10 РАННИЕ ГЕСТОЗЫ
Гестозы – заболевания адаптации.
Патогенез.
Доминанта беременности – специальный очаг возбуждения в височной доле (у правшей – в левой височной доле) , возникающий в период овуляции и после имплантации яйца, очень активно функционирующий.
Нарушение формирования доминанты беременности: невроз, экстрагенитальная патология.
Основной причиной рвоты беременных является нарушение взаимоотношений между деятельностью ЦНС (особенно подкорковых структур) и внутренних органов. Этому предшествуют патологические процессы, действующие на вегетативную НС (ВНС) и рецепторы матки. При длительной патологической импульсации проосходит перераздражение вегетативных центров подкорки и понижение основных процессов в коре. В таких условиях импульсы, связанные с раздражением рецепторов матки плодным яйцом, приводят к дальнейшему повышению возбудимости подкорки и резкому усилению активности ВНС. При ранних токсикозах беременных наблюдается явное преобладание возбудительного процесса в стволовых образованиях мозга, в частности рвотного и слюновыделительного ценров , возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготонических симптомов.
Ранний гестоз исчезает к 14-15 неделе.
Клиника рвоты беременных.
Формы.
1. Легкая рвота.
Рвота 2-4 раза в день, преимущественно после еды, тошнота, понижение аппетита. Похудания не наблюдается, общее состояние не нарушено. Пульс, АД – норма. Легко поддается лечению или проходит самопроизвольно.
2. Умеренная (средней тяжести) рвота.
Рвота – 10 раз и более, независимо от приема пищи, нередко слюнотечение. Больная худеет, наступает истощение. Температура субфебрильная, пульс со склонностью к тахикардии, кожа сухая. Слабость, апатия..Диурез снижен. После исчезновения признаков токсикоза беременность развивается нормально.
3. Чрезмерная (тяжелая) рвота.
Рвота до 20 раз в сутки 9днем и ночью). Не удерживается пища и вода. Общее состояние тяжелое, упадок сил, адинамия, головная боль, резкое отвращение к пище.. Резкое истощение, теряется подкожно-жировой слой, кожа сухая и дряблая, язык обложен, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, гипотония, тахикардия. В моче – ацетон, белок, цилиндры.. Возможен смертельный исход
Лечение рвоты беременных – в основе немедикаментозный подход: физиотерапия (электросон), иглорефлексотерапия, гальванизация, акопунктура.
Фармакологические препараты:
1. Дозирование по времени, через 3 часа: настойка брома+кофеин (возбуждение и торможение центра)
2. Химические соединения: аэрон, родалон.
3. Пищевые добавки: комплексно витамины гр. В+ гр. С.
4. Препараты, нормализующие реологию: парантеральное питание (реополиглюкин, курантил, аспирин). Доза во время беременности 0,5гр. аспирина, 75 мг/сут курантила.
5. Корреторы диэнцефального отдела: фенибут=ГАМК (стабилизирует корково-подкорковые взаимоотношения); мибикам 3-4 р/д (стабилизирует вегетативные функции).
Клиника слюнотечения.
Умеренное угнетает психику больной, но на самом состоянии заметно не отражается. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным (до 1 литра/сут). При выраженном слюнотечении – мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, больная худеет, признаки обезвоживания.
Лечение слюнотечения.
Аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, ФЗТ и др.) Полоскание рта шалфеем, ромашкой, ментолом. При сильном слюнотечении – атропин по 0,0005г. 2 раза в день.
Дерматозы беременных (крапивница, экзема, эритема) – зуд, вызывающий бессонницу, утомление, раздражение.
Желтуха – при холестазе, дистрофии печени.
Психопатия беременных, хорея.
Лист 11 ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ
Патогенез.
1.Следует выделить два основных пусковых механизма – диффузионно-перфузионная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения и экстрагенитальная патология (особенно сопровождающаяся нарушением кровообращения в почках).
2. В результате повреждения почек белки с низкой молекулярной массой, в основном альбумины, проходят через стенку капилляров (протеинурия), осаждаются в канальцах (образование гиалиновых цилиндров). Нарушается выделение мочевой кислоты из канальцев (гиперурикемия). Количество крови, протекающей через почки, и фильтрация в клубочках уменьшаются. Уменьшение клубочковой фильтрации в сочетании с нарушением вводно-электролитного обмена в канальцах почек вследствие изменяющегося обмена гормонов при беременности приводит к нарушению равновесия в клубочково-канальцевой системе. Это вызывает задержку натрия и воды. При выхождении во внесосудистое русло пространство плазмы, воды и натрия образуются генерализованные отеки. При резком уменьшении клубочковой фильтрации и значительном выделении воды и натрия во внесосудистое пространство развивается олигурия.
3. Дериваты фибриногена (профибрин, криопрофибрин, криопрофибриноген) фильтруются почками из кровеносного русла. Накопление их в плазме вследствие нарушения функции почек приводит к хроническому распространенному внутрисосудистому свертыванию крови.
4. Вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока из ишемической децидуальной оболочки и из поврежденной плаценты в легкие попадают тромбопластические вещества, что также приводит к распространенному внутрисосудистому свертыванию.
5. Отмечается генерализованный спазм сосудов гуморального происхождения, обусловленный повышенной чувствительностью к прессорным веществам. К этому приводят задержка натрия и воздействие стероидных гормонов, вследствие чего увеличивается концентрация натрия в стенке сосудов. Так как маточно-плацентарная ишемия приводит к накоплению прессорных веществ, то возникает порочный круг.
6. Спазм соудов приводит не только к гипертензии, но и к тканевой ишемии, гипоксии, накопленю мукополисахаридов, усиленной проницаемости стенки капилляров, выхождению белков в ткани, к нарушению онкотического давления, что усугубляет отеки.
7. Прогрессирующий интенсивный спазм сосудов с последующей ишемией, гипоксией усиливает повреждение жизненно-важных органов (почек, печени, головного мозга) и приводит в конечном итоге к судорогам, коме и кровоизлиянию в мозг.
8. Ацидоз, сопровождающий ишемию и гипоксию тканей, изменяет активность фактора Хагемана (плазменного фактора свертывания крови), который влияет на каллекриин-кининовую систему и на свертыв. сиитему крови. При этом проявляется протеазный эффект кининов, сосудистая стенка становится пористой, т.е. повышается ее проницаемость, жидкость выходит из сосудистого русла в ткани.. Это сопровождается гиповолемией, дефицитом ОЦК, что приводит к проявлениям нефропатии (ишемизированная почка), активации РААС, централизации кровообращения.
Классификация.
1. Водянка.
2. Нефропатия.
3. Преэклампсия.
4. Эклампсия.
Лист 12 ХРОН ГИПОКСИЯ ПЛОДА
комплекс изменений в организме плода под влиянием недостаточного снабжения кислородом органов и тканей или неадекватной утилизации ими кислорода.
Синоним=дистресс плода.
Причины.
1. Заболевания матери, ведущие к развитию у нее гипоксии (декомпенсированные пороки сердца, СД, анемия, бронхолегочная патология, интоксикации, в т.ч. инфекционные).
2. Осложнения беременности (и связанное с ними нарушения плаценты) и расстройство маточно-плацентарного кровооброащения (поздний гестоз, перенашивание, многоводие).
3. Заболевания плода (тяжелые формы гемолитической болезни, генерализованная внутриутробная инфекция, пороки развития)
Классификация.
По механизму развития.
