1. Пальпация:
1) Симптом Филатова - прощупывание резко увеличенных трахеобронхиальных лимфоузлов непосредственно пальцем, введенным глубоко за яремную вырезку рукоятки грудной кости.
III. Перкуссия:
1. СИМПТОМ КОРАНЬИ ДЕ ля КАМПА (МЕДОВИКОВА) - ПРОВОДИТСЯ
непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей (притупление ниже IV позвонка говорит об увеличении бифуркационных или трахеобронхиальных лимфоузлов (ниже II).
2. Симптом чаши фипософова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберье с обеих сторон по направлению к грудине (увеличение паратрахеальных лимфоузлов).
3. Симптом АРКАВИНА: перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам (лимфоузлы корня легкого- бронхопупьмональные).
4. Симптом филатова: притупление в области рукоятки грудины (и бронхиальное дыхание) - увеличение перибронхиальных лимфоузлов. Притупление по обеим сторонам позвоночника III и IV грудных позвонков - бронхопульмональные).
IV. Аускультация:
1. Симптом смита: появление дующих шумов при запрокинутой назад голове, в то время как раструб стетоскопа установлен на коже рукоятки грудины.
2. Симптом Д'ЭСПИНА'. проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка (слова "кис-кис", "чашка чаю"). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).
3. Симптом домбровской; выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани они отсюда хорошо проводятся (симптом положительный)
Занятие № 8-9.
Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Методика объективного исследования сердечнососудистой системы у детей.
/. Расспрос; 1. Жалобы
2. История настоящего заболевания,
3. История жизни больного
//. Осмотр: 1. Общий осмотр.
2. Осмотр области сердца и периферических сосудов
///. Пальпация области сердца, сосудов. Определение сердечного толчка и его свойств (сила, распространенность, болезненность, наличие систолического и диастолического дрожания (fremissement cataire), шум трения перикарда, верхушечного толчка.
IV. Перкуссия сердца:
1. Определение относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя граница сердца).
2. Определение абсолютной тупости сердца.
3. Определение конфигурации сердца и границ сосудистого пучка, поперечника, длинника. ширины сердца.
V. Аускультация сердца:
1. Основные дыхательные шумы
а) в области верхушки сердца (митральный клапан),
б) в области второго межреберья справа (аорта),
в) в области второго межреберья слева (легочная артерия),
г) у основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан),
д) у места прикрепления III-IV ребер к грудине слева (точка Боткина.)
2. Оценка данных аускультации сердца. а) тоны сердца, б) шумы сердца.
VI. Аускультации артерий и вон.
VII. Исследование свойств пульса. (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина, форма, симметричность).
VIII. Функциональные пробы:
1. Проба Шалкова.
2. Проба Кушелевского.
3. Проба Фольгардта.
4. Проба Штанге, Генча.
IX. Инструментальные и аппаратные методы исследования:
1) определение артериального и венозного давления,
2) электрокардиография,
3) фонокардиография,
4) эхография сердца,
5) ультразвуковая диагностика,
6) капилляроскопия,
7) определение скорости тока крови,
8) определение массы циркулирующей крови,
9) поликардиография.
X. Рентгенологическое исследование по показаниям:
а) рентгеноскопия, рентгенография;
б) рентгенокимография;
в) ангиокардиография.
XI. Лабораторные методы исследования:
анализ крови, биохимические показатели, КЩС.
Методика исследования границ сердца.
Определение относительной тупости сердца проводится перкуссией по межреберьям. Для определения правой границы сердца предварительно находят нижнюю границу правого легкого по средне-ключичной линии,
поднимаются на одно ребро выше и устанавливают палец параллельно определяемой правой границе.
Прежде чем перкутировать левую границу сердца, необходимо определить, в каком межреберье находится верхушечный толчок, и далее перкутировать от передней подмышечной линии по направлению к грудине.
Верхнюю границу перкутируют, отступя 1 см левее левой грудинной линии.
абсолютная тупость сердца определяется в той же последовательности:
1) правая, 2) левая, 3) верхняя.
В таблице 3 представлены положения верхушечного толчка сердца и границы сердечной тупости.
|
Толчок |
возраст |
0-2 года |
2-7 лет |
7-12 лет | |
|
|
1-2см кнаружи от левой сос-ковой линии |
1см. кнаружи от левой сос-ковой линии |
По сосковой линии или на 0,5 -1 см. кнутри от нее | ||
|
Относительная тупость |
1.Правый край |
Правая парастернальная линия |
Немного кнутри от правой парастернальной линии |
Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины или немного ближе к краю грудины | |
|
2.Левый край |
1-2 см кнаружи от левой сосковой линии |
Сосковая линия | |||
|
3.верхний край |
2ребро |
Второе межреберье |
3 ребро | ||
|
Абсолютная тупость |
Правый(внутренний ) край |
Левый край грудины | |||
|
Левый (наружний) край |
Между левой сосковой и парастернальной линией | ||||
|
Ближе к сосковой линии |
посередине |
Ближе к парастернальной линии | |||
|
Верхний край |
3ребро |
Третье межреберье |
4 ребро | ||
Методика определения поперечника, длинника, ширины сердца
Путем перкуссии по всем межреберьям справа (II, III. IV) и слева (II, 111. IV, V) определяем конфигурацию сердца (Рис. 6). Проводим вспомогательную линию посередине грудины (linia mediana), на эту вспомогательную линию опускаются перпендикуляры с самых удаленных точек сердца.
1. Длинник сердца - линия от
правого сердечно-
сосудистого угла до
верхушки сердца (АВ).
2. ширина сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных с левого сердечно-сосудистого угла на длинник (ДЕ) и сердечно-печеночного угла на длинник (Д, Е,) ДЕ+ (Д, Е,).
3. поперечник сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных на срединную линию тела с наиболее удаленных точек {СК+ C1K1}. Справа - от правой границы относительной тупости в IV межреберье до срединной линии, слева -в пятом межреберье.
Рис. 6.
Таблица 4. Размеры сердца в зависимости от возраста
|
Показатель возраст |
0-2 года |
2-7 лет |
7-12 лет |
|
Поперечник сердца |
6-9 см |
8-12 см |
9-14 см |
таблица 5.
Средние размеры сердца в зависимости от возраста (А. Ф. Листов. 1937)
|
Показатель/возраст |
новорожденный |
12 месяцев |
6 лет |
|
Длина см |
5,7 |
7,6 |
9,1 |
|
Поверхность сердца см2 |
15 |
30 |
54 |
Функциональные пробы сердца
Функциональная проба по Шалкову применяется при ревматизме для
перевода ребенка из одного режима на другой. Первые 3 пробы осуществляются при постельном режиме.
