Клиническая аллергология_учебное пособие_2007

Ступень 3 – персистирующая БА средней тяжести. При среднетяжелой персистирующей БА в течение длительного времени дневные симптомы проявляются ежедневно, ночные – чаще 1 раза в неделю. Диагноз персистирующей БА средней тяжести ставится пациенту с исходным (до приема медикаментов) значением ПСВ более 60%, но менее 80% от должного или индивидуального лучшего значения и суточной вариабельностью ПСВ от 20 до 30%. Если течение БА не удается контролировать низкими дозами ингаляционных ГКС (до 500 мкг БДП или эквивалента), то такую БА также следует расценивать как персистирующую средней степени тяжести.

Препараты выбора для лечения среднетяжелой персистирующей БА – это комбинация ингаляционного ГКС (200–1000 мкг БДП, 400–1000 мкг будесонида, 250–500 мкг флютиказона или эквивалентная им доза другого препарата, разделенная на 2 приема в сутки) с ингаляционным β2-агонистом длительного действия 2 раза в сутки. Для введения этих препаратов удобно использовать ингаляторы с фиксированными комбинациями ГКС и β2-агонистов длительного действия.

Хотя комбинированная терапия ГКС и ингаляционным β2-агонистом длительного действия наиболее эффективна и является терапией выбора, можно использовать альтернативную дополнительную терапию, которая включает следующие препараты (в порядке возрастания стоимости):

теофиллин замедленного высвобождения. Он не относится к дорогостоящим, но и менее эффективен, чем ингаляционный β2-агонист длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина в сыворотке, она должна находиться в терапевтическом диапазоне от 5 до 15 мкг/мл;

пероральный β2-агонист длительного действия. Он может быть столь же эффективным, как ингаляционный β2-агонист длительного действия, хотя риск нежелательных эффектов у него выше;

антилейкотриеновый препарат. В большинстве случаев он менее эффективен, чем ингаляционный β2-агонист длительного действия.

Альтернативой указанной комбинированной терапии является увеличение дозы ингаляционных ГКС, однако лучше подключить препарат для контроля БА из другого класса, нежели увеличивать дозу ингаляционного ГКС.

Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, у пациента наготове должен быть ингаляционный β2-агонист короткого действия, который он будет использовать для купирования симптомов, но частота его применения не должна превышать 3–4 раз в сутки. Как альтернативой для бронходилятации можно пользоваться ингаляционными антихолинергическими препаратами, пероральными β2-агонистами короткого действия или теофиллином замедленного высвобождения, хотя эти препараты начинают действовать позднее и чаще приводят к развитию побочных эффектов. Из-за риска серьезных нежелательных

61

эффектов больным, длительно получающим препараты теофиллина замедленного высвобождения, нельзя назначать теофиллин короткого действия.

Ступень 4 – тяжелая персистирующая БА. У больного с тяжелой персистирующей БА симптомы болезни очень вариабельны и присутствуют постоянно, часто возникают ночные симптомы, имеется ограничение физической активности и, несмотря на прием препаратов, рецидивируют тяжелые обострения. У больного с тяжелой персистирующей БА исходная ПСВ до приема препарата составляет менее 60% от должного или наилучшего индивидуального значения, а суточные колебания ПСВ превышают 30%.

При тяжелой БА цель лечения заключается в достижении минимальной выраженности симптомов, минимальной потребности в ингаляционных β2- агонистах быстрого действия, наилучшей индивидуальной ПСВ, минимальных суточных (ночь–день) колебаний ПСВ и минимальных нежелательных реакциях на препараты. Для лечения обычно требуется несколько раз в сутки применять препараты, контролирующие БА.

Основной способ лечения тяжелой БА – это комбинация ингаляционного ГКС в высоких дозах (>1000 мкг БДП или эквивалент) плюс ингаляционный β2- агонист длительного действия 2 раза в сутки. Иногда лучшего контроля удается добиться при использовании ингаляционных ГКС не 2, а 4 раза в сутки. Это сочетание является предпочтительным, хотя вместо ингаляционного β2-агониста длительного действия можно использовать теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат или пероральный β2-агонист длительного действия. Эти препараты также можно сочетать с комбинированной терапией ГКС и β2-агонистом длительного действия. Для снятия бронхообструкции используют ингаляционные β2-агонисты короткого действия. Если есть необходимость в длительном назначении системных ГКС, то их следует назначать в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного приема утром.

У больных тяжелой персистирующей БА, контролируемой пероральным приемом ГКС, имеющих системные побочные реакции на эту терапию, можно рассмотреть вопрос о назначении системных нестероидных препаратов. Схемы лечения, позволяющие уменьшить дозу системных стероидов, включают метотрексат, циклоспорин А и пероральные препараты золота. Они малоэффективны и обладают нежелательными эффектами зачастую более тяжелыми, чем у стероидов. Их следует применять только в том случае, если они дают явную пользу. Больным, принимающим эти препараты, требуется тщательное наблюдение специалиста. Следует отметить, что тяжелые случаи БА могут проявляться угрожающими жизни формами системного васкулита.

Сложность ежедневного многократного применения большого количества лекарств часто приводит к тому, что больные не придерживаются рекомендаций врача, и это, в свою очередь, усложняет достижение контроля БА. Больные с

62

тяжелой персистирующей БА нуждаются в особенно интенсивном обучении и предоставлении им соответствующей поддержки.

Уменьшение интенсивности поддерживающей (контролирующей) терапии

Течение БА может изменяться, при этом возможны спонтанные и обусловленные терапией колебания степени ее тяжести. Длительная терапия ингаляционными ГКС может уменьшить тяжесть БА. После достижения контроля БА и его поддержания в течение не менее 3 месяцев следует попробовать постепенно уменьшить интенсивность поддерживающей терапии и определить минимальное лечение, необходимое для сохранения контроля. Это поможет снизить риск нежелательных реакций и улучшит исполнительность больных, т.е. их приверженность схеме лечения. Уменьшать терапию следует постепенно, снижая дозу ингаляционных ГКС примерно на 25% каждые 3 месяца или отменяя бронхолитик у больных, получающих низкие дозы ингаляционных ГКС. Таким образом, уменьшать интенсивность терапии нужно в обратном порядке тому, который только что был описан, с тщательным наблюдением за симптомами, клиническими признаками и, при возможности, показателями функции легких. После того как доза ГКС составит около 500 мкг БДП (или эквивалент), