Mikoplazmennye_infektsii_u_beremennykh_i_detey
.docГруппа тетрациклинов.
Тетрациклин при свежем неосложненном микоплазмозе назначают по 500 мг 4 раза в день после еды в течение 12 - 14 дней, при остальных формах длительность лечения составляет от 14 до 21 дня. Доксициклин при свежем неосложненном микоплазмозе принимают по 100 мг после еды 2 раза в сутки в течение10 дней, при остальных формах - 14 - 21 день. Миноциклин. Первая доза препарата составляет 0,2 г, затем принимают по 0,1 г 2 раза в сутки в течение такого же периода времени. Метациклин. Первая доза препарата составляет 600 мг, затем препарат принимают по 300 мг 3 раза в сутки в течение 9 дней или по 300 мг 4 раза в сутки. Препараты данной группы противопоказаны при беременности.
Группа макролидов и азалидов.
Эритромицин назначают по 500 мг 4 раза в день в течение 14 дней. Беременным эритромицин назначают во II триместре по 0,25 г 4 раза в день в течение 14 дней или по 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней. Эрициклин представляет собой комбинированный препарат, состоящий из эритромицина и окситетрациклина дигидрата в соотношении 1:1. Одна капсула содержит по 0,125 мг каждого компонента. Назначают по 500 мг (2 капсулы) 4 раза в день после еды в течение 14 дней. Рокситромицин назначают по 0,15 г за 15 мин до еды 2 раза в день в течение 10 дней.
Джозамицин назначают по 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. В настоящее время проводятся исследования по применению препарата при беременности. Кларитромицин назначают по 0,25 мг 2 раза в сутки в течение 10 - 14 дней. Следует помнить, что М. hominis может быть устойчива к макролидам.
Группа фторхинолонов
Клинический опыт применения фторхинолонов (ФХ) показывает, что эти препараты высокоэффективны у большой категории больных. Одно из важнейших преимуществ ФХ - высокая терапевтическая эффективность при пероральном применении. При этом после перорального применения в моче, в тканях почек и половых органах создаются концентрации препаратов, значительно превышающие минимальную подавляющую концентрацию в отношении практически всех возбудителей инфекций мочеполовой сферы.
Изучение эффективности препаратов этой группы в отношении микоплазмы показало, что наиболее эффективным является офлоксацин. Его назначают по 200 - 400 мг 3 раза в сутки в течение 10 - 14 дней. Клиническая эффективность составляет от 80 до 100%. Несколько менее эффективен при лечении микоплазмозов ципрофлоксацин, назначаемый по 500 мг 2 раза в сутки в течение 12 - 14 дней. Имеются данные о высокой эффективности спарфлоксацина, однако этот препарат в России пока не зарегистрирован. При уреаплазмозе у женщин по-прежнему эффективным является гентамицин. Препарат вводят парентерально по 40 мг каждые 8 ч в течение 5 - 7 дней. Учитывая, что микоплазменная инфекция как моноинфекция встречается чрезвычайно редко, а в основном присутствует в сочетаниях с хламидиозом, трихомониазом, гарднереллезом и другими инфекциями, в схему лечения микоплазмозов необходимо добавлять препараты группы метронидазола и противомикотические препараты, тем более что микоплазмы проявляют некоторую чувствительность и в отношении этих препаратов.
Известно, что при хронизации инфекционного процесса значительно изменяется состояние иммунной системы. При этом показано, что при микоплазменной инфекции иммунная система функционирует неадекватно и над защитными реакциями преобладают иммунопатологические. Кроме этого, в крови появляются транзиторные белки, блокирующие функцию интерфероновой системы. Поэтому необходимо в схему лечения добавлять препараты, воздействующие на неспецифическую активность организма. К таким препаратам относятся адаптогены, протеолитические ферменты.
Группа адаптогенов
При отсутствии противопоказаний (гипертоническая болезнь, нарушения сердечно-сосудистой системы, гиперкинезы) применяют: сапарал по 0,05 г (1 таблетка) 2 - 3 раза в день после еды; экстракт элеутерококка по 20 - 30 капель 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды; настойку аралии по 30 - 40 капель 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды; пантокрин по 30 - 40 капель или 1 - 2 таблетки 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды; экстракт левзеи по 30 - 40 капель 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды; настойку лимонника по 20 - 30 капель 2 - 3 раза в день; настойку женьшеня по 20 капель 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды.
Группа протеолитических ферментов
Протеолитические ферменты, рассасывая участки воспаления и спаек, высвобождают возбудителя и делают его доступным для медикаментов, кроме того, эффект протеолитических ферментов, возможно, связан с разрушением блокирующих интерфероновую систему белков и восстановлением в какой-то степени интерферонобразующей способности клеток организма.
Одновременно с антибиотиками назначается a-химотрипсин (по 5 мл внутримышечно через день в течение 20 дней) или вобензим (перорально в среднем по 5 капсул 3 раза в день до еды). С целью восстановления микробиоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета после лечения антибиотиками рекомендуются эубиотики - бифидумбактерин или ацилакт в свечах для ректального и вагинального применения.
Критерии излеченности
У женщин проводят контрольное исследование через 10 дней после окончания лечения. В дальнейшем проводят троекратное исследование в течение трех менструальных циклов, лучше перед менструацией или через 1 - 2 дня после ее окончания.
Больные считаются излеченными, если после окончания лечения не удается выявить возбудителя в течение 1 мес у мужчин и в течение трех менструальных циклов у женщин.
Профилактика
Профилактика урогенитальных микоплазмозов до настоящего времени остается неразработанной. Вероятно, меры профилактики должны быть такими же, как и при других заболеваниях, передающихся половым путем. Таким образом, носительство микоплазм у практически здоровых людей не отрицает их этиологическую роль, так как подобное носительство наблюдается при многих инфекциях. Как и при других бессимптомно протекающих инфекциях, при микоплазмозах микроорганизмы могут активизироваться под влиянием различных экзо- и эндогенных факторов. Поэтому так называемое микоплазмоносительство должно строго контролироваться клиницистами и учитываться при выявлении некоторых аутоиммунных состояний.
Целенаправленное обследование всех женщин детородного возраста, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта неясной этиологии, а также беременных с отягощенным акушерским анамнезом и неблагополучным течением данной беременности с целью выявления и лечения урогенитального микоплазмоза, с нашей точки зрения, приведет к повышению эффективности всего комплекса лечения и улучшению перинатальных показателей.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что микоплазменные инфекции, особенно их смешанные варианты, широко распространены в природе. В свете новых данных совершенно иную оценку получают такие свойства микоплазм, как способность влиять на кроветворение, вызывая лейкопении, индуцировать иммуносупрессию и аутоиммунные реакции организма, вызывать необратимые хромосомные аберрации и давать тератогенный эффект при воздействии на половые клетки. Весьма вероятно, что носители микоплазм представляют собой группу повышенного риска по развитию у них неопластического процесса, однако эти вопросы требуют дальнейшего изучения.
Литература
1. Мавров И.И. Нарушение репродуктивной функции у больных урогенитальным хламидиозом и уреаплазмозом. Вестник дерматол. 1992. -№ 11. - с. 72-75. 2. Делекторский В.В. и др. Комплексный метод лечения хламидийной и уреплазменной инфекции урогенитального тракта. Вестн. дерматол.. 1991, №9, -с. - 79-80. 3. Цинзерлинг А.В., Вуду Г.А. Внутриутробный микоплазмоз. -Кишинев, 1986. 4. Мальцева Л.И., Андрушко И.А. и др. Патогенетическая роль нарушений системы гемостаза при урогенитальной микоплазменной инфекции у женщин. Архив патологии. 1995, №5, с. 118-122. 5. Анкирская А.С. и др. Генитальные микоплазмы как фактор риска развития акушерской и перинатальной патологии. Вестник Академии медицинских наук, 1991. №6, с. 17-19. 6. Naessens A. Les infections a Ureaplasma urealitycum. Microbiologic. A.Z. - VUB. puxelles. Acta Urol Belg 1993 Jan-Jun, 61 (1-2), 153-156. Ref:40. 7. Gauthier DW, Meyer WJ, et al. Expectant management of premature rupture of mempanes with amniotic fluid cultures positive for Ureaplasma urealyticum alone. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Illinois College of Medicine Chicago 60612 - 7313. Am J Obstet Gynecol 1994 Feb, 70 (2): 587-590.
МИКОПЛАЗМЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ (МИКОПЛАЗМОЗ, УРЕАПЛАЗМОЗ)
Этиология
Отличительными признаками микоплазм и уреаплазм являются отсутствие клеточной стенки и способность паразитировать на мембране клеток хозяина.
Большинство микоплазм является условно патогенными микроорганизмами. Человек является естественным хозяином, по крайней мере, одиннадцати видов микоплазм, из них три вида (M. genitalium, M. hominis, Ureaplasma urealyticum) способны вызывать воспалительные заболевания урогенитального тракта.