проба № 1 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 3 раза
проба № 2 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 5 раз
проба № 3 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 10 раз
ПРОБА № 4 - 5 приседаний за 10 сек
ПРОБА № 5-10 приседаний за 20 сек проба № 6 - 20 приседаний за 30 сек
Назначение проб:
1 и II пробы проводятся при переводе на постельный режим (комплекс №1). -назначается на 2 недели.
III проба - назначение комплекса № 2 при постельном режиме сроком на 1 неделю.
IV проба - перевод на полупостельный режим, комплекс № 1 - на 1 неделю.
V проба - перевод на комплекс № 2 при полупостельном режиме.
VI проба - проводится для перевода на общий режим при выписке.
Проба Шалкова оформляется для удобства в виде таблицы, например
Проба Шалкова № 4
|
Период исследования |
пульс |
Дыхание |
АД мм. Рт.ст. |
Ударный объем |
Минутный объем |
|
До нагрузки |
80 |
20 |
100/60 |
40 |
3200 |
|
После нагрузки |
95 |
24 |
110/55 |
55 |
5225 |
|
Через 3 мин |
82 |
22 |
100/60 |
40 |
3280 |
Заключение: Функциональная проба по Шалкову удовлетворительная (или неудовлетворительная).
Благоприятной реакцией на нагрузку считается умеренное учащение пульса в пределах 50-70% по сравнению с исходным уровнем в каждой возрастной-половой группе, увеличение систолического кровяного давления в пределах 10-20 мм рт. ст.. понижение диастолического давления на 10-15 мм рт. ст., умеренное увеличение пульсового давления и восстановление всех показателей в течений 2-3 мин.
Неблагоприятной реакцией является значительное учащение пульса, уменьшение систолического кровяного и пульсового давления по сравнению с исходным уровнем, увеличение диастолического давления и замедленный восстановительный период (до 5-10 мин).
Проба Кушелевского. Б. П. Кушелевский предложил показатель качества реакции (ПКР), который позволяет судить о функциональном состоянии сенрдечно-сосудистой системы. Этот показатель определяют по формуле:
ПКР= (ПД2-ПД1)/(П2-П1),
где ПД1 и ПД2 - пульсовое давление до и после нагрузки;
П1 и П2 - частота сердечных сокращений в мин до и после нагрузки.
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивается как хорошее, если ПКР находится в пределах 0, 5-1. При неблагоприятной реакции системы кровообращения ПНР отклоняется от показателей нормы в ту или другую сторону.
Проба Вальдфогеля. Ребенок 5 -10 мин находится в горизонтальном положении, у него определяют частоту сердечных сокращений и измеряют АД. Затем АД и частоту пульса определяют в положении ребенка стоя, ребенку предлагают снова лечь и через 3 минуты спокойного лежания определяют пульс и АД. В норме пульс учащается на 10-14 ударов в минуту, АД повышается на 5-8 мм рт. ст., через 3 минуты возвращается к исходным цифрам.
Также выполняется ортостатическая проба, только без повторного лежания. Дыхательная проба Штанге, Генча.
Занятие № 10-11.
Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У
ДЕТЕЙ
Расспрос (анамнез): 1. Жалобы.
2. История настоящего заболевания
3. История жизни больного
Осмотр.
1. Общий осмотр.
2. Осмотр полости рта.
3. Осмотр живота.
Пальпация живота. 1. Поверхностная ориентировочная.
2. Методическая, глубокая, скользящая по Образцову - Стражеско.
Перкуссии живота. Определение свободной жидкости в брюшной полости.
Аускультация живота, выслушивание перистальтики.
Лабораторные методы исследования. 1. Анализ желудочного сока.
2. Анализ дуоденального содержимого.
3. Анализ кала.
4. Анализ промывных вод желудка.
Рентгенологическое исследование.
Инструментальные методы исследования. 1. Эзофагоскопия.
2. Лапароскопия.
3. Гастроскопия, гастробиопсия.
4. Ректороманоскопия.
Исследование желудочно-кишечного тракта.
1. Анамнез. Жалобы: 1. Боли в животе, локализация: область эпигастрия, пилородуоденальная зона, в правом и левом подреберьях, около пупка, по всему животу, опоясывающие боли с локализацией слева и выше пупка; в правой и левой подвздошной области, области ануса. Интенсивность, характер, связь с приемом пищи. Срок возникновения болей в животе после приема пищи: ранние (во время приема пищи или в течение получаса, или чувство быстрого насыщения во время еды); поздние (возникают натощак днем через 1-2 часа после приема еды или ночью), постоянные боли, от каких вмешательств исчезают или уменьшаются боли.
II. Диспепсические расстройства: желудочные - отрыжка, тошнота, изжога, рвота (привычная, фонтаном), срыгивания. Кишечная диспепсия: жидкий стул, неустойчивый стул;характер стула: водянистый, кашицеобразный, полифекальный, запах, примеси слизи, крови. Цвет стула, объем стула, запоры, урчание, метеоризм. Метеоризм: вздутие живота, распирание, полнота в животе, частые отхождения газов (после приема молока и молочных продуктов, после углеводной пищи, овощей, фруктов, независимо от характера пищи. Урчание в животе, снижение аппетита, повышение аппетита. Отвращение к определенной пище, насыщаемость пищей, жажда, слюнотечение, необычный привкус во рту, горький вкус во рту, кожный зуд, желтуха, увеличение живота
III. Общие жалобы: 1. Слабость, вялость, утомляемость;
2. Нарушение сна
3 Голодные боли;
4. Головокружение;
5. Повышение температуры
IV. Анамнез болезни: 1. Давность, длительность болевого симптома о период обострения;
2. Факторы, способствующие обострению;
3. Частота обострении;
4. Сезонность;
5. Лечение заболевания (амбулаторно, в стационаре, не лечили)
6.Эффективность терапии.
V. Анамнез жизни.
VI. Объективное исследование.
1.ОСМОТР
Полость рта - слизистая, окраска гиперемия, влажность, афты, молочница, кровоточивость десен и т. д. Язык (глоссит, макроглоссия, налеты, сосочки, географический язык). Зубы - количество, постоянные, молочные, кариес, налет на зубах. Миндалины.
Живот - осмотр проводится в горизонтальном и вертикальном положении:
форма, размеры, симметричность, видимая перистальтика, участие в дыхании, вид, напряжение, цвет, сосудистая сеть, блеск, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен). Осмотр ануса.
Области живота представлены на рис. 7.
Рис. 7. Области живота
1- эпигастральная,
2- подреберья (правое и левое),
3- пупочная область,
4-боковые фланки (правый и левый),
5- надлобковая область,
6- подвздошная область (правая и левая).
2. ПАЛЬПАЦИЯ.
Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки, для этого обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этим методом пальпации выявляют локализацию болей и зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда:
1. Холедоходуоденальная зона - правый верхний квадрант живота;
2. Эпигастральная зона;
3. Зона Шоффара - между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;
4. Панкреатическая зона -мезогастриум от пупка до позвоночника;
5. Болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы - весь верхний
левый квадрант;
6. Аппендикулярная зона -правый нижний квадрант;
7. Сигмальная зона – левый нижний квадрант.
