Лекции с от Уральской МедАкадемии / лекции (доктораспирин) / Perkuss

Феномен Гергардта. Тимпанический перкуторный звук над полостью меняет свою высоту при перемене положения тела больного. Это явление наблюдается при полостях овальной формы, содержащих кроме воздуха, жидкость.

Топографическая перкуссия применяется для определения границ меж­ду органами, величины органов и их формы. Отграничить один орган от другого можно лишь в том случае, когда один из них содержит воздух, а другой - безвоздушный. Топографическую перкуссию лёгких следует прово­дить только в межрёберных промежутках, следуя определённым правилам. Направление пальца-плессиметра должно быть параллельно искомой грани­це. Перкутировать ледует идя от ясного звука к более тупому и отмечать границу по краю пальца, обращённому к более ясному звуку.

При топографической перкуссии определяют границы лёгких и подвиж­ность нижнего края лёгких. При перкуссии верхней границы выявляют вы­соту стояния верхушек и их ширину - так называемые поля Кренига. Спе­реди перкутируют от середины надключичной ямки кверху, а сзади - от середины надостной ямки по направлению к остистому отростку 7 шейного позонка.

Высота стояния верхушек спереди - 3-5 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренига ( Крениг - немецкий врач, 1856-1911 ) - симметричные участки ясного перкуторного звука между ключицей и остью лопатки. Ширины полей Кренига колеблется от 3 до 8 см.

Расположение нижней границы лёгких у людей разного телосложения неодинаково.

Положение нижней границы лёгких у нормостеника Линия перкуссии Нижняя граница лёгких

правого левого

Срединноключичная V1 ребро не определяется

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная остистый отро- остистый отрос-

сток XI груд- ток XI грудного

ного позвонка позвонка

У гиперстеников нижняя граница лёгких на одно ребро выше, а у астеников - на одно ребро ниже. Смещение краёв книзу отмечается при эмфиземе лёгких, во время приступа бронхиальной астмы, при хроническом застое крови в малом круге кровообращения, когда лёгкие теряют свою эластичность и неостаточно спадаются во время выдоха, а также при эн­тероптозе.

Смещение нижних краёв лёгких кверху наблюдается при сморщивании лёгких, зависящим от разрастания в них соединительной ткани, при под­жатии лёгких жидкостью или газом, скапливающимся в плевральной полос­ти, при повышении давления в брюшной полости ( чрезмерное развитие жи­ра, метеоризм, асцит, беременность ).

Топографическая перкуссия также позволяет определить подвижность лёгочных краёв - активную или пассивную. Активная подвижность - это способность лёгочных краёв менять своё положение в зависимости от фаз дыхания, а пассивная - их способность смещаться в зависимости от поло­жения тела.

Расстояние между положением края лёгкого при максимально глубоком вдохе и максимально глубоком выдохе называется величиной дыхательной экскурсии лёгочного края. Наибольшую дыхательную подвижность нижний край имеет по средней подмышечной линии, на уровне которой величина его дыхательной экскурсии равна 6-8 см. Пассивная подвижность при пе­реходе из горизонтального положения в вертикальное равна 1-2 см книзу. Ограничение или полное отсутствие подвижности нижнего лёгочного края отмечается при эмфиземе лёгких, при пневмосклерозе, при отёке лёгких, высоком стоянии диафрагмы, при плевритах, при обтурации плевральной полости, при параличе диафрагмы.

АЛГОРИТМ ПЕРКУССИИ ЛЁГКИХ

1. Подготовка к перкуссии, инструктирование больного, устранение факторов, способных вызвать артефакты.

2. Перкуссия симметричных участков грудной клетки

3. Характеристика перкуторного звука по силе ( интенсивности )

громкий тихий

по продолжительности ( длительнсти )

продолжительный короткий

по тональности ( высоте )

высокий низкий

по тембру

тимпанический нетимпанический

4. Определение перкуторного тона

Лёгочный громкий ( ясный )

длительный

низкий

нетимпанический

Бедренный тихий ( тупой )

корткий

высокий

нетимпанический Желудочно-кишечный громкий ( ясный )

длительный

низкий

тимпанический

Разновидности : притупленный притупленно-тимпанический

5. Выявление изменённого перкуторного звука :

Укорочение перкуторного звука

- уменьшение воздушности лёгочной ткани

Лёгочные причины :

пневмония, инфаркт лёгкого,

обтурационный ателектаз

Внелёгочные причины : утолщение листков плевры скопление жидкости в полости плевры

Тупой перкуторный звук

Лёгочные причины :

массивное уплотнение лёгочной ткани

крупозная пневмония

массивный ателектаз

пульмонэктомия

Внелёгочные причины :

скопление жидкости в полости плевры

экссудативный плеврит

гидроторакс, гемоторакс

пиоторакс

При скоплении транссудата уровень тупости горизонтальный

При плевритах - уровень тупости идёт по дугообразной линии - линии Дамуазо

Тимпанический перкуторный звук полость 5-6 см в диаметре

абсцесс, каверна

пневмоторакс

Коробочный перкуторный звук ( разновидность тимпанического звука ) снижение эластического напряжения

лёгких и увеличение воздушности

эмфизема лёгких

бронхиальная астма Притупленно-тимпанический звук

снижение эластичности лёгочной ткани

и уменьшение её воздушности

начальная стадия ателектаза

начальная стадия пневмонии

Металлический перкуторный звук. Шум треснувшего горшка

наличие полости в лёгких

6