Эпидемиология
Урогенитальный микоплазмоз довольно широко распространен в человеческой популяции. Носительство М. hominis и U. urealyticum среди населения, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 50 %. С наибольшей частотой микоплазмы обнаруживаются у лиц с повышенной половой активностью. Основной путь инфицирования – половой. Во время беременности микоплазмы могут инфицировать плод путем вертикальной передачи, а также трансплацентарно. Частота вертикальной передачи U. urealyticum и M. hominis составляет от 18 до 55 % инфицированных матерей.
Патогенез и клиника у взрослых
Бессимптомное носительство микоплазм широко распространенно среди здоровых лиц. Для развития инфекционного процесса большое значение имеет не столько сам факт наличия или отсутствия микоплазм, сколько широта и массивность ее диссеминации. Факторами, провоцирующими развитие инфекционного процесса, могут явиться присоединившаяся инфекция различной природы; изменение гормонального фона в связи с фазой менструального цикла; беременность, роды; изменение иммунного статуса организма. Немаловажную роль в развитии инфекции играет вирулентность конкретного штамма. Во многих случаях микоплазмы вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием различных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму. Окончательно доказана роль микоплазм в развитии уретрита, пиелонефрита и мочекаменной болезни (U. urealyticum), а также послеродового эндометрита — транзиторной лихорадки (М. hominis). Существенно, что как моноинфекция микоплазмоз встречается лишь в 12 – 18 % случаев, а в ассоциации с другими патогенными микробами – в 88 – 82 %, в том числе с хламидиями – в 25 – 30 % случаев. Предположение о роли микоплазм в развитии трубной непроходимости остается спорным. Многочисленными исследованиями показано неблагоприятное влияние микоплазм на течение беременности. Микоплазменная инфекция у беременных повышает риск таких осложнений, как угроза прерывания, плацентарная недостаточность, поздний токсикоз, многоводие, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды.
Патогенез и клиника у новорожденных
Внутриутробное инфицирование микоплазмами происходит весьма часто (5,5 – 23 % новорожденных). Среди недоношенных детей инфицированность микоплазмами в 3 раза выше, чем среди доношенных. Так же, как и у взрослых, в большинстве случаев инфекция носит бессимптомный характер. В литературе описаны случаи генерализованной инфекции у погибших плодов и новорожденных с поражением органов дыхания, печени, почек, ЦНС, при которой удавалось выделить U. urealyticum в качестве единственного возбудителя. М. hominis тоже обнаруживается при генерализованных инфекциях, но, как правило, в виде смешанной инфекции. С микоплазменной инфекцией (М. hominis) связывают интерстициальную пневмонию у новорожденных, сопровождающуюся циркуляторными расстройствами, кровоизлияниями в альвеолы и образованием тромбов. У детей, инфицированных микоплазмами, к 5 годам в большинстве случаев происходит элиминация возбудителя. Носительство микоплазм у детей и девственников не превышает 5-10 %.
Диагностика
В диагностике микоплазм нашли применение методы культивирования на специальных питательных средах, иммунофлюоресцентные (РИФ), молекулярно-биологические методы (ПЦР). Наиболее эффективным является ПЦР-анализ. Исследование специфических антител (ИФА) используется реже. В связи с широким распространением у здоровых лиц инаппарантной микоплазменной инфекции диагностически значимым может считаться только четырехкратный рост титра антител в парных сыворотках, полученных в острую стадию и в стадию реконвалесценции.
Группы лиц, подлежащие обследованию на микоплазменные инфекции
· Женщины, планирующие беременность. Показанием к обследованию на микоплазменную инфекцию является наличие у женщины в анамнезе различной патологий беременности: невынашивания беременности, плацентарной недостаточности, поздних токсикозов, многоводия, преждевременных родов; послеродового эндометрита или сепсиса, неонатальной пневмонии у детей и др. Для исследования (ПЦР, ПИФ) используется цервикальный соскоб.
· Женщины с хронической урогенитальной инфекцией. Анализ выполняется методом ПЦР или ПИФ. Материал — цервикальный соскоб.
· Новорожденные с неонатальной пневмонией, сепсисом, генерализованной инфекцией. Проводится исследование соскоба с задней стенки глотки методом ПЦР или ПИФ.
Во всех случаях в качестве подтверждающего анализа может быть использовано определение специфических антител методом ИФА.
