Билет №4

1. Общий осмотр: оценка состояние питания, мышечной, костной, суставной и лимфатической системы

Степень упитанности больного определяется степенью развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для определения этого показателя, кроме осмотра, пользуются методом ощупывания. Рекомендуется в нескольких участках тела (в области середины плеча, на боковой поверхности нижней трети грудной клетки, в области живота, на передней поверхности бедер) измерять толщину кожной складки, образующейся при захвате кожи большим и указательным пальцами (рис. 4). При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см — сниженным, более 2—3 см — повышенным.

Сниженное питание может наблюдаться при многих заболеваниях, связанных с потерей аппетита, с плохой усвояемостью пищи в желудочно-кишечном тракте, с недоеданием. Оно нередко встречается у больных язвенной болезнью, гастритом, энтеритом, колитом, циррозом печени и т. д. Резкий упадок питания (кахексия) может быть при длительном голодании, тяжелых эндокринных заболеваниях, вызванных поражением гипофиза (рис. 5, а), надпочечников, повышенной функцией щитовидной железы, а также выраженным стенозом привратника и злокачественными новообразованиями. Такой человек напоминает скелет, обтянутый кожей.

Повышенное питание вплоть до ожирения наиболее часто наблюдается при переедании, особенно при употреблении в большом количестве углеводов, жиров и другой высококалорийной пищи. Способствует ожирению также малоподвижный образ жизни, употребление алкоголя. В ряде случаев оно может быть обусловлено заболеванием желез внутренней секреции (гипофункция щитовидной железы, опухоли гипофиза, поражение межуточного мозга и др.; Лимфатические узлы в норме не только не видны, но и не прощупываются. Однако при тех или иных патологических состояниях они значительно увеличиваются и становятся заметными. Увеличение лимфоузлов бывает генерализованное и ограниченное.

Из наружных лимфатических узлов чаще увеличиваются подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые. Первичное поражение их отмечается при лимфогрануломатозе, лейкозах, саркоме. Вторичное — при воспалительных процессах в организме, туберкулезной инфекции, злокачественном новообразовании (метастазы). Лимфоузлы могут быть различной величины, иногда очень крупные. Например, при метастазе опухоли в лимфатические узлы, лимфосаркоме они плотные, увеличенные, безболезненные, с неровной поверхностью. При лимфогрануломатозе (рис. 11, б) они иногда достигают очень больших размеров, не спаиваются ни с кожей, ни между собой, не нагнаиваются. В случае туберкулезного поражения лимфатические узлы сливаются в пакеты, становятся плотными и малоподвижными, затем нагнаиваются и образуют свищи. При воспалительном процессе в лимфатических узлах (лимфаденит) они болезненные, кожа над ними гиперемирована.

Основным методом исследования лимфатических узлов является их ощупывание (пальпация). Во время пальпации обращают внимание на локализацию, размеры, консистенцию, болезненность лимфатических узлов, определяют, не спаяны ли они с окружающей тканью и кожей или между собой в конгломераты (пакеты), нет ли изъязвлений, свищей.

При обследовании костей необходимо обращать внимание на их форму (искривление, деформация), поверхность и болезненность. Однако следует помнить, что незначительные изменения и болезненность костей можно определить только путем пальпации. Во время осмотра можно выявить искривление болышеберцовых костей (саблевидные ноги; результат перенесенных сифилиса, рахита), утолщения по ходу кости (при остеодистрофии), деформацию, главным образом в области эпифиза, с Рубцовыми изменениями кожи, спаянной с костью, иногда — со свищами и гнойным отделяемым (туберкулез костей, остеомиелит), неровную, бугристую, болезненную поверхность (при воспалении надкостницы). При ощупывании и постукивании кости у больных с заболеваниями крови можно выявить болезненность, особенно в области грудины, ребер, большеберцовой кости. В случае перелома кости в этом месте отмечается припухлость, выраженная болезненность, иногда смещение отломков.

При хронических заболеваниях бронхолегочного аппарата (хроническая пневмония, бронхоэктазы, абсцессы, туберкулез), при врожденных пороках сердца, при септическом эндокардите пальцы на руках и ногах приобретают вид «барабанных палочек» (колбовидное утолщение концевой фаланги; рис. 16, а).

При исследовании суставов необходимо обращать внимание на форму (конфигурацию) и объем движений, как активных (выполняет сам больной), так и пассивных (выполняет с посторонней помощью), на наличие в них выпота, на изменение над ними цвета кожи и температуры. Кроме того, следует выявлять причину ограничения или отсутствия движения в суставе, что может быть обусловлено болезненностью, сращением суставных поверхностей, их тугоподвижностью, контрактурой (стойкое ограничение движений в суставе).

Исследование состояния суставов имеет диагностическое значение при ревматизме, ревматоидном артрите, обменно-дистрофическом полиартрите, туберкулезном поражении сустава, при саркоме и т. д.

В случае ревматизма отмечается множественное поражение крупных суставов — припухлость, болезненность при движении, гиперемия кожи и повышение температуры над ними. При затихании процесса все явления исчезают без последствий.

Когда больной страдает обменным поражением суставов, движения их сопровождаются хрустом и при подагре на концевых фалангах пальцев наблюдаются утолщения (геберденовские узелки; см. рис. 16, а). Если больной страдает ревматоидным артритом, он испытывает скованность в суставах, особенно по утрам. При деформирующем полиартрите процесс протекает медленно, но постоянно прогрессирует и приводит к выраженной деформации контуров суставов и ограничению в них движений (16, б).

Мышцы могут быть развиты хорошо или слабо, тонус их бывает нормальным, повышенным либо пониженным. Они могут быть болезненны. В них часто отмечаются тонические и клонические судороги.

Хорошо развита мускулатура у людей, занимающихся физическим трудом, спортом. У истощенного же и тяжелобольного человека наблюдается их выраженная атрофия. Они уменьшаются в объеме, слабеют, становятся плоскими, дряблыми. Конечности при этом становятся тоньше, а костные выступы — более четкими, Для выявления односторонней атрофии мышц нужно измерить в сантиметрах толщину здоровой и больной конечности на одном и том же уровне. Силу мышц кистей рук устанавливают с помощью динамометра или просят больного сжать руки врача одновременно обеими руками и по разнице в силе их давления определяют более слабую мышцу.

При исследовании сгибателей плеча больной сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее, а врач пытается разогнуть. Сила сопротивления на больной стороне будет слабее Для исследования разгибателей плеча врач пытается согнуть разогнутую в локтевом суставе руку больного, удерживаемую им в таком положении, Аналогичным образом определяют силу мышц ног.

При некоторых заболеваниях (столбняк, недостаточность паращитовидной железы, отравления фтором, солями щавелевой кислоты, стрихнином) бывают приступы мышечных судорог (тетания). Они сопровождаются резкими болями, тоническими сокращениями мышц. Иногда им предшествует аура — предвестник приступа (общее недомогание, сердцебиение, боли в конечностях).

У ряда больных наблюдаются клонические судороги, представляющие собой ритмические сокращения мышц, вызванные растяжением их сухожилий при резком повышении сухожильных рефлексов.

Сочетанные судороги (тонические и клонические) могут быть при некоторых болезненных состояниях, например эпилепсии или эклампсии. При эклампсии (у больных острым нефритом, при нефропатии у беременных и др.) судороги связаны с отеком мозга и повышением внутричерепного давления.