Билет №46

1. Жалобы больных с заболеванием суставов, анамнез заболевания, жизни. Осмотр и пальпация суставов.

2. Сахарный диабет: причины, симптоматология, патогенез симптомов.

3. Экстрасистолия: разновидности, критерии на ЭКГ.

Экстрасистолия – это внеочередное сокращение сердца. Нарушение сердечного ритма – это экстрасистолическая аритмия.

Причины: 1. Органические – разрушение клеточной мембраны проводящей системы сердца, патологические процессы (воспаление, некроз); 2.Функциональные – нарушение вегетативного обеспечения сердечной деятельности; 3. Дистрофические – электролитный дисбаланс, отравление ядами и препаратами.

Классификация: 1.номотопные нарушения ритма (функция синус узла сохранена);

2.гетеротопные (дополнительный водитель ритма - эктопический);

3. блокады;

4. комбинации трех вышеперечисленных

Патогенез: нарушение ритма сердца при котором функцию водителя ритма берет на себя источник не синусового узла (эктопический). Механизм повторного входа: к кардиомиоцитам электричество идет по волокнам Пуркинье. Воспаление, некроз, склероз – нарушения прохождение импульса. Преждевременные сокращения сердца и отделов вызваны импульсами из эктопического очага.

Жалобы: чувство перебоя в работе сердца, комка, подкатыв к горлу, одышка, головокружение.

Объективно: при пальпации преждевременно возникающая волна, которая меньше чем волны нормального ритма, затем длительная пауза и снова большая волна.

Аускультация: преждевременное возникновение 1 тона громче, чем предыдущий, пауза, нормальный тон.

ЭКГ: нормальный синусовый ритм, комплексы узкие, высота не более 0,11 сек, деформация зубца Р, узкие комплексы не отличаются, пауза и нормальный ритм. Пауза после экстрасистолии – неполная компенсаторная, определяется QRS, интервал RR, между ними превышает норму. Сравнивают с S большим.

Желудочковая ЭС. Наджелудочковая, QRS в норме, на фоне нормального ритма регистрируется преждевременное сокращение (ширина комплекса больше 0,11 сек). У него дискордантные зубцы, т.е. R соответствует отрицательному Т, а r – положительному Т, затем идет полная компенсаторная пауза, возникает явление аллоритмии (правильный характер ЭС).

Предсердная ЭС. При ней изменяется процесс возбуждения предсердий, т.к. импульс возникает не в синусовом узле, а возбуждение желудочков происходит обычным путем.

ЭКГ: 1. преждевременное появление каротидного комплекса, 2. сохранение зубца Р, который может деформироваться и наслаиваться на предыдущий зубец Т. 3. нормальной формы желудочкового комплекса. 4. нерезко выраженным удлинением диастолической паузы (интервал ТR), после экстрасистолическое сокращение.

Билет №47

1. Жалобы и их патогенез у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Симптоматические почечные артериальные гипертензии: причины, патогенез гипертензии, симптоматология. Дополнительные методы исследования.

3. Протеинурия, цилиндрурия, глюкозурия: патогенез, диагностическое значение.

Билет №48

1. Жалобы и их патогенез у больных с заболеваниями системы кровообращения.

Жалобы больного. В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которыми больной обратился к врачу. Основные (главные)  жалобы больных с сердечной патологией.  Одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца и реже кашель, кровохарканье, головокружение.  

Одышка (dyspnoe) . Затрудненное дыхание с изменением его частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Одышка наиболее раннее и постоянное проявление недостаточности кровообращения. Она зависит от нарушения кровообращения, в первую очередь, в малом круге. При застое в нем крови происходит снижение парциального давления кислорода и повышение содержания углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыхательного центра, учащению и углублению дыхания. Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встречается инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха. Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды. Особенностью сердечной одышки является ее усиление в горизонтальном положении больного, что вынуждает его находиться в сидячем или полусидячем положении. Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется удушьем. Удушье, наступающее периодически и внезапно, называется сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития слабости левого желудочка (при сохранности функции правого), что приводит к застою и повышению давления в малом круге кровообращения, способствуя пропотеванию жидкости из капилляров в альвеолы и развитию отека легких.  

Боли в области сердца являются важным и частым симптомом у больных с сердечно-сосудистой патологией. Наиболее частая их причина нарушение коронарного кровотока вследствие атеросклероза венечных артерий, приводящее к ишемии миокарда. Эти боли получили название стенокардитические. Они чаще всего сжимающие, давящие, жгучие, имеют приступообразный характер, возникают при физической нагрузке, а иногда и в покое. Боли ощущаются, за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, ключицу, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема нитроглицерина или уменьшения физической нагрузки. Другой причиной болей в области сердца могут быть воспалительные процессы в миокарде, перикарде, коронарных сосудах. Эти боли ноющие, длительные, локализованы чаще в области левого соска.  

Сердцебиение. Является субъективным ощущением усиления и учащения сокращений сердца. Оно может быть признаком поражения мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, пороках сердца. Сердцебиение может ощущаться постоянно или возникать приступообразно. Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством замирания, "кувыркания", остановки сердца и обычно связано с нарушением сердечного ритма.  

Отек. Избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма. Отеки сердечного происхождения связаны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности и увеличением фильтрации жидкости из крови в ткани. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), в перикарде (гидроперикард), в брюшнойполости (асцит).  

Кашель. У сердечных больных является следствием застойного полнокровия легких при сердечной недостаточности и развития застойного бронхита. Кашель при этом обычно сухой, иногда выделяется небольшое количество мокроты.  

Кровохаркание. Появление крови в мокроте. У сердечных больных кровохаркание в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эритроцитов через стенку капилляров.  

Головокружение. Неспособность удержать равновесие, состояние, при котором "теряется почва под ногами", а окружающие предметы как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозгового кровообращения в связи с малым сердечным выбросом или падением артериального давления.

2. Общеанемический синдром: классификация по степени тяжести, цветовому показателю. Клинические проявления синдрома.

3. ЭКГ- диагностика инфаркта миокарда с зубцом Q в острой, подострой и рубцовой стадиях.

Крупноочаговый ИМ развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трех зон патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического поражения и ишемии. Каждая из этих зон участвует в формировании следующих ЭКГ-изменений: 1. Зона некроза – патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R или комплекс QS и исчезновение зубца R. 2. Зона ишемического повреждения – смещение сегмента RS-T выше или ниже изолинии. 3. Зона ишемии – коронарный зубец Т (равносторонний и остроконечный).

ЭКГ изменяется в зависимости от времени, пострадавшего от начала формирования ИМ, в течение которого различают: 1) острейшая – первые часы, 2) острую стадию – от нескольких часов до 2-3 нед, 3) подострую стадию, длящуюся примерно до 4-8 нед от начала ИМ, 4) рубцовую стадию (постинфиркный кардиосклероз).

Острейшая стадия монофазная кривая, выраженный подъем сегмента ST, сливающийся с увеличенным зубцом Т. Острая стадия характеризуется формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS – T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через некоторое время сегмент RS-T приближается к изолинии, а через еще некоторое время становится изоэлектричеым. Отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным и заостренным. В подострой стадии ИМ регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начинается с 2-3- нед ИМ, постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии. Рубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в течение многих лет патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца Т.