Тактика ведения
В случае выявления микоплазменной инфекции на стадии планирования беременности у женщин, имеющих патологию беременности в анамнезе, а также у женщин с хронической урогенитальной инфекцией должен быть проведен курс терапии. Обнаружение микоплазм у беременной на фоне воспалительного процесса является показанием к проведению антибиотикотерапии в третьем триместре. При выявлении микоплазм у новорожденных с пневмонией, сепсисом, генерализованной инфекцией этиотропная терапия должна назначаться с таким расчетом, чтобы применяемые антибиотики были также эффективны и в отношении микоплазм.
Лечение
· Обязательное лечение партнера.
· Контроль излеченности через 2-4 недели после окончания курса.
Лечение вне беременности
I Антибиотикотерапия
· тетрациклин 500 мг каждые 6 часов – 7 дней
· доксициклин 100 мг per os каждые 12 часов, первая доза 300 мг. Курс 1 гр.
· метациклин – первая доза 600 мг per os, затем по 300 мг 3 раза в сутки – 9 дней.
II При хронической форме течения – иммуномодуляторы – циклоферон 250 мг на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, и т.д. дни. На курс 2500 мг
III Неспецифическая терапия – адаптогены и эубиотики – бифидубактерин или ацилакт в свечах для ректального и вагинального применения.
Эффективно введение иммуноглобулина, применение гемотрансфузии, иммуномодуляторов:
· циклоферон – 250 мг на 1-й,2-й,4-й,6-й, и т.д. дни. На курс 2500 мг
· лейкинферон – вводится дважды по одной ампуле до начала курса антибиотикотерапии, затем 2-3 раза в неделю в течение курса и дважды после окончания курса.
Лечение во время беременности (3 триместр):
эритромицин по 500 мг×4 раза в день 7-14 дней.
Атипичные пневмонии у детей.
Пневмония - острое инфекционное заболевание, при котором происходит образование воспалительногоинфильтрата в паренхиме легкого, подтвержденное рентгенологически (А. Г. Чучалин, 1995).
Этиология, клиническая картина, исход, а следовательно, и программа лечения разнообразны.Существует много классификаций пневмоний, каждая из которых играла и продолжает играть позитивную роль вдиагностике и лечении данного заболевания.
Для упорядочения представлений о пневмонии и, как полагают, для улучшения еедиагностики и терапии, Европейским обществом пульмонологов и Американским торакальным обществом врачей рассмотрена и рекомендована клиническаяклассификация пневмоний. В рамках последней выделяют следующие четыре пневмонии:
1. Приобретенная;
2. Вторичная (больничная, нозокомиальная);
3. Пневмония у иммунокомпроментированных больных;
4. Атипичная пневмония (микоплазменная, хламидиозная и легионеллезная).
В клинической картине атипичных пневмоний превалируют проявления общетоксическогосиндрома, в то время, как симптомы бронхо-легочно-плеврального синдрома отходят на второй план. Для атипичных пневмоний характерны эпидемиологические вспышки(имеются в виду вспышки в детских, школьных, студенческих и солдатских коллективах), а также семейные очаги респираторных заболеваний.
В данной методической разработке, помимо классических атипичных пневмоний (хламидийной,микоплазменной, легионеллезной), освещаются и вопросы этиологии, клинической картины, диагностики и леченияцитомегаловирусной и пневмоцистной пневмонии. Две последних чаще встречаются в группе иммунокомпроментированных пациентов, однако их редкость, плохой прогноз,и превалирование общетоксических проявлений объединяют пневмоцистную, цитомегаловирусную и классические “атипичные” пневмонии.
Микоплазменная пневмония.
Возбудитель. Mycoplasma pneumonia представляет собой самостоятельный род микроорганизмов, имеющий маленькие размеры (150-200 нм) исодержащий РНК и ДНК. Возбудитель способен размножаться на бесклеточной среде и выделять токсин (b-гемолизин). Микоплазмы занимают промежуточное положениемежду вирусами, бактериями и простейшими. Могут сохраняться годами в липофильно высушенном состоянии при температуре - 70° С.
Эпидемиология. Источником заражения является больной респираторным микоплазмозом и носитель.Пути передачи: воздушно-капельный, трансплацентарный.
Патогенез. При воздушнокапельном пути передачи микоплазма вызывает поражение слизистыхзадней стенки глотки, трахеи, бронхов. Но основные изменения происходят в альвеолярном эпителии, где возбудитель размножается, вызывая гиперплазию и изменение клеток.Альвеолярные макрофаги и нейтрофилы осуществляют фагоцитоз, и этот процесс сопровождается слущиванием резко измененных альвеолярных клеток, экссудацией внутриклеточнойжидкости.
Особенности клиники. Клиническая картина зависит от вирулентности возбудителя,интенсивности его размножения, возраста больного, реактивности организма, наличия или отсутствия сопутствующей вирусной или бактериальной инфекции.Инкубационный период от 1 до 3-х недель (чаще 12-14 дней).