1. Артериально-гипоксемическая:
• Гипоксическая – следствие нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток.
• Трансплацентарная – результат маточно-плацентарной или фетоплацентарной недостаточности и нарушения газообменной функции плаценты.
2. Гемическая:
• Анемическая, в т.ч. гемолитическая и постгеморрагическая.
• В результате снижения сродства фетального Hb к кислороду.
3. Ишемическая:
• Развивающаяся как следствие низкого сердечного выброса при аномалиях развития сердца и крупных сосудов, тяжелых нарушениях сердечного ритма, сниженной сократимости миокарда.
• В результате повышенного сосудистого сопротивления, в т.ч. из-за изменения реологических свойств крови.
4. Смешанная – сочетание двух и более форм.
По длительности течения.
1. Хроническая – развивается при недостаточном снабжении плода кислородом в течение длительного периода, осложненном течении беременности и в основном связана с морфофункциональными изменениями плаценты, в частности с нарушением ее кровоснабжения вследствие дегенеративных, воспалительных и др. процессов.
2. Подострая – развивается за 1-2 дня до родов.
3. Острая – в родах и реже – во время беременности.
Диагностика.
I. Наблюдение за сердечной деятельностью плода.
1. Аускультация – позволяет выявить грубые изменения ЧСС (тахикардию, брадикардию, аритмию).
2. ЭКГ – изменение и удлинение зубца Р, удлинение интервала РQ , желудочкового комплекса, плоский или отрицательный сегмент ST, расщепление R и др.
3. ФКГ – изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их, возникновение шумов.
4. Фазовый анализ сердечной деятельности – изменение фаз сокращений миокарда.
5. Кардиотокография:
• начальные признаки (тахикардия или умеренная брадикардия, повышение или понижение вариабельности ритма, монотонность ритма (до 50%), ослабление реакции на функциональные пробы, поздние децеллерации в ответ на сокращение матки);
• выраженные признаки (тяжелая брадикардия, монотонность ритма (свыше 50% записи), отсутствие или пародоксальная реакция на функциональные пробы, поздние децеллерации в ответ на сокращение матки
КТГ оценивается в 5-7 баллов. Выраженная гипоксия – 4 балла и менее (брадикардия ниже 100 уд/мин или тахикардия более 170 уд/мин, монотонность ритма (свыше 50% записи)…)
II. Исследование кислотно-основного состояния крови плода, полученной из предлежащей части – показателем гипоксии является снижение pH:
• в первом периоде родов нижняя граница нормы pH 7,2;
• во втором периоде родов – 7,14.
III. Наблюдение за двигательной активностью плода:
• 5 и более движений в течение 30 мин. – состояние плода хорошее;
• беспокойное поведение плода, проявляющееся в учащении и усилении его активности – начальная стадия внутриутробной гипоксии;
• ослабление и прекращение движений – при прогрессирующей гипоксии.
IV. Изучение дыхательных движений плода с помощью УЗИ.
V Исследование околоплодных вод.
1. Визуальное – при гипоксии обнаруживают наличие мекония, мекониальное окрашивание вод, уменьшение количества амниотической жидкости.
2. Биохимическое – pH (pH ниже 7,02)
VI. Биофизический профиль (БФП).
По следующим параметрам: количество околоплодных вод, двигательная активность плода, дыхательные движения плода, мышечный тонус плода, нестрессовый тест. Оценка в баллах.
6-7 баллов – сомнительное сотояние плода. Рекомендовано повторное исследование.
4-5 баллов – о выраженной внутриутробной гипоксии плода.
Лечение.
Комплексное.
Задачи: расширение маточно-плацентарных сосудов, расслабление мускулатуры матки, нормализация реокоагуляционных свойств кроваи, активация метаболизма миометрия и плаценты.
1. Постельный режим.
2. Вдыхание кислородно-воздушной смеси 40-60% по 30-60 мин. 1-2 раза в день.
3. Эстрогены – сигетин 1-2% по 2-4 мл в 20 мл 40% глюкозы (повышает проницаемость плаценты, увеличивает переход глюкозы и питат. в-в к плоду.
4. Сосудорасширяющие средства – Эуфиллин 2,4%-10,0 в/в струйно; Курантил по 0,5 мл/кг в/в кап.
5. Токолитики – бриканил,гинипрал.
6. Дезагреганты – трентал и антикоагулянты – гепарин.
7. АТФ, кокарбоксилаза,фолиевая к-та, вит. В12 и др.
8. Мембраностабилизаторы – Эссенциале-форте или липостабил.
9. Антиоксиданты – вит. Е, аскорбиновая к-та, глутаминовая к-та.
10. Глюкокортикоиды для ускорения созревания легочной ткани – Дексаметазон 4 раза в день в течение 2-3 сут., суточная доза 8 мг.
Лист 13 ВНЕБОЛЬНИЧНЫЙ АБОРТ
Внебольничный аборт. Клиника, течение, осложнения.Криминальный (незаконный, внебольничный) аборт – любой аборт, сделанный вне лечебного учреждения.
Септический аборт Диагноз септического аборта может быть установлен при наличии симпто¬мов выкидыша и температуре тела выше 38 °С, когда другие причины лихорадки исключены. Септический аборт чаще всего развивается при кри-минальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных вод, на¬личии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при нали¬чии спирали в полости матки и пр. В зависимости от степени распростран¬ения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита.
Ведение пациенток определяется тяжестью распространения инфекции. Выделяют 3 стадии распространения инфекции: I — в процесс вовлечены эндометрий и миометрий, II — помимо матки, в процесс вовлечены придат¬ки, III — генерализованный перитонит и сепсис.
Прогноз зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензии, олигурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз).
При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно важных функций и диуреза. Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазиограммы. Гематокрит должен быть не менее 30—35 %.
Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиоти¬ки широкого спектра действия (антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия).
В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки.
В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является показанием к хирургическому лечению, так как прежде всего должен быть удален источник инфицирования.
При сроке беременности до 12 нед осторожно расширяют шейку матки (если она не раскрыта) и с помощью кюретки или вакуум-аспиратора удаляют содержимое матки. Для того чтобы быть уверенным в полном опорожнении матки, операцию целесообразно производить под контролем либо УЗИ, либо гистероскопии. После инструментального удаления плод¬ного яйца или его остатков необходимо промыть матку 1 % раствором диоксидина под малым давлением. Если не удастся полностью опорожнить матку или сохраняется клиническая картина сепсиса, то производят чрево¬сечение и экстирпацию матки с маточными трубами.
Все оперативные вмешательства при септическом аборте осуществляет опытный врач (опасность перфорации стенки матки при аборте! Необход¬имость быстрого бережного удаления матки при чревосечении!) с одновре¬менной интенсивной медикаментозной терапией.
При беременности свыше 12 нед плод из матки удаляют путем введения утеротонических средств (окситоцин, простагландин F2а)- В тяжелых случа¬ях удаляют матку с плодом.
Наиболее тяжелым осложнением септического аборта является септический шок, основными симптомами которого являются олигурия, гипотензия, тахипноэ, нарушение сознания, цианоз кожи конечностей; почечная недостаточность и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.
Лист 14 ВОДЯНКА, НЕФРОПАТ, преЭ, ЭКЛАМПСИЯ
Водянка.
Проявляется стойкими отеками.
I степ. – отеки нижних конечностей.
II степ. - + отеки живота.
III сеп. – отеки ног, передней стенки живота и лица.
IV степ. – анасарка (общая отечность).
Вследствие задержки жидкости масса тела беременной быстро возрастает: в неделю 500-700 гр. (при норме 200-350 гр.). Для выявления скрытых отеков:
взвешивание не менее 1 раза в неделю, измерение суточного диуреза (обычно уменьшается), волдырная проба Мак-Клюра-Олдрича.
Общее состояние беременной не нарушается. При сильных отеках жалобы на чувство тяжести, усталость, жажду. Возможен переход в нефропатию беременных.
Лечение.
1. Создание лечебно-охранительного режима: белково-растительная диета с ограничением соли и жидкости, рациональный режим сна и отдыха, седативные препараты (валериана, пустурник), рефлексотерапия, электротранквилизация, разгрузочные дни.
2. Регуляция вводно-солевого обмена: лист толокнянки, почечный чай.
3. Нормализация метаболизма: поливитамины, сироп и настой шиповника, ягоды черноплодной рябины.
4. При значительных отеках – гипотиазид по 0,025 г. 1-2 р/д №3-4. Для предупреждения гипокалиемии – хлорид калия по 1 гр. 3 раза в день.
Нефропатия беременных.
Триада: отеки, АГ, протеинурия.
Для оценки степени тяжести используют шкалу Битлингера. Оценка в баллах. Параметры: отеки, прибавка массы тела, протеинурия, АД, диурез, субъективные симптомы.
2-10 баллов – легкая степ.; 11-20 – средняя; более 20 баллов – тяжелая нефропатия.
I степ. – АД не более 150/90, протеинурия до 1 г/л.
II степ. – выраженные отеки, АД 150/90-170/100, протеинурия 2-3 г/л.
III степ. – резко выраженные отеки, АДсист. более170-180, протеинурия более 3 г/л, цилиндрурия, олигоурия.
Лечение.
1. Госпитализация в ОПБ.
2. Лечебно-охранительный режим: белково-растительная диета с ограничением соли и воды, полноценные сон и отдых, рефлексотерапия, электротранквилизация, седативные (пустырник, валериана), малые транквилизаторы (триоксазин, элениум, нозепам, сибазон). Для усиления седативного эффекта + антигистаминные (димедрол, дипразин).
3. Устранение спазма сосудов: спазмолитики (папаверин, но-шпа, дибазол), эуфиллин (обладает спазмолитическим и гипотензивным действием, улучшает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию), магния сульфат (гипотензивное, седативное, диуретическое, противосудорожное).
4. Ликвидация гиповолемии: инфузионная терапия (плазма, реополиглюкин, гемодез, альбумин), глюкозо-новокаиновая смесь.
5. Нормализация сосудистой проницаемости: перорально – рутин, аскорутин вит. С.; парантерально – глю 10% + вит.С.
6. Нормализация метаболизма: поливитамины, панангин, коррекция КОС ( лактосол).
7. Антиоксидантная терапия: вит. Е, глутаминовая кислота.
8. Профилактика в/утробной гипоксии плода: клюкозо-новокаиновая смесь, партусистен.
Сроки лечения:
• Сред. степ. – до достижения компенсации можно лечить 7 дней. При увеличении сроков лечения повышается риск развития осложнений.
• Тяж. степ. – если в течение 24 часов лечения не наступает компенсации, возможно развитие осложнений.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии при нефропатии сред. и тяж. степ. , развитии осложнений необходимо прерывание беременности.
Преэклампсия.
Диагноз ставят при АД более 140/90 после 20 недель беременности на фоне отеков и/или протеинурии, при наличии субъективных симптомов (гол. боль, боль в эпигастральной обл., мелькание «мушек» перед глазами, сонливость и т. д.), характеризующих гипертензивную энцефалопатию.
Факторы риска:
1. Первая беременность.
2. Наличие хрон забол-я почек, проявл-ся протеинурией, отеками.
3. АГ.
4. Возраст до 25 лет и после 35 лет.
Типы течения преэклампсии.
1. С низким давлением в системе легочной артерии, низким сердечным выбросом и высоким ОПСС . Рациональная терапия – гиперволемическая гемоделюция.
2. Высокое давление в системе ЛА, высокий сердечный выброс, высокое ОПСС. Терапия – вазодилятаторы.
3. Нормальное давление в системе ЛА, высокий сердечный выброс, низкое ОПСС. Терапия – сочетание гиперволемической гемоделюции и бета-адреноблокаторов для уменьшения сердечного выброса.
4. Высокий сердечный выброс, высокое давление в системе ЛА, нормальный или увеличенный объем плазмы. Терапия – фуросемид и ганглиоблокаторы.
Преэклампсия в любой момент может перейти в эклампсию, поэтому:
1. Немедленная госпитализация. Специальная комната без раздражителей. Дежурный пост.
2. В течение первого дня только фруктовые соки иили фрукты.
3. См. лечение эклампсии.
4. При отсутствия эффекта от лечения в течение нескольких часов – прерывание беременности.
Эклампсия.
Клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим состояниям.
Факторы риска:
1. АДдиаст. выше 120.
2. АДд. выше 111 более 6 ч.
3. АДд. 90 и выше, сочетающееся с протеинурией 3 г/сут и более, олигурией меньше 500 мл/сут.
4. Появление субъективных симптомов (гол. боль, мелькание «мушек» перед глазами, боль в эпигастральной обл., быстрое нарастание генерализованного отека, судорожная готовность даже при нормальном уровне АД)
5. Выявление приобретенной недостаточности тромбоцитарной функции (увеличение времени свертывания до 15 мин. и более, снижение трб. до 60х109 и менее)
6. Нарушение функции печени (изменение ферментного состава, гипоальбуминемия, диспротеинемия…)
7. Быстрая прибавка массы тела, не соответств сроку беременности.
Клиника.
1. Единичный судорожный припадок (предсудорожный период, период тонических судорог, период клонических судорог, период разрешения припадка).
2. Серия судорожных припадков (экламптический статус) – припадки следуют друг за другом через короткие интервалы времени.
3. Экламптическая кома – утрата сознания после судорожного припадка.
4. Утрата сознания без приступа судорог.
Лечение эклампсии по Строганову:
• лечебно-охранительный режим;
• купирование припадков морфином гидрохлоридом 0,015 г., через 1 час – 2 г. хлоралгидрата в клизме, через 7 ч. – 2 г. хлоралгидрата….
• Сульфат магния;
• Ускоренное родоразрешение;
• Поддержание правильной деятельности легких, почек и др. органов.
Современные методы лечения:
1. Противосудорожная терапия: сибазон, фенобарбитал, сульфат магния, барбитураты, нейролептаналгезия.
2. Уменьшение в/черепной гипертензии кА причины судорог: ИВЛ, глюкокортикоиды, разгрузочная люмбальная пункция.
3. Гипотензивная терапия: снижать плавно, магния сульфат.
4. Управляемая гемоделюция: коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, плазма)
Лист 15 НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беремен¬ности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а в сроки 28—37 нед — преждевременными родами. Прерывание ее в сроки от 22 до 28 нед, согласно номенклатуре ВОЗ, относят к очень ранним преждевременным родам, и в большинстве развитых стран с этого срока гестации исчисляют перинаталь¬ную смертность. В нашей стране прерывание беременности при сроке 22—28 нед относят к преждевременным родам, если новорожденный прожил 7 дней после рождения. Если его гибель произошла ранее 7 дней после рождения, то это считается поздним выкидышем. При этом гибель ребенка к перинатальной смертности не относят. Беременным в указанные сроки гестации оказывают помощь, как правило, не в гинекологическом отделе¬нии, а в родильном доме, где имеется возможность выхаживания глубоко недоношенного новорожденного. Если ребенок прожил 7 дней после рожд¬ения и умер, то эту смерть относят к перинатальной; при этом следует проводить патологоанатомическое исследование.
Этиология и патогенез
Существует четкая классификация причин и факторов НБ: социально-биологические и экологические факторы, иммунологические, эндокрин¬ные, генетические, инфекционные, маточные и, наконец, факторы, связан¬ные с экстрагенитальной патологией у женщин.
Эндокринные факторы. Эндокринные факторы в структуре причин невынашивания беременности стоят на первом месте. Считается, что гру¬бые гормональные нарушения сопровождаются бесплодием, а стертые (субклинические) формы — НБ. Эндокринные факторы НБ в свою очередь делятся на ряд групп.
В генезе НБ наиболее важную роль играют заболевания яичников: ги¬пофункция с недостаточностью 1-й и 2-й фаз, чередование овуляторных и ановуляторных циклов, что сопровождается низкой продукцией половых стероидных гормонов, а это приводит к нарушению циклических преобра-зований эндометрия, т. е. недостаточной его подготовленности к беремен¬ности.
Врожденная или приобретенная недостаточность рецепторного аппара¬та половых органов — стероидорезистентность (ЭР, ПР цитоплазмы и ядра эндометрия, миометрия), от которой зависят биосинтез белка и рост плода, также играет важную роль в генезе НБ. Может нарушаться взаимо¬отношение эстрогенных и прогестероновых рецепторов как в цитоплазме, так и в ряде клеток эндометрия и других тканей. При генитальном инфан¬тилизме также имеют место недостаточные циклические изменения эндо¬метрия. В зависимости от причины недостаточной трансформации эндо-метрия (недостаток гормонов или стероидорезистентность) имеют место различия в терапии — применение гормонов или воздействие на метабо¬лические процессы в матке.
Важное значение в НБ имеет гиперандрогенемия, которая может быть связана с патологией надпочечников (гиперплазия коры) или яичников. Гиперандрогенемия надпочечниковой этиологии обусловлена нарушением энзимной системы (дефицит 11β-, 12β-гидроксилазы, 1Зβ-гидроксилазы или Зβ-дегидрогеназы), что приводит к снижению биосинтеза кортизола, повышению уровня андрогенов и развитию клиники недостаточности 2-й фазы, как при гипофункции яичников. При выраженной гиперандрогенемии наблюдается бесплодие, а при субклинической — НБ. Примером гиперандрогенемии яичникового генеза является синдром Штейна-Левинталя (дефицит 12β-гидроксилазы и др.). Гиперандрогенемия может быть обусловлена аутоиммунной сенсибилизацией к собственным ФСГ и ЛГ. Различные нейроэндокринные синдромы (НЭС), особенно гиперпролактинемические, как первичные, так и вторичные, при субклиническом течении нередко сопровождаются НБ. Наконец, НБ эндокринной патоло¬гии может быть обусловлена патологией щитовидной железы, особенно гипофункцией этого органа, а также патологией поджелудочной железы. Во всех случаях при эндокринной патологии НБ связано с первичным или вторичным нарушением стероидогенеза и процессов трансформации эн¬дометрия или с дефицитом кортизола или эстрогенов в связи с нарушени¬ем биосинтеза белка и процессов роста. Все эти причины могут приводить к прерыванию беременности в ранние сроки (при патологии яичников), в более поздние (при патологии надпочечников) и в различные сроки, вплоть до преждевременных родов. Во всех случаях, когда при многих НЭС удается восстановить возможность выполнения детородной функции (адреногенитальный синдром, синдром Иценко-Кушинга и др.), женщины попадают в группу высокого риска по НБ и нуждаются в соответствующем лечении. Истмико-цервикальная недостаточность. ИЦН — нередкая причина НБ. Она может быть функционального или травматического генеза. К функциональной ИЦН могут приводить различные формы эндокринной патологии. Травматическая ИЦН является следствием разрывов шейки матки в процессе родов, абортов или других вмешательств, нарушающих ее функциональную полноценность. При ИЦН аборт чаще всего происхо¬дит во II - III триместрах беременности. В связи с несостоятельностью истмического отдела по мере развития беременности шейка матки не вы¬держивает давления со стороны растущего плодного яйца, что приводит к структурным ее изменениям: укорочению, размягчению, появлению про¬ходимости цервикального канала. Плодное яйцо опускается в расширен¬ный канал шейки матки, инфицируется, оболочки вскрываются, происхо¬дит излитие околоплодных вод. Появляются схваткообразные боли внизу живота. Выкидыш, как правило, происходит быстро и безболезненно.
Экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных могут неред¬ко приводить к НБ. При этом, как правило, развивается плацентарная недостаточность в ранние или более поздние сроки и происходит задержка развития плода асимметричной или симметричной формы. Определение и терапия НБ при этих причинах связываются с диагностикой и лечением основного заболевания.
Социально-биологические факторы. Социально-биологические фак¬торы НБ многообразны: ухудшение экологической среды (радиация, хи¬мическое загрязнение воздуха и др.); неблагоприятные условия труда и быта (несбалансированное питание, дефицит витаминов, трудности с транспортом при поездках на работу и обратно); профессиональные и производственные вредные факторы (температурные, шумовые, вибраци¬онные, химические, радиационные); возраст матери (до 18 и после 30 лет) и, наконец, миграция населения. Устранение факторов НБ этой группы возможно с помощью государственных органов и структур.
Иммунологические факторы. Иммунологические факторы в этиоло¬гии невынашивания изучены недостаточно. Возможно следует рассматри¬вать плод как аллотрансплантат с содержанием не менее 50% отцовской генетической информации, т. е. чужеродной для матери. Иммунные вза-имоотношения матери и плода определяются и регулируются многими ор¬ганами и системами. Известно, что становление системы у плода происхо¬дит в ранние сроки: компоненты гуморального иммунитета (эмбрио-специфические глобулины, межорганные неспецифические антигены, трансферрины и др.) появляются с 6-7 недель, а клеточного (лимфоциты тимуса, селезенки, периферической крови и др.) — с 10-12 недель. К си-стеме иммунорегуляции у матери относятся плацента, гормональные ме¬ханизмы, особенно хориальный гонадотропин, альфа-фетопротеин и др. В целом во время беременности отмечается угнетение Т- и В-лимфоцитов у матери. В то же время снижение активности гуморального и клеточного иммунитета матери до беременности, равно как и усиление иммунной аг¬рессии во время беременности, приводит к досрочному прерыванию ее. Отторжение фетоплацентарного комплекса вследствие иммунологической реакции между матерью и плодом, как правило, совершается в ранние сроки и обусловлено патологией иммунорегулирующей системы матери (недостаточностью плаценты и всех эндокринных звеньев регуляции). В диагностике невынашивания беременности иммунного генеза важными критериями считаются следующие: повышение содержания в крови ис¬ходных уровней Т- и В-клеток, активных Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, а также внутрикожная проба с донорскими мононуклеарами. Следует отметить, что диагностика НБ иммунного генеза за исключением резус-конфликта между матерью и плодом далеко не совершенна и пред¬ставляет большие затруднения.
Генетические факторы НБ. Генетические факторы НБ установлены на основании следующих показателей. Различные аномалии развития вы¬являются у 10-15% недоношенных новорожденных, а при абортах в ран¬ние сроки хромосомные аномалии отмечаются у 50-75%, нарушение ка-риотипа у женщин с НБ наблюдается в 10 раз чаще, чем при нормальной беременности.
Генетическая патология приводит к прерыванию беременности в ран¬ние сроки или к рождению детей с различными ВПР. В связи с этим гормоно- и фармакотерапия НБ до 5-6 недель, по-видимому, нецелесообраз¬на. Диагностика этой патологии и определение тактики ведения беремен¬ности с факторами риска должны осуществляться с помощью медико-генетических исследований.
Инфекционные факторы. Инфекционные факторы являются наибо¬лее частой причиной НБ в современном акушерстве. Возбудители при внутриутробном инфицировании могут быть самые разнообразные: виру¬сы, бактерии, стрепто- и стафилококки, клебсиелла, протей, микоплазмозы и др. Инфекция может приводить к НБ с поражением плода и плодо¬вых образований (плаценты, оболочек, пуповины, вод), а также без инфи-цирования. Передается инфекция через половые клетки восходящим и ге-матогенным путем, а также трансплацентарно. Опасность НБ инфекцион¬ного генеза особенно велика при наличии эндогенных очагов у матери как генитальной, особенно при патологии шейки, так и экстрагенитальной (острые и хронические инфекции) локализации.
Велика роль латентной инфекции в организме матери, особенно при нарушениях иммунных взаимоотношений между матерью и плодом, а также при патологии эндокринной системы, определяющей эти взаимоот¬ношения. Инфекция может приводить к НБ в малые сроки, а также к раз¬витию ВПР (особенно при краснухе, цитомегаловирусах, аденовирусах, герпетической инфекции). При подозрении на инфекционную этиологию НБ обследованию и лечению должны подвергаться обязательно одновре¬менно оба супруга.
Маточные факторы. Маточные факторы НБ включают в себя сле-дующие варианты: истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН); нару¬шение механизмов трансформации эндометрия функционального и орга¬нического (чаще травматического) генеза; патологию рецепторного аппа¬рата (снижение активности бета-адренергических рецепторов или повы¬шение активности альфа-адренергических); пороки развития, а также опухоли матки (чаще субмукозные узлы). НБ при наличии маточных факторов может проявляться в любые сроки. Гормональные нарушения, приводящие к досрочному прерыванию бе¬ременности, всегда сочетаются с нарушениями иммунного гомеостаза. Это обусловлено тем, что имеется тесная взаимосвязь состояний эндокринной и иммунной систем. Как нормальные срочные роды, так и прерывание бе-ременности досрочно в любые сроки происходят по принципу отторжения плода как чужеродного трансплантата для организма матери. Поэтому во всех случаях прерывания беременности будут иметь место нарушения им¬мунного гомеостаза в организме женщины. Но коррекция иммунного го-меостаза происходит параллельно с коррекцией гормональных наруше¬ний, которая осуществляется гормональными препаратами, а не иммуно-корректорами. Последние могут быть эффективны лишь тогда, когда им¬мунные факторы являются первичными в генезе НБ.
Нарушения гормональной функции плаценты могут быть связаны с на¬рушением ее морфологии, неправильным прикреплением, а еще чаще с различными состояниями матери, приводящими к фетоплацентарной не¬достаточности. Но это уже другое направление акушерства.
Характерным сроком прерывания беременности при гипофункции яич¬ников является I триместр (6-8 недель). Клинической картине различных стадий прерывания беременности обычно предшествует микросимптома¬тика угрожающего выкидыша: тянущие боли внизу живота, крестца, уча¬щенное мочеиспускание, появление слизистых выделений из половых пу¬тей. Отсутствие должного врачебного внимания на данной стадии заболе¬вания ведет к прогрессированию патологии. В зависимости от выражен¬ности симптомов различают угрожающий, начавшийся выкидыш, аборт в ходу.
При угрожающем аборте отмечаются боли внизу живота, в области крестца разной интенсивности. Во II триместре боли могут приобретать схваткообразный характер. Появление болей связано с недостаточной концентрацией прогестерона, вырабатываемого вначале желтым телом, затем фетоплацентарной системой. Повышается чувствительность матки к утеротоническим средствам, экзо- и эндогенным раздражителям.
Кровянистые выделения из половых путей при угрожающем выкиды¬ше, как правило, отсутствуют либо могут быть в виде прожилок крови в слизистой из шейки матки. Шейка матки сформирована, располагается эксцентрично по отношению к проводной оси таза, наружный зев закрыт, в канале слизь, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сро¬ку беременности.
Следующая стадия прерывания беременности — начавшийся выки¬дыш, характеризуется схваткообразными болями внизу живота, более ин¬тенсивными, чем при угрожающем аборте, кровянистыми выделениями из половых путей. Шейка матки сформирована, канал либо закрыт, либо на-ружный зев зияет. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, по¬этому величина матки соответствует сроку беременности.
Для аборта в ходу характерны схваткообразные боли внизу живота, выраженное кровотечение. Канал шейки матки раскрыт, плодное яйцо из¬гоняется в цервикальный канал. Величина матки меньше гестационного срока.. Аборт в ходу может завершиться неполным, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, или полным абортом. При этом наблюдаются схваткообразные боли внизу живота, кровотечение. Канал шейки матки раскрыт, мягкой консистенции, величина матки меньше, чем должна быть при данном сроке беременности.
При полном аборте плодное яйцо полностью выделяется из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается.
Прерывание беременности при адреногенитальном синдроме (АГС) чаще развивается и происходит во II - III триместрах. Особенности кли¬нической картины НБ обусловлены патогенетическими звеньями АТС. В большинстве стертых случаев АТС, впервые выявленных во время бере¬менности, клиника прерывания беременности развивается на фоне общего благополучия, т. е. при отсутствии субъективных и объективных призна¬ков аборта. Из половых путей появляются кровянистые выделения раз¬личной интенсивности. Кровотечение обусловлено влиянием избытка андрогенов на сосудистую систему маточно-плацентарного кровотока. Потеря эластичности стенки сосудов вследствие склерозирования приво¬дит к микро-, макроотслойке плаценты и кровотечению.
Лист 16 ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ
Искусственный (медицинский) аборт проводят по желанию жен. до 12 недель беременности. До 28 недель беременности разрешено проведение аборта по медицинским показаниям с целью сохранения здоровья матери и в случаях генетических заболеваний или аномалий плода. В более поздние сроки проводят по аборт по медицинским показаниям.
До 28 недель беременности возможно искусственное прерывание беременности по ряду немедицинских показаний:
1. Смерть мужа во время беременности.
2. Пребывание женщины или ее мужа в заключении.
3. Лишение женщины прав материнства.
4. Многодетность (более 5 детей).
5. Развод во время беременности.
6. Беременность, наступившая после изнасилования.
7. Инвалидность у имеющегося ребенка.
Противопоказания к прерыванию беременности:
1. Воспаление слизистой оболочки влагалища, шейки матки (цервицит, эндоцервицит.
2. Обострение хронического сальпингооофарита.
3. Эрозии и другие изъязвления шейки матки.
4. Гонорея.
Медицинские показания к прерыванию беременности:
1. Тяжелые заболевания сердца, артериальная гипертензия, течение которых значительно ухудшается.
2. Активная форма туберкулеза.
3. Заболевания крови.
4. Заболевания печени.
5. Пиелонефрит.
6. Желчекаменная болезнь.
7. Мочекаменная болезнь.
8. Язва желудка и 12-ПК.
9. Новообразования.
10. Наследственные заболевания.
До 16 лет
Лист 17 КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ
Клинически узкий таз (функционально узкий таз) – таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы;
- таз, который представляет затруднения или препятствия для течения данных родов.
Функционально узкий таз имеет место, когда отсутствуют изменения со стороны формы и размеров таза, а затруднения в продвижении головки плода по родовым путям связаны с ее величиной, способностью к конфигурации, правильными вставлениями плода.
Клинически узкий таз может быть: 1. при анатомическом сужении таза; 2. при нормальных размерах таза и крупном плоде; 3. при неправильных (разгибательных) предлежаниях головки.
Течение родов при функционально узком тазе зависит от степени несоответствия между его размером и размером головки плода. При нем может наблюдаться ряд осложнений:
1. Слабость родовой деятельности.
2. Затяжные роды.
3. Эндометрит в родах.
4. Гипоксия и внутричерепная травма плода.
5. Разрыв матки при перерастяжении нижнего сегмента.
6. Сдавление мягких тканей предлежащей частью и образование в дальнейшем мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей.
Своевременная диагностика клинически узкого таза обеспечивается, если беременную с анатомическим сужением таза или крупным плодом (за 10-14 дней до родов) госпитализируют в роддом, где кроме тщательного клинического обследования, производят пельвиометрию. Определяют также предполагаемую массу плода. При III-IV степ. сужения таза наличие функционально узкого таза определяют до родов. При I-II степ. сужения диагноз устанавливается в прцессе родов.
Симптомами несоответствия размеров таза и головки плода являются:
1. Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность.
2. Положительный симптом Вастена при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке.
3. Нарушение мочеиспускания вследствие перерастяжения нижнего сегмента или прижатия мочеиспускательного канала головкой плоада.
4. Некоторое перерастяжение нижнего сегмента матки.
Ведение родов при функциональном узком тазе определяется не только признаками несоответствия между размерами таза и голвки, но и многими индивидуальными особенностями роженицы. Анатомическое сужение таза IV степ. является абсолютным показанием к кесареву сечению, так как роды даже мертвым, уменьшенным в размерах, плодом невозможны. При III степ. сужения роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны, поэтому показано кесарево сечение. При головном предлежании и I-II степенях сужения таза, а также при наличии крупного плода и нормальных размерах таза роды проводят выжидательно. Необходимо тщательное наблюдение за их динамикой, осуществление мероприятий с целью профилактики и лечения осложнений.
Во избежании раннего излития околоплодных вод роженице не рекомендуется вставать. После излития вод необходимо повторно произвести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение петли пуповины и мелких частей плода. Особый контроль осуществляют за родовой деятельностью и мочеиспусканием. Нельзя допускать переполнения мочевого пузыря. При затрудненном мочеиспускании необходимо пользоваться катетером. Средства, усиливающие сокращения матки, применяют с осторожностью.
В процессе ведения родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода.
Если при развившейся родовой деятельности выявляются признаки несоответствия размеров таза и головки, показано кесарево сечение. Его следует производить и при стойкой слабости родовой деятельности у рожениц с функционально узким тазом. Показания к кесареву сечению нередко возникают при анатомически узком тазе и крупном плоде, у первородящих пожилого возраста, при сочетании узкого таза и неправильного положения плода у роженицы, наличии послеоперационного рубца на матке, а также при мертворождениях в анамнезе, обусловленных узким тазом.
Лист 18 АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ
Анатомически узкий таз – таз, хотя бы один из размеров которого по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Формы.
Часто встречающиеся:
1. Общеравномерносуженный.
2. Плоский.
3. Плоскорахитический.
4. Поперечносуженный.
5. Общесуженный.
Редковстречающиеся: кососмещенный, воронкообразный, остеомалятический, плоскорахитический, спондилолистический, кифотический.
Общеравномерносуженный таз – у жен. небольшого роста. правильного телосложения; правильной формы, все размеры таза уменьшены.
Плоский таз – укорочены все прямые размеры – простой плоский таз; укорочен только прямой размер входа в таз (истинная коньюгата) – плоскорахитический таз. Простой плоский таз – деформаций костей таза и скелета нет. Плоскорахитический таз – ряд деформаций: развернуты крылья подвздошных костей, увеличено расстояние между передними верхними остями, крестец укорочен, вход в таз почкообразной формы.
Поперечносуженный таз – уменьшение одного или нескольких поперечных размеров малого таза на 0,5 см и более при нормальной или увеличенной истинной коньюгате. Крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сближение седалищных костей, уменьшение поперечного диаметра выхода таза.
Общесуженный таз – уменьшены все размеры, но прямые укорочены больше всех остальных (чаще прямой размер входа). Обычно такой таз при сочетании инфантилизма и рахита.
Степени сужения.
c. vera (истинная коньюгата) = 1. c. externa-9 см=20-9=11 см
2. c. diag. – индекс Соловьева (толщина запястья ниже ши-
видных отростков):
с 14 до 16 см c. vera = c. diag.-1.5 см
16 см и более c. vera = c. diag.-2 см
I степ. – истинная коньюгата составляет 11-9 см. Роды заканчиваются самопроизвольно.
II степ. – 9-7,5 см. Роды доношенным плодом возможны, но часто возникают затруднения.
III степ. – 7,5-6,5 см. Роды через естественные пути невозможны. Кесарево сечение.
IV степ. – ниже 6,5 см. Роды через естественные пути невозможны, даже при плодоразрушающих операциях. Абсолютно узкий таз.
Ведение в ЖК.
Беременных с узким тазом за 2-3 недели до родов направляют в стационар. Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость. Во второй половине нередко бывают гестозы. Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, так как головка подвижная, а околоплодные воды не разделены на передние и задние. Отсутствие фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода, поперечным и косым положениям плода.
Вывод: беременные в ЖК на специальном учете. Необходимо своевременное выявление ранних признаков токсикоза, аномалий положений плода. Важно уточнить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности. Во второй половине беременности рекомендуется ношение бандажа. При наличии токсикоза и др. осложнений
жен. направляют в роддом независимо от срока беременности.
Лист 19 ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО П
Послеродовый период – с момента изгнания последа и продолжается 6-8 недель.
Ранний послеродовый период длится в течение 2 часов после рождения последа.
Ранний послеродовый период.
После рождения последа наружные половые органы, обл. промежности и внутр. поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают и осматривают. Осмотр влагалища, шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. У первородящих разрывы возникают особенно часто. Разрывы мягких тканей являются входными воротами для инфекции. Тщательно ушивают разрывы.
В первые часы после родов может возникнуть кровотечение, связанное с пониженным тонусом матки. С целью предупреждения холод на низ живота и в/в сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин).
Этот период родильница проводит в отделении. Осуществляется контроль температуры, пульса, АД. Периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища.
Если жалоб нт, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделения умеренные, родильницу по истечении 2 ч переводят в послеродовое отделение.
Роль врача в ведении раннего послеродового периода.
1. В течение 3 суток после родов туалет наружных половых органов персонал производит в маске и перчатках после предварительного тщательного мытья и дезинфекции рук, стерильными инструментами и стерильной ватой.
2. Соблюдение правил личной гигиены самой родильницей, персоналом.
3. Уход за молочными железами. Обмывать 0,5% нашатырным спиртом или теплой водой с мылом после кормления. Соски обмывают водой с мылом и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной.
4. Раннее вставание и ЛФК повышают защитные силы организма, улучшают кровообращение, стимулируют обратное развитие матки. Здоровым жен. на 2 день после родов разрешают вставать на 15-30 мин. 1-2 раза. Зашитые разрывы промежности I и II степ. не являются препятствием к раннему вставанию
5. К обычному рациону питания добавить 0,5 л кефира и 100-200 г творога
6. В случае затруднения мочеиспускания под таз родильницы подкладывают теплое судно, пускают струю воды. Или введение питуитрина или сульфата магния. Если не эффективно – катетером. При задержке стула на 3-й день назначают клизму или солевое слабительное.
Инволюция матки:
Дно матки в начале послеродового периода на 12-15 см выше лобка. В течение 10-12 дней дно матки опускается ежедневно на 1 см. К концу 6-8 недели величина матки соответствует размерам небеременной матки.
Лохии
Раневой секркт. В первые дни значительная примесь крови. С 3-4 дня серозно-сукровичный характер (преобладание лейкоцитов). К 10-му дню светлые, жидкие, без примеси крови. С 3-й недели скудные. На 5-6 неделе прекращаются. За первые 8 дней их общее количество 500-1400 гр. Лохиометра – скопление лохий в полости матки.
Лист 20 Показания:
1. Задержка или подозрение на задержку частей плаценты в полости матки (задержка дольки плаценты может привести к кровотечению или развитию инфекции).
2. Задержка отделения последа, сопровождающаяся кровотечением.
3. Подозрение на разрыв матки.
4. После проведения ряда операций – эмбриотомии, наружного внутреннего поворота, наложения полостных щипцов (с целью своевременного установления или исключения разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки).
5. После родов у женщины, ранее перенесшей кесарево сечение.
Техника операции.
Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде «руки акушера», вводят во влагалище, а затем в полость матки и тщательно ее обследуют.Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. При выявлении разрыва матки немедленно приступают к чревосечению для зашивания разрыва или удаления матки. Необходимо помнить, что сложнее обследовать стенку матки, прилегающую к тыльной поверхности кисти (левой – при введении правой руки, правой – при введении левой руки). Для предупреждения ошибки и детального обследования всей внутренней поверхности матки необходимо совершить круговой поворот кисти руки.
Лист 21 ГИПОТОНИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Гипотоническое кровотечение – кровотечение из половых путей в послеродовом периоде, связанное с гипотонией матки.
Гипотония матки – недостаточная сократительная способность матки и несовершенный ее тонус.
Атоническое кровотечение – кровотечение, связанное с атонией матки.
Группы риска по гипо- и атоническому кровотечению:
1. Многорожавшие.
2. Рубцы на матке.
3. Длительные хронические воспалительные заболевания эндометрия.
4. Тяжелые гестозы.
5. Многоводие и многоплодие ведут к перерастяжению матки.
При гипо- и атонии матки миометрий не сжимает поврежденные сосуды при отделении последа, что приводит к развитию кровотечения из них.
Клиника.
1. Возможны 2 варианта кровопотери при гипотонии матки: одномоментная потеря большого количества крови, ведущее к развитию геморрагического шока; периодическая кровопотеря, ведущая в последующем к развитию тяжелой постгеморрагической анемии
2. При гипотонии матка дряблая, больших размеров, плохо отвечает сокращениями на различные раздражающие факторы (наружный массаж, введение сокращающих средств).
3. При атонии матки кровотечение не всегда массивное и не всегда прекращается, несмотря на применение лекарственных средств, механических, электрических, термических раздражителей.
Тактика.
1. Остановка кровотечения: выпустить мочу, наружный массаж матки, ручной контроль с массажем матки на кулаке, введение сокращающих матку средств – метилэргометрин или окситоцин в/в кап. на р-ре глюкозы.
2. Восполнение дефицита ОЦК: плазмозамещающие растворы (при кровопотере до 1 л), гемотрансфузии (необходимо использовать свежую кровь, в крайнем случае 3-дневной давности, так как в более «старой» крови вследствие разрушения эритроцитов появляется тромбопластин, которого в организме беременной и так много.)
3. Оперативное вмешательство (при кровопотере свыше 900 мл): экстирпация матки – при атонии матки, наличии ДВС-синдрома; при операции по поводу атонического кровотечения необходимо сначала перевязать a. hypogastrica; операция Сценди (перевязка маточной артерии, всех сосудов, идущих к матке, приводящая к анемизации матки и рефлекторному ее сокращению.
Профилактика.
1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний и инфантилизма, борьба с искусственными абортами и невынашиванием, обеспечение физиологического течения репродуктивной функции женщины.
2. Рациональное ведение беременности(своевременная диагностика экстрагенитальной патологии и осложнений беременности.
3. Рациональное ведение родов (своевременная постановка вопроса об оперативном лечении).
4. Целенаправленное ведение последового периода (профилактическое введение сокращающих матку средств.
5. Мероприятии, повышающие сократительную функцию послеродовой матки (окситоцин, лед на низ живота, массаж наружный матки).
Лист 21 РАЗРЫВ МАТКИ
Разрыв матки – осложнение беременности и родов, харктеризующееся нарушением целостности стенок матки.
Классификция.
1. По времени возникновения:
• во время беременности;
• во время родов;
2. По наличию внешнего воздействия:
• самопроизвольные – происходят без внешнего воздействия;
• насильственные – возникают в результате постороннего вмешательства.
3. По степени повреждения:
• полный разрыв матки (сквозной) – захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;
• неполный разрыв – не проникает в брюшную полость. Разрывается слизистая и мышечная оболочки матки.
4. По локализации:
• в обл. нижнего сегмента матки;
• обл. дна;
• тело матки;
• отрыв матки от сводов влагалища.
5. По механизму:
• по Бандлю – при тазово-головной диспропорции;
• гистопатический разрыв – по имеющемуся рубцу, у часто рожавших женщин.
6. По клинической картине:
• угрожающий разрыв;
• начавшийся разрыв;
• свершившийся разрыв.
Этиология.
1. При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза роженицы: узкий таз, патологическое предлежание (лобное, задний вид лицевого),асинклитическое вставление головки, крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение плода.
2. При неполноценности миометрия: рубцы после операции, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до беременности, инфантилизм и др. аномалии половых органов.
Клиника.
1. Угрожающий разрыв матки.
Чрезмерное растяжение нижнего сегмента, напряжение и болезненность его, высокое стояние контракционного кольца, бурная родовая деятельность, отек шейки матки и наружных половых органов.
2. Начавшийся разрыв матки.
Наслоение новых симптомов. Схватки становятся резко болезненны, судорожного характера, кровянистые выделения из родовых путей, увеличивается припухлость над лоном, в моче кровь. Сердечные тоны приглушены, очень активные движения плода. Характерна внезапная смерть плода.
Признаки неполноценного рубца: боли в обл. руца, его истончение; в обл. рубца вдаление.
3. Свершившийся разрыв.
Сильная режущая боль (соответствует моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица: апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, тошнота, рвота, икота, быстрое нарастание метеоризма (из-за атонии кишечника), кровотечение из влагалища. Плод погибает. Живот неправильной формы при выходе плода в брюшную полость.
Тактика.
• 1. Угрожающий разрыв и начавшийся разрыв матки:
• роженице немедленно дают наркоз, который ведет к расслаблению матки, выключению потуг;
• кесарево сечение.
2.Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное):
• пластика матки – при первой беременности и только что совершившемся разрыве;
• надвлагалищная ампутация матки – при отсутствии признаков ДВС-синдрома;
экстирпация матки – при ДВС-синдрома, кровопотере более 1 л.
ЛИСТ 23 ПОНРП
Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода – во время беременности или родов (чаще в их первом периоде).
Отслойка плаценты может быть полной или частичной. Ретроплацентарная гематома отслаивает всю плаценту. Отслойка может начинаться постепенно с образования небольших гематом, которые располагаются в межворсинчатом пространстве и образуют ретроплацентарную гематому различной величины.. Если гематома не находит пути для выхода из матки, то она пропитывает (имбибирует) стенку матки. В результате тромбоза сосудов матки и имбибиции кровью нарушается ее тонус – сначала сокращается, затем гипо- и атония. При выраженной имбибиции фиолетовое окрашивание матки с темными пятнами (матка Кувеллера). При отслойке более, чем на 1/3 происходит гибель плода.
Причины:
1.Механическая травма (удар в живот, падение).
2.Быстрое изменение объема матки (излитие вод при многоводии).
3.При короткой пуповине во время родов.
4.Нарушение взаимосвязи плаценты с децидуальной оболочкой.
5.Воспалительные процессы в матке, подслизистая миома.
Клиника:
При малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней – 500-1000 мл, при тяжелой – больше 1000 мл.
Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и и места отслоения плаценты. Страдает плод – асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает.
Дифференциальный диагноз.
С предлежанием плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом матки.
При предлежании плаценты больная не испытывает болевых ощущений, пальпация матки безболезненна. В случаях предлежания плаценты и раскрытия зева на 4-5 см определяют губчатую ткань плаценты; при ПОНРП находят лишь напряженный плодный пузырь. При предлежании плаценты маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характерная его особенность – повторное возникновение.
Разрыв матки может произойти при узком тазе, патологических изменениях стенки матки (после перенесенных септических, послеабортных заболеваний). Сократившаяся матка пальпируется отдельно от плода.
Ведение родов зависит от клинической картины и подготовленности родовых путей.
При легкой степени возможно пролонгирование беременности с тщательным наблюдением. При выраженной клинической картине проводить мероприятия по бережному родоразрешению путем кесарева сечения. Если родовые пути не подготовлены, то даже при наличии мертвого плода следует произвести кесарево сечение. Матка Кувеллера является показанием к экстирпации матки.
Во втором периоде родов тактика заключается в быстром и бережном родоразрешении. Если головка плода находится над входом в таз и сохранена подвижность плода, можно произвести классический поворот плода и его извлечение. В случае внутриутробной смерти плода последующую головку надо перфорировать.
После родоразрешения через естественные родовые пути у всех рожениц производят ручное отделение плаценты
Кровотечение в послеродовом периоде – экстирпация матки.
Осложнения: атония матки (кровотечение), ДВС-синдром.
Лист 24 ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Предлежание плаценты – неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в обл. нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т.е. на пути рождающегося плода.
Классификация.
1. Частичное предлежание – плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки.
2. Полное предлежание – при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань.
Другие авторы:
1. Центральное предлежание – при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань.
2. Боковое предлежание плаценты – в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты.
3. Краевое предлежание - в зеве определяют околоплодные оболочки и лишь край плаценты.
Клиника.
Маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характерная его особенность – повторное возникновение.
Диагностика.
1. Анамнез.
2. Наружное акушерское исследование (неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части над входом в таз.
3. Влагалищное исследование при развернутой операционной!
Дифференциальный диагноз.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:
при малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней – 500-1000 мл, при тяжелой – больше 1000 мл.
Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и и места отслоения плаценты. Страдает плод – асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает.
Акушерская тактика.
1. При небольшом кровотечении и удовл. состоянии больной – пролонгирование беременности в условиях стационара.(постельный режим, средства, снижающие тонус матки – магния сульфат, партусистен).
2. При полном предлежании плаценты – даже при небольшом кровотечении кесарево сечение.
3. При частичном предлежании плаценты – вскрывают плодные оболочки, убирают их с головки плода, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты. Если после вскрытия оболочек не происходит опускания головки и прижатия плаценты – кесарево сечение.
Лист 25 ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Эктопическая беременность – беременность при локализации плодного яйца вне матки.
Причины:
1. Аномалия развития плодного яйца.
2. Нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки (при НМЦ, инфантилизме, абортах, tbc придатков, эндометриозе…)
3. В/маточноя спираль (антиперестальтика).
По локализации:
Трубная (интерстициальная, истмическая, ампулярная), яичниковая (интра-, экстрафолликулярная), в рудиментарном роге, брюшная, шеечная.
Брюшную беременность можно доносить, но проблема отделения плаценты;
Тактика ведения: марсупилизация.
Шеечная беременность – нет спиралевидного строениясосудов, мускулатура нециркулярная, возникает профузное кровотечение. Диагноз – во время аборта. Тактика – экстирпация матки.
Трубная беременность – прогрессирующая и непрогрессирюющая.
Прогрессирующая: задержка менструации, субъективные ощущения беременности, цианоз слизистых половых путей, чувствительность к запахам, тошнота. Объективно – вероятные признаки беременности, цианоз, увеличение размеров матки не соответствует сроку беременности, рыхловатая. В обл. придатков мягковатое опухолевидное образование.
• УЗИ только влагалищное
• Стрипт-тест
• в моче ХГТ снижен
• пункция пока бесполезна
• лапароскопия
• выскабливание – децидуальная реакция эндометрия без хориона.
Прервавшаяся по типу трубного аборта – выталкивание в брюшную полость антиперестальтическими движениями. Боли – приступообразные, со светлыми проиежутками. Кровянистые выделения из половых путей до 150 мл. Осмотр – цианоз, увеличение матки не соответствует срокам беременности, образование, пропитанное кровью, крепитация при 2-ручном исследовании, болезненность, выбухание заднего свода. Движения за шейку матки болезненные, чувствительные. «Колбасовидное образование».
• УЗИ – свободная жидкость в брюшной полости;
• Пункция заднего свода – кровь в достаточных количествах, темная, не сворачивается.
По типу разрыва маточной трубы – хорион «проедает» насквозь стенку маточной трубы. Профузное в/брюшное кровотечение, увеличение в/брюшного давления, кинжальная боль, потеря сознания. Симптоматика в/брюшного кровотечения зависит от кровопотери: геморрагический шок, заторможенность, вялость, трудно вступает в контакт, бледность кожных покровов, сонливость, ортостатический коллапс.
• живот – притупление смещается при перемене положения тела, тимпанит вверху;
• увеличение матки, кровянистые выделения, выбухание сводов, с-м «плавающей» матки – легко смещается.
• пункция – кровь под давлением.
Лечение. Экстренное оперативное вмешательство: лапароскопически или лапаротомия. Объем: а) радикальная операция – убирается труба вместе с плодным яйцом; б) консервативно-пластическая (молодой возраст, повторная внемат бер-ть.): резекция трубы; надсечение трубы вдоль плоного яйца, выворачивание, удаление, зашивание; анастомоз конец в конец; выдавливание и тампонада.
Консервативное лечение: только прогрессирующая трубная беременность – метатрексат – тормоз роста. В 80% рассасывается.