Рис. 8. Зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда.
Определяют дефанс и асимметрию толщины подкожной клетчатки. На уровне пупка, симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки. Затем переходят к глубокой топографической пальпации.
Глубокая топографическая пальпация начинается с пальпации толстого кишечника - сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной (восходящий отдел, поперечный, нисходящий), тонкий кишечник, желудок, 12-перстная кишка, печень, селезенка, мезентеральные узлы - зона Штернберга (по биссектрисе левого верхнего и правого нижнего квадрантов живота).
Пальпация печени: 1) скользящая по Н. Д. Стражеско;
2) бимануальная по В. П. Образцову; пальпация селезенки так же.
Пальпация поджелудочной железы по Гротту: левую руку под поясницу, правую - по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте, пальпируют в сторону позвоночника.
С целью выявления патологии органов брюшной полости существует болевая пальпация, определение болевых точек:
1. Точка Кера (пузырная точка) - место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой,
2. Точка Мейо-Робсона, или панкреатическая точка - болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы на биссектрисе левого верхнего квадранта на 1/3 не доходя до реберной дуги;
3. Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) - на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка:
4. Точка Боаса - надавливание в области поперечных отростков 10, 11, 12 грудных позвонков;
5. Точка Оппенховского (надавливание в области остистых отростков тех же позвонков) - характерны для язвы 12-перстной кишки и желудка:
6. Пилородуодональная зона - серединная область между грудиной и пупком;
7. Нижняя горизонтальная ветвь 12-перстной кишки - пальпируется вправо от пупка на 2-3 см;
8. Верхняя горизонтальная ветвь - кверху от пупка на 2 см.
Существует ряд болевых симптомов:
1. Симптом ГЕОРГИЕВСКОГО-МЮССИ (Frenicus - симптом) - надавливание между ножками m. Stemocleidomastoideus.
2. Симптом мерфи (при патологии желчного пузыря) - пальцы правой руки врача входят в правое подреберье - больной сидит и наклон вперед - при вдохе болезненность.
3. Симптом ортнера - грекова - поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге - болезненность.
Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости с помощью индуляции.
Перкуссия границ печени - сверху по трем линиям: среднеподмышечной, среднеключичной и срединной: - снизу по двум линиям: среднеключичной и срединной.
Измерение печени по Курлову: а) среднеключичная, б) по срединной, в) по косой (расстояние от верхней границы печени по срединной до боковой границы). Боковая граница определяется перкуссией по 7-8 межреберью or среднеключичной линии слева по направлению к грудине (11х9х7 см) (рис. 9).
Перкуссия селезенки по двум линиям - по среднеоксилярной (определяют верхнюю и нижнюю границы) по Х ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди (у здорового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя не выходит за заднюю подмышечную линию).
Аускультация живота: границы желудка определяют смешанным методом исследования перкуссией и аускультацией - аускультоаффрикция - стетоскоп ставится на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость резко усилена.
Размеры печени ( по Курлову )
|
Возраст |
1 размер (см) |
2 размер (см) |
3 размер (см) |
|
1-3 года |
5 |
3 |
3 |
|
3-7 лет |
6 |
4 |
4 |
|
Младший школьный возраст |
8 |
5-6 |
6 |
|
Старший школьный возраст |
10 |
6-7 |
7 |
Выступление печени из под края реберной дуги
|
Возраст |
По сосковой линии |
По средней линии |
|
До3 месяцев 3-6 месяцев 6-12 месяцев 1 год 1-3 года 3-7лет |
2,5 1,9 1,7 1,5 1,5 1,2 |
3,1 2,9 1,6 1,6 1,3 1,2 |
Размеры печени по Курлову
Занятие № 12-13. Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Методика исследования органов мочеобразования и моче выделения.
/. Расспрос:
1) боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли;
2) частота мочеиспускания, особенно ночью:
3) резь, жжение, боли во время мочеиспускания:
4) мочеиспускание: свободное, с усилием, обычной струен тонкой, прерывистое;
5) количество мочи в сутки:
6) цвет мочи: нормальный, темный, цвета "мясных помоев", пива и т. д.
7) наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце;
8) наличие непроизвольного мочеиспускания.
//. Осмотр:
Окраска кожных покровов - бледность кожи, отеки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области (сглаженность контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области), состояние мошонки и наружных половых органов у мальчиков (головки полового члена), состояние наружных половых органов у девочек с целью выявления уретритов, вульвовагинитов.
///. Пальпация почек (их свойства), смещаемость в положении больного лежа и стоя.
IV. Болевые точки почек, мочеточников.
V. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).
VI. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.
VII. Дополнительные методы исследования:
1) лабораторные исследования: общий анализ мочи, проба Зимницкого, Нечипоренко', Аддис-Каковского, Амбурже, биохимические исследования крови (креатинин, мочевина, СРБ, сиаловая проба, белковые фракции, холестерин).
2) урография,
3) проба Реберга.
I. Анамнез. Выяснение у матери или самого ребенка о нарушениях мочеотделения, о количестве выпитой жидкости, имеется ли жажда. Не перенес ли ребенок острое респираторное заболевание, ангину, скарлатину, не делали ли ребенку прививку. Выясняют цвет выделяемой мочи, т. к. при примесях крови (гематурия), гноя (пиурии) или при принятии лекарств может быть изменение цвета. Ряд жалоб характерен для заболеваний почек: головные боли, боли в пояснице, появление отеков на лице, бледность кожи с мраморным оттенком.
II. Осмотр. Состояние кожных покровов, цвет лица, бледность, одутловатость -facies nephritica. Отеки на лице появляются в первую очередь, меньше на туловище и конечностях. При скрытых отеках проводится волдырная проба Мак-Клюра-Олдрича. Далса проводят осмотр живота, определяют его величину, форму. При наличии асцита живот может быть увеличен с выраженной сосудистой сетью. У маленьких детей при переполненном мочевом пузыре он может выступать за лоно.
III. Пальпация. Проводится прощупывание почек в положении ребенка лежа на спине ( у здоровых детей старшего возраста почки не прощупываются). Живот ребенка должен находиться при расслабленном брюшном прессе, что достигается при слегка согнутых в коленях ногах и вытянутых вдоль туловища руках. Левая рука исследующего подводится под спину в области XII ребра, а правая кладется на живот в области подреберья, при пальпации обе руки движутся навстречу друг другу до соприкосновения, при этом определяется нижний полюс почки и при этом просят ребенка сделать вдох и если почка пальпируется, то это может быть связано с гидро- или гипонефрозом (подвижная почка, опущение почки). При этих состояниях может быть пропальпирована бугристая, плотноэластическая, болезненная почка. У детей первых 2-х лет жизни можно пальпировать почки двумя большими пальцами обеих рук, а остальные 4 пальца каждой руки располагаются под спиной ребенка. При приближении пальцев можно прощупать почку.
Следующий способ пальпации - стоя, при согнутом положении туловища, при расслабленном брюшном прессе. Положение рук при этом способе пальпации такое же, как и при пальпации на спине.
Пальпация почек в горизонтальном положении больного на боку по Израэлю. Больного кладут на противоположный бок по отношению к исследуемой почке. При этом бедра и колени больной пригибает к туловищу и глубоко дышит открытым ртом. Исследующий находится лицом к больному и кладет правую руку на поясничную область, а левую руку на живот в области фланка ниже реберной дуги. При глубоком дыхании больного врачу иногда удается ощутить между двумя сближающимися руками почку в тех случаях, когда имеется ее увеличение или опущение. Различают 3 степени опущенной или так называемой "блуждающей почки":
1.Удается прощупать только нижний полюс почки;
2. Пальпируется все тело почки, но она находится все же в области соответственного фланка;
3. Когда почка прощупывается в несвойственных ей областях брюшной полости, причем почти всегда наблюдается и опущение второй почки.
Одним из моментов, помогающих в том, что прощупываемое тело является почкой, будет появление после пальпации в моче белка (признак Жебровского), иногда и эритроцитов.
IV. Перкуссия. При перкуссии определяют уровень мочевого пузыря при заполненном состоянии. Перкуссию проводят по срединной линии живота сверху вниз к лобку до наступления тупости. Почки у здоровых детей перкутировать невозможно. Исследуется метод поколачивания (симптом Пастернацкого) - врач кладет левую руку на поясницу, а правой рукой наносит короткие удары ребром ладони, если больной ощущает боль, симптом расценивается как положительный.
Болевые точки почки: ЗАДНИЕ: а) реберно-позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником); б) реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы).
передняя подреберная (у переднего края Х ребра).
Болевые мочеточниковые точки:
1. верхняя мочеточниковая (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведенной через пупок);
2. средне-мочеточниковая (место пересечения I. biiliaca с вертикальной линией, проходящей через соответственно spina osis (Jubis).
3. нижняя мочеточниковая точка очень вариабельна и зависит от наполнения
мочевого пузыря, находится в устье мочеточников, у места впадения в мочевой
пузырь.
Болевые мочеточниковые точки - места физиологического сужения мочеточников, где обычно возникает боль при наличии воспалительного процесса, камнях и т. д.
При поражении почек может быть гипертония, поэтому необходимо измерять АД, определять границы относительной и абсолютной тупости сердца и проводить аускультацию сердца.
Занятие № 14-15.
Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ И ОРГАНОВ
КРОВЕТВОРЕНИЯ.
при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:
- наличие в семье или у родственников заболеваний крови;
- связь заболевания с предшествующими инфекционными заболеваниями, вакцинацией, травмой;
- связь заболевания с характером питания;
- нарушение аппетита (снижение, извращение и т. д.):
-длительность заболевания, предшествующее лечение, степень выздоровления:
- изменение цвета мочи.
при осмотре обратить внимание на:
- сознание, положение в постели, реакция на осмотр;
- физическое развитие и состояние питания;
- цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, желтушность и др.);
-состояние полости рта;
- наличие геморрагической сыпи, ее характер, особенности расположения;
- увеличение лимфатических узлов:
- увеличение и асимметрия живота;
- форму и объем движений в суставах.
при пальпации необходимо обратить внимание на:
- размеры, болезненность, консистенцию, подвижность, количество периферических лимфоузлов, эндотелиальные пробы;
- болезненность костей и дефекты костной ткани;
- температуру кожи над суставами, наличие боли и хруста при активных и пассивных движениях;
- размеры печени и селезенки, их консистенцию, болезненность и т. д. при перкуссии следует обратить внимание на:
- болезненность плоских и трубчатых костей;
- размеры селезенки и печени (если они не прощупываются);
- аускультацию сердца и сосудов.
при ОЦЕНКЕ АНАЛИЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ:
- оценить показатели красной крови (уровень Нв, число эритроцитов, цветной показатель. количество ретикулоцитов, СОЭ, наличие анизоцитоза, сфероцитоза, полихроматофилов и т. д.) и сопоставить с возрастными нормативами;
- оценить общее количество лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание отдельных клеток и сопоставить с возрастной нормой;
- оценить количество тромбоцитов в относительных и абсолютных величинах, время свертывания и время кровотечения;
- оценить СОЭ;
- сделать общее заключение по анализу крови.
при оценке МИЕЛОГРАММЫ следует обратить внимание на:
- количество бластных клеток;
- соотношение числа миелоидных и эритроидных клеток;
- количество зрелых и молодых форм гранулоцитарного ряда, их соотношение;
- количество лимфоцитов:
- количество мегакариоцитов;
- общее количество миелокариоцитов.
при оценке коагулограммы следует учесть:
- время свертывания венозной крови;
- уровень фибриногена;
- активность протромбинового комплекса общую и отдельных его компонентов (II, VII, IX, X);
- снижение активности других факторов свертывания (V, VIII, XI и др.);
- уровень свободного гепарина крови:
- фибринолитическую активность крови;
- уровень фактора Виллебранда;
- адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.
Занятие № 16.
Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.
Жалобы: 1) анамнез семейный, 2) анамнез болезни
Осмотр.
1) оценка весо-ростовых показателей, костный возраст,
2) оценка состояния кожных покровов, оволосения
Пальпация: осмотр и пальпация желез внутренней секреции (щитовидной железы, вилочковой железы, яичка у мальчиков). Оценка полового развития.
Вспомогательные методы диагностики эндокринных заболеваний
I. Жалобы: ввиду разностороннего влияния эндокринной системы на различные органы, они (жалобы) различны. Могут быть жалобы на задержку физического развития по сравнению со сверстниками, или избыточный рост и увеличение размеров рук, ног (при акромегалии). Повышение психической возбудимости, прерывистый неглубокий сон, снижение памяти, раздражительность, потливость, сердцебиение. При расспросе выявляется нервно-психический облик, характерный для некоторых эндокринных заболеваний. Суетливость, быстрота движений, быстрая речь, апатия, вялость при нарушениях функции щитовидной железы, отсталость умственного развития при кретинизме.
При выяснении семейного анамнеза обращают внимание на нарушение роста, веса у ближайших родственников по линии отца и матери, нарушение полового развития. Важно установить непосредственные причины, предшествующие заболеванию. Например, сильные волнения, страх, психические травмы, перенесенные ожоги, катастрофы. Имеют значение школьная успеваемость, отношения со сверстниками, особенности аппетита, склонность к рвоте. Известное значение имеет выяснение состояния во время беременности матери, имеют значение перенесенные заболевания (коревая краснуха, туберкулез), лекарства -антибиотики, гормональные средства, принимаемые матерью во время беременности, R-логические и радиационные облучения, а также влияния профессиональных вредностей.
//. Осмотр - выявляет наличие грубых особенностей физического развития и телосложения, явных деформаций скелета. Особое внимание уделяется оценке роста, степени жироотложения, развитию мышц, пропорциям тела. При очень многих заболеваниях эндокринной функции наблюдаются специфические признаки нарушений телосложения. Укорочение шеи, деформации грудной клетки, аномалии костей кистей и стоп, недоразвитие фаланг, деформация ногтей, изменение формы ушных раковин, опущение верхнего века, птоз, недоразвитие нижней челюсти, готическое нёбо, низкий рост волос. Избыточное оволосение кожи на плечах, предплечьях, голенях, на животе и груди. Оценивается выраженность вторичных половых признаков.
При гиперфункции щитовидной железы можно увидеть выпученные редко мигающие глаза с застывшим выражением ужаса. При снижении функции - лицо с застывшими глазами с выражением тупости и равнодушия.
осмотр шеи - передней поверхности дает представление о размерах щитовидной железы, ребенку при этом предлагают сделать глотательные движения.
кожа. Бледность с желтоватым оттенком свойственна микседеме. Гиперемия - синдрому Иценко-Кушинга, бронзовая окраска - при аддисоновой болезни. Сухая шелушащаяся кожа - при понижении функции щитовидной железы, при гипертиреозе кожа на ощупь гладкая, влажная. При синдроме Иценко-Кушинга обнаруживается атрофия кожных покровов на бедрах, животе, в виде полос Краснова. фиолетового цвета. Расчесы на коже, фурункулез, отложения холестерина на коже век встречаются при сахарном диабете.
Волосяной покров. Женский тип оволосения у мальчиков типичен для евнухоидизма. Усиленный рост волос у женщин по мужскому типу при акромегалии. при синдроме Иценко-Кушинга. Выпадение волос на голове, бровей, усов при микседеме.
костная система. При болезни Симмондса - зубы выпадают, разрушаются. При врожденных формах карликовости с 2-4 лет - отставание в росте, развитии костей, зубов, закрытие эпифизарных хрящей и половое созревание заторможены, старческий вид.
///. Пальпации доступны щитовидная железа и яички. Первый этап пальпации щитовидной железы - ориентировочная пальпация, которая дает представление о плотности органа, наличии узлов. Исследующий помещает 4 согнутых пальца обеих рук за задние края грудинно-ключичных мышц, а большие пальцы за передние края этой мышцы. Во время пальпации этой мышцы ему предлагают сделать глотательные движения, при этом щитовидная железа двигается и перемещается между пальцами. Перешеек железы исследуют при помощи скользящих движений по его поверхности сверху вниз к рукоятке грудины.
IV. Перкуссия при зобе, загрудинно расположенном, может быть притупление звука над рукояткой грудины.
Осмотр и пальпация половых органов проводится в присутствии медсестры или матери. При пальпации яичек у мальчиков определяют, опущены ли яички в мошонку. Выявляют крипторхизм - задержку при опущении в мошонку яичка. Различают паховый и абдоминальный крипторхизм.
Монорхизм - неопущение одного яичка. Агенезия - отсутствие яичек.
Занятие № 17.
Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА.
I. Методика исследования новорожденного ребенка.
1. Расспрос:
а) анализ антенатального периода: б) генетический анализ: в) анамнез периода родов и раннего неонатального периода: г) анамнез периода новорожденности:
д) характер вскармливания.
2. Определение критериев живорождения. мертворождения, перинагапьного периода:
1) ЖИВОРОЖДЕНИЕ - это рождение плода вне зависимости от продолжительности беременности, при этом плод после рождения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные \ движения мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина, отделилась ли плацента.
2) МЕРТВОРОЖДЕНИЕМ является смерть плода до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На это указывает отсутствие у плода дыхания или других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).
3) массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой тела при рождении; до 1500 г - с очень низкой: до 1000 г - с экстремально низкой.
4) ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни.
3. Мероприятия в родильном зале до рождения ребенка:
1) необходимые принадлежности и подготовка к оказанию первой медицинской помощи а) реанимационный стол с электроотсосом, устройство для подачи подогретой увлажненной дозированной кислородно-воздушной смеси с респиратором;
б) эластичные катетеры:
в) мешок "Амбу", "Пенлон";
г) ларингоскоп с детским прямым клинком;
д) интубационные трубы:
е) лекарственные препараты, необходимые для оказания первой помощи новорожденным: 10% р-р глюкозы, кокарбоксилазы, преднизолон, адреналин, аналептическая смесь, атропин, глюконат кальция, р-р натрия гидрокарбоната;
ж) стерильные шприцы, грелки, транспортный кувез;
з) стерильный набор для приема новорожденного.
2) для первичной обработки пуповины - 3 зажима типа Кохер, медицинские ножницы, 2 палочки с ватой, 6 ватных тампонов, пипетка.
3) для вторичной обработки пуповины, измерения и первичного туалета ребенка - шелковая или марлевая лигатура 1 мм в диаметре, длиной 10 см, зажим для скобок Рогозина, 2 металлические скобки, марля, сложенная треугольником (для покрытия культи пуповины), 3-4 марлевых или ватных тампона, 2 палочки с ватой, стерильный бинт, сантиметровая лента, 2 манжетки и медальон.
4. Мероприятия в роддоме после рождения ребенка:
1 - сразу после рождения ребенка проводят отсасывание слизи изо рта и носовых ходов электроотсосом с помощью катетера. До отделения ребенка от матери акушерка берет из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельно), придерживая веки ребенка, закапывают в глаза, а девочкам и на наружные половые органы, по 2-3 капли раствора сульфамида-натрия 30%.
2 - после рождения ребенка на пуповину накладывают 3 зажима Кохера: один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй - 8 см от пупочного кольца, третий - как можно ближе к наружным половым органам матери. Участок пуповины между первым и вторым зажимами Кохера акушерка обрабатывает шариком со спиртом этиловым 95% и пересекает ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 5% раствором йода. Затем акушерка показывает ребенка матери, обращая внимание на пол ребенка и врожденные аномалии развития (при наличии их).
3 - обсушивают кожу ребенка сухой стерильной пеленкой, согретой в кувезе.
4 - недоношенного ребенка помещают в кувез и дальнейшие манипуляции проводят в нем.
Вторичную обработку пуповины проводят методом Рогозина: с помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком со спиртом этиловым 95%. Затем на пуповинный остаток надвигают закрытый зажим с предварительно вложенной в него скобой так, чтобы край скобы находился на расстоянии 3-4 мм от кожного края пупочного пальца. Далее зажим смыкают до полного защелкивания, вновь приоткрыв, смыкают. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 3-5 мм от верхнего края скобки. Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обрабатывают палочкой с ватой 5% раствором перманганата калия. При Rh- отрицательной крови у матери, изосенсибилизации матери по системе АВО, объемной сочной пуповине, при необходимости использовать сосуды пуповины детям рекомендуется накладывать шелковую лигатуру на расстоянии 3-4 см от пупочного кольца. В этом случае пуповину отсекают на 5 мм выше лигатуры. После обработки пупочного остатка 5% раствором перманганата калия на него накладывают стерильную марлевую повязку-треугольник.
Всем глубоко недоношенным детям рекомендуется накладывать на пуповинный остаток лигатуру.
Первичная обработка кожных покровов: стерильным ватным тампоном, смоченным в стерильном растительном или вазелиновом масле из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка. Удаляется с головы и тела ребенка кровь, первородная смазка, слизь, меконий. Если ребенок сильно загрязнен, его обмывают теплой водой с детским мылом и ополаскивают струёй теплого раствора перманганата калия 1: 10000 (слабо-розового цвета). После обработки кожу сушат стерильной пеленкой.
Взвешивание ребенка на лотковых электровесах. Измерение ребенка осуществляется с помощью стерильной сантиметровой ленты. Рост измеряется от затылка до пяточных бугров; окружность головы - по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка; грудь - по линии сосков и подмышечных впадин. После завершения антропометрии новорожденному одеваются браслетки на запястья, с указанием даты. времени рождения, Ф. И. 0. матери, пола ребенка и массы при рождении. По окончании туалета и заполнении мед. документации недоношенного ребенка или доношенного, требующего реанимационных мероприятий доставляют в транспортном кувезе в отделение интенсивной терапии. Здоровый доношенный новорожденный ребенок переводится в отделение новорожденных через 1 час.
В 1993 году в "Перинатальном центре" республики внедрено бактериологическое исследование мазков из 5 точек новорожденного: из глаз, наружного слухового прохода, подмышечной впадины, пуповины (среза), пахового сгиба. Эта процедура проводится до профилактики гонобленореи. Врач дает развернутую оценку состояния по шкале Ангар при рождении (в конце 1 мин) и через 5 минут. Здоровые новорожденные дети имеют оценку 8-10 баллов по шкале Апгар.
ШКАЛА АПГАР ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
|
Баллы |
Частота сердцебиения в мин. |
Дыхание |
Мышечный тонус |
Рефлексы(реакция на введение носового катетера) |
Цвет кожи |
|
0 |
Нет |
Нет |
Отсутствует |
Нет |
Цианоз |
|
1 |
Менее 100 |
Медленное нерегулярное отдельные судорожные вдохи |
Конечности согнуты |
Легкая гримаса на лице |
Розовый, конечности цианотичные
|
|
2 |
Более 100 |
Громко плачет, регулярное дыхание |
Хорошо двигает частями тела |
Кашляет, чихает, кричит |
розовый |
Оценивает степень тяжести асфиксии
0-3 балла- тяжелая асфиксия
4-5 баллов- средней тяжести
6-7 баллов- асфиксия легкой степени
8-9-10 баллов- состояние совершенно здорового новорожденного
При появлении у новорожденного клиники дыхательных расстройств в первые минуты и часы после родов, врач дает оценку состояния дыхательной функции по шкале Сильвермана. Согласно этой шкале, при отсутствии дыхательных расстройств ставят оценку «0», а при резко выраженном синдроме дыхательных расстройств -10 баллов.
ШКАЛА СИЛЬВЕРМАНА
|
Клинические признаки |
Оценка в баллах | ||
|
0 |
1 |
2 | |
|
Движение грудной клетки |
Грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания |
Аритмичное неравнамерное дыхание |
Пародоксальное дыхание |
|
Втяжение межреберий |
Нет |
Нерезко выражено |
Резко выражено |
|
Втяжение грудины |
Нет |
Нерезко выражено |
Держится постоянно |
|
Положение нижней челюсти |
Рот закрыт, нижняя челюсть не западает |
Рот закрыт, нижняя челюсть западает |
Рот открыт, нижняя челюсть западает |
|
Дыхание |
Спокойное, ровное |
При аускультации слышен затруднительный выдох |
Стонущее дыхание, слышное на расстоянии |
IV.Осмотр новорожденного ребенка.
1. Полный клинический осмотр новорожденного неонатологом проводится в течение первых 2 часов жизни. Оценивается состояние ребенка, степень его доношенности по признакам.
Характеристика доношенного зрелого новорожденного:
1) масса при рождении 2500 г
2) рост свыше 45 см,
3) хорошо развит подкожно-жировой слой
4) весо-ростовой коэффициент - 60
5) кожа гладкая, эластичная, гиперемирована, покрыта творожистой смазкой,
6) крик громкий,
7) хорошо выражен сосательный рефлекс и другие физиологические рефлексы
8) хорошо выражен мышечный тонус,
9) двигательная активность.
2. Классификация недоношенных:
1) по массе тела: 2) по сроку беременности:
I ст. -2001-2500 гр. I ст. - 35-37 недель
II ст. -1501-2000 гр II ст. - 32-34 недели
III ст. - 1001-1500 гр 111 ст. - 29-31 недели
IV ст. -до 1000 гр IV ст. - до 29 недель
3. Внешние признаки недоношенного: срок гестации меньше 38 недель.
- малые размеры тела (масса менее 2500 гр, рост менее 45 см)
- непропорциональное телосложение: относительно большая голова и туловище, короткие конечности, шея, низкое расположение пупка;
- выраженная гиперемия кожных покровов:
- выраженное лануго на плечах, спине, лбу, щеках, бедрах, ягодицах:
- зияние половой щели у девочек;
- пустая мошонка (моно- или крипторхизм) у мальчиков;
- недоразвитие ногтей;
- мягкие ушные раковины;
- преобладание мозгового черепа над лицевым;
- малый родничок всегда открыт, кости черепа тоньше, чем у доношенных;
- недоразвитие грудных желез:
- подкожно-жировой слой недоразвит или полностью отсутствует;
- у некоторых недоношенных можно наблюдать синдром "Арлекино"
Функциональные расстройства:
а) нарушение терморегуляции,
б) расстройство функции дыхания,
в) слабость сосательного рефлекса,
г) нарушение обмена (склерема).
д) нарушение процессов кроветворения,
е) резкое снижение иммунитета,
ж) расстройство функции печени и почек.
Последовательный осмотр новорожденного по различным системам. Кожа новорожденного гладкая, эластичная ярко-розового цвета, покрыта
пушковыми волосами на плечах и спине. На кончике носа, щеках, подбородке, лбу -milia.
подкожно-жировой слой развит хорошо. Хороший тургор мягких тканей. голова новорожденного относительно велика, составляет 1/4 общей длины
тела. Окружность головы 32-34 см и на 2-4 см превышает окружность груди.
Большой родничок имеет форму ромба, всегда открыт при рождении и его ширина 2х 2 см. Конечности новорожденного относительно короткие -1/3 общей длины тела.
мышечная система у новорожденного развита сравнительно слабо. У здоровых новорожденных тонус сгибателей конечностей преобладает над разгибателями. В положении на спине ребенок лежит со слегка согнутыми руками и ногами, пальцы рук слегка согнуты - физиологическая поза. Движения новорожденного некоординированы, непрерывны, атетозоподобны.
дыхание у новорожденного учащенное (40-60 в мин). В первые дни дыхательные движения поверхностные, а к 8-10 дню глубина возрастает. Ритм сердечных сокращений учащен (. 20-160 в мин). В первые дни может Выслушиваться систолический шум слева вдоль грудины, возникающий вследствие неполного закрытия эмбриональных коммуникаций.
при осмотре живота Обращают внимание на форму (вздутие), на состояние пуповины, обращают внимание на анус. Хорошим признаком является выделение мекония. Общее количество мекония 60-90 грамм. В первые дни жизни ребенка мочи выделяется мало (за сутки выделяется 4-5 мочеиспускании). Наружные половые органы у новорожденного сформированы.
нервная система. Новорожденный мало воспринимает внешние раздражители, поскольку они не действуют на еще функционально незрелую кору. Чрезмерно сильное действие вызывает ее тормозное состояние, т. е. сон. У новорожденных хорошо выражены зевание, сосательный и глотательный рефлексы. Вследствие недоразвития ЦНС у новорожденных обнаруживаются такие рефлексы, \ которые уже после первых недель жизни не вызываются у здоровых детей и у взрослого:
- хоботковый рефлекс - хоботообразное вытягивание губ при раздражении щек около угла рта;
- падонно-ротовой рефлекс (Бабкина) - при надавливании на ладони возле tenar ребенок открывает рот;
- поисковый рефлекс - при раздражении кожи щеки ребенок поворачивает голову в ту сторону;
- хватательный рефлекс (Робинсона) - хватательный или тонический рефлекс рук -схватывание и прочное удерживание предмета при прикосновении им к ладони;
- рефлекс схватывания ("Моро") - симметричнее охватывающее движение руками при похлопывании по ягодицам и т. д.;
- рефлекс Бабинского - при раздражении кожи подошвенной поверхности стоп, происходит тыльное сгибание большого пальца стопы и подошвенное остальных пальцев;
- симптом Кернига - невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе, когда они согнуты в тазобедренном;
-рефлекс опоры и шага - рефлексы автоматизма. Поддерживаемый за подмышками ребенок хорошо опирается ногами и делает 1-2 шага;
- рефлекс ползания (Бауэра) - ребенок, положенный на живот отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони;
- пяточный рефлекс (Аршавского) - умеренное надавливание на пяточную кость вызывает у доношенного ребенка крик, гримасу боли;
- рефлекс Галант - дугообразное изгибание тела при поглаживании кожи спины между позвоночником и лопаткой.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.
1. Физиологический катар кожи (с последующим шелушением кожи).
2. Токсическая эритема новорожденного.
3. Физиологическая желтуха - связана с незрелостью глюкоронилтрансферазной системы печени и интенсивным гемолизом.
4. Физиологическое падение веса обусловлено в основном потерей жидкости путем perspiratio и недостаточным получением жидкости в первые дни жизни.
5. Транзиторная лихорадка.
6. Половой криз.
7. Изменение стула: 1-2 дни - меконий, на 3-4 день переходный, с 5-6 дня нормальный стул желтого цвета, однородной консистенции с кислым запахом.
8. Мочекислый инфаркт почек - отложение солей мочевой кислоты - уратов в собирательных трубках и в канальцах. Моча окрашена в красный цвет, оставляет кирпично-красные пятна на пеленках.
9. Отпадение пуповинного остатка: обработка спиртом и 5% раствором КМnО4.
Последовательность обработки новорожденного.
1 Профилактика гонобленореи (раствор сульфацила натрия).
2. Перевязка и обработка пуповины.
3. Удаление избыточной первородной смазки, слизи, крови с кожи.
4. Антропометрия.
5. Перевод в отделение новорожденных (через 1 час после родов).
В детской палате ежедневно проводится туалет новорожденного, взвешивание, измерение температуры, обработка остатка пуповины, пеленание перед кормлением. Всем здоровым детям на 5-7 день проводится вакцинация против туберкулеза. Для каждого ребенка необходим отдельный стерильный шприц и отдельная стерильная игла.
СХЕМА ПАТРОНАЖА РЕБЕНКА:
Дата, Ф.И.0. ребенка, место жительства.
Анамнез: от какой беременности, роды какие по счету, патология в родах
(длительный безводный период, стремительные роды).
Оценка по шкале Апгар. Жалобы. Как кормит. Объективно:
1. состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное).
2. Активность (активный, активность несколько снижена, вялый, очень вялый, возбужден).
3. реакция на осмотр (живая, т. е. на осмотр делает спонтанные движения, кричит. несколько снижена, явно снижена; на осмотр не реагирует).
4. поза (физиологическая, распластанная, скрюченная, напряженная, т. е. вытягивает ручки, ножки, запрокидывает головку).
5. крик (громкий, средней силы, тихий, очень тихий, пискливый, пронзительный, монотонный, жалобный, стонущий, крик не удается вызвать и т. д.).
6. кожа (розовая, эластичная, бархатистая или тонкая, сухая незрелая, морщинистая, цианотичная: акроцианоз, желтушная, серая, бледная, если есть элементы сыпи - какие? и т. д.).
7. подкожно-жировой слой (развит удовлетворительно, слабо, недостаточно, отсутствует).
8. состояние пупочной ранки (закрытая, сухая, если открытая - описать величину открытия, есть ли гиперемия и инфильтрация, пальпируется или нет тяжи вверх и вниз от пупочного кольца, имеется ли гиперемия или пигментация сомкнутых краев пупочной ранки).
9. головка (округлой формы, скошенная слева направо или справа налево, вытянута сверху вниз, выступают теменные бугры или нет, состояние костейчерепа - мягкие или плотные, величина родничка, состояние краев родничка, отметить глубину углов, закрыт ли сагиттальный шов, есть ли конфигурация). грудная клетка (правильной цилиндрической формы, сужена, вдавлена, есть ли деформация).
сердце (положение сердечного толчка - справа или слева, тоны ясные ритмичные, акцентуированы, брадикардия, тахикардия, ослабление 1 тона, шумы и т. д.).
органы дыхания (имеется ли одышка, ее характер, втяжение уступчивых мест грудной клетки, втяжение межреберных мышц, покачивание головки,. затрудненное носовое дыхание или нет, есть ли отделяемое из носа, сопит ли, носом? имеется ли цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа, пена изо рта, вздута ли грудная клетка, толщина кожной складки на грудной клетке. Перкуторные данные описать точно, например: при перкуссии грудной клетки обнаруживается укорочение перкуторного звука сзади в межлопаточном пространстве, вверху и в средних отделах справа, а также в подмышечной области с двух сторон звук с коробочным оттенком. Аускультативные данные, например: хрипов нет, справа сзади в верхних отделах - бронхофония. Перкуссия - симметричная).
зев (чистый, бледный, гиперемированный, разрыхленный). слизистая рта (розовая, чистая, если есть элементы молочницы, трофические язвы - описать).
. Живот (мягкий, увеличен в объеме, вздут, напряжен. Если пальпируется печень и селезенка - описать размеры. Имеется ли сосудистая сеть на животе. Если во время осмотра был стул - описать, то же в отношении мочеиспускания).
. Если имеются врожденные уродства - описать! Особенно важно отметить, нет ли врожденного вывиха тазобедренного сустава, атрезии анального отверстия.
. нервная система (возбужден, заторможен).
мышечный тонус (удовлетворительный, сохранен, снижен, имеется асимметрия).
рефлексы: Моро, Робинсона, Бабкина, Бабинского, Кернига, Галант и др. Есть ли асимметрия глазных щелей, асимметрия носогубных складок, щелей, симптом "заходящего солнца", нистагм, тремор конечностей, отвисание челюсти, поворот головы и взора, асимметрия мышечного тонуса и рефлексов и др.
ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ.
1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни.
2. Составление генеалогического дерева,
3. Осмотр ребенка, оценка состояния и сознания ребенка.
4. Определение длины, массы тела, окружностей головы и груди на первом году жизни.
5. Определение длины, массы тела и окружностей головы и груди у детей после года.
6. Проведение и оценка филиппинского теста у детей.
7. Определение и оценка антропометрических индексов (Чулицкой, Эрисмана и т. д.
8. Определение физического развития детей по местным стандартам (методом сигмальных отклонений).
9. Определение физического развития детей центильным способом.
10. Определение стадии развития вторичных половых признаков у девочек и
мальчиков.
11. Оценить психо-моторное развитие ребенка 1-го года жизни (сроки развития анализаторов, эмоций, статических и моторных функций, этапы развития речи).
12. Оценить нервно-психическое развитие детей после года.
13. Проверить следующие рефлексы: хоботковый, шейно-тонический, ладонно-ротовой, Моро, Робинсона, Бабинского, ползания по Бауэру, Кернига, Галанта, Переса, поисковый и т. д..
14. Определение ригидности затылочных мышц, симптомов Брудзинского.
15. Симптомы Хвостека, Труссо. Люста.
16. Составить режим дня для детей до года.
17. Определить элементы сыпи на коже ребенка.
18. Определить влажность или сухость, температуру кожи у ребенка.
19. Определить эластичность кожи.
20. Проверить состояние кровеносных сосудов (синдромов "щипка", "жгута", "молоточка").
21. Проверить и оценить дермографизм у ребенка.
22. Определить равномерность и степень развития подкожно-жировой клетчатки.
23. Определить толщину подкожно-жировой клетчатки в 6 стандартных точках.
24. Определить тургор мягких тканей.
25. Определить наличие отеков.
26. Пропальпировать затылочные и шейные лимфатические узлы.
27. Пропальпировать подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы.
28. Пропальпировать шейную группу лимфатических узлов.
29. Пропальпировать кубитальные лимфатические узлы.
30. Пропальпировать торакальные лимфатические узлы.
31. Пропальпировать подмышечные и паховые лимфатические узлы.
32. Пропальпировать мезентериальные лимфатические узлы,
33. Осмотр полости рта у ребенка (кольцо Пирогова-Вальдейера).,
34. Провести измерение родничков у ребенка.
35. Определение наличия "четок", "браслеток", "нитей жемчуга".
36. Определить наличие краниотабеса у ребенка.
37. Оценить осанку у ребенка.
38. Определение плоскостопия.
39. Оценить состояние позвоночника у ребенка.
40. Оценить степень развития костяка.
41. Оценить форму грудной клетки.
42. Оценить форму ног.
43. Оценить степень развития мускулатуры.
44. Определить массу мышц.
45. Определить тонус мышц.
46. Определить силу мышц у ребенка.
47. Определить эластичность (резистентность) грудной клетки.
48. Провести исследование голосового дрожания, болезненности грудной клетки.
49. Провести топографическую перкуссию легких.
50. Провести сравнительную перкуссию легких.
51. Определить подвижность легочного края.
52. Определить поля Кренига.
53. Определить выстояние верхушек легких.
54. Оценить характер и тип дыхания.
55. Провести исследование бронхофонии.
56. Определить наличие симптомов Филатова, Франка.
57. Определить наличие симптомов Кораньи, де ля Кампа (Медовикова), "чаши Философова", Аркавина.
58. Определить наличие симптомов Смита, Д'Эспина, Домбровской.
59. Провести дыхательные пробы Штанге, Генча.
60. Провести осмотр области сердца и периферических сосудов.
61. Определить сердечный и верхушечный толчки, их свойства.
62. Проперкутировать границы сердца.
63. Провести аускультацию сердца, дать характеристику тонов сердца.
64. При наличии шума провести аускультацию в стандартных точках и экстракардиально, дать характеристику шума и заключение о его характере.
65. Провести пальпацию периферических сосудов.
66. Провести функциональную пробу по Шалкову.
67. Измерить артериальное давление и дать его оценку у ребенка.
68. Провести функциональную пробу по Кушелевскому.
69. Провести функциональную пробу по Вальдфогелю.
70. Провести поверхностную ориентировочную пальпацию живота.
71. Провести методическую, глубокую, скользящую пальпацию живота.
72. Определить наличие асцита.
73. Определить размеры печени.
74. Определить размеры селезенки.
75. Аускультоаффрикция желудка.
76. Провести пальпацию почек.
77. Определить болезненность в мочеточниковых точках.
78. Определить болевые точки почки.
79. Провести пальпацию и перкуссию мочевого пузыря.
80. Определить симптом Пастернацкого.
81. Определить подвижность почек у ребенка.
82. Определение суточного диуреза и его оценка у детей.
83. Определить точки Мейо-Робсона и Дежардена.
84. Определить симптомы Мерфи, Мюсси, Кера, Ортнера.
85. Проверить симптомы Оппенховского, Боаса.
86. Пропальпировать поджелудочную железу.
87. Пропальпировать толстый кишечник.
88. Провести пальпацию селезенки, определить ее размеры.
89. Проверить симптом Щеткина-Блюмберга.
90. Определить форму и объем движений в суставах.
91. Осмотр и пальпация щитовидной железы, яичка у мальчиков.
92. Первичная обработка новорожденного.
93. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
94. Переходные (физиологические) состояния новорожденных.
95. Признаки доношенности и недоношенности.