Начальные проявления носят характер умеренной общей интоксикации (головная боль,слабость, умеренное повышение температуры). Присоединяется боль в горле, животе. Характерен сухой мучительный кашель (часто начинается дообщеинтоксикационных проявлений), явления фарингита с зернистостью задней стенки глотки, боли за грудиной.
На коже в 50 % случаев появляется пятнистая сыпь красного или фиолетового цвета,реже сыпь - везикулезная, папулезная; может быть Herpes labialis. Подобные элементы можно выявить на слизистых, барабанных перепонках.
Явления интоксикации нарастают к концу первой недели, началу второй, тогда жепоявляются характерные для пневмонии симптомы, выраженные нерезко (у детей до года часто бессимптомное течение). Одышка бывает редко. Мозаичность перкуссии.Физикальные данные скудные: на фоне жесткого и ослабленного дыхания выслушиваются влажные хрипы; редко - обструктивный синдром (у детей раннеговозраста может быть клиника бронхиолита).
Внелегочные проявления: в 50 % - рвота, острые боли в животе, аппендикулярный синдром;в 30 % - умеренная гепатомегалия; в 20 % - геморрагический синдром (кожные геморрагии, носовые кровотечения), гематурия; очень редко менингеальныйсиндром, еще реже менингоэнцефалиты.
Течение заболевания монотонное. Остаточное явления сохраняются в виде сухого навязчивогокашля, субфебрилитета от 2,5 недель до 2-2,5 месяцев. У детей старшего возраста микоплазменная пневмония способствует формированию хронических бронхолегочныхпроцессов.
Особенности клиники у детей до 1 года: явления бронхиолита часто без температуры; анемия,умеренная желтуха, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром (что объясняют повышенной чувствительностью к b-гемолизину).
На R-грамме: неоднородная негомогенная инфильтрация легких, без четких границ,в виде небольших пятнистых (или сливных) затемнений. Чаще инфильтрация в виде “тумана”, “облака”. Характерным является выраженное усиление и сгущениелегочного рисунка (чаще процесс носит односторонний характер и локализуется в нижних отделах). Усиленный бронхососудистый рисунок остается длительное время ипосле выздоровления.
Параклинические данные часто без особых изменений, может быть умеренная анемия: несколькоускоренная СОЭ, моноцитоз.
Микоплазменная инфекция новорожденных имеет генерализованный характер, поражаетсяпаренхима легких. Ткань бронхов и верхних дыхательных путей остается интактной, так как возбудитель проникает гематогенным путем и тропен к легочной ткани.Матери таких новорожденных имеют отягощенный акушерский анамнез (урогенитальный микоплазмоз). Дети рождаются с низкой массой тела, бледной, с желтушнымпрокрашиванием кожей. Пневмония развивается с первых часов жизни. К концу первой недели - менингоэнцефалит. По статистике эти дети составляют 10 - 30 %умерших новорожденных.
Патологическая анатомия. Проявления фарингита с гипертрофией фолликул, перибронхиальный ипериваскулярный отек - на ранних стадиях. Далее - утолщение межальвеолярных перегородок, их лимфогистиоцитарная инфильтрация. В альвеолах присутствуетсерозный экссудат, содержащий слущенные клетки альвеолярного эпителия. Патологические изменения имеют место и в печени, почках.
Диагностика, основывается на обнаружении возбудителя в отпечатках слизистой оболочки носа спомощью флюоресцирующих сывороток, серологических реакциях (РСК - увеличения титра комплементсвязывающих антител). Выделение культуры микоплазмы из мокротыпутем высева на тканевых культурах или специальных средах (метод сложен).
Принципы лечения. Этиотропная терапия заключается в применении антибиотиков группымакролидов: эритромицин в дозе 30-50 мг/кг в сутки, линкомицин 10-20 мг/кг в сутки, олеандомицин - до 3-х лет - 0,02 г/кг, 3-6 лет - 0,25 - 0,5 г/кг, 6-14лет - 0,5-1 г/кг, старше 14 лет - 1-1,5 г, суточную дозу делят на 4-5 приемов. Курс 5-7 дней.
Применяются и производные окситетрациклина (детям старше 8 лет), такие как вибрамицин,доксициклин. От 8-12 лет - 4 мг/кг в сутки в первый день лечения, 2 мг/кг - суточная доза в последующие дни. Старше 12 лет - 0,2 г в первый день, и 0,1 г всутки далее. Курс 7-10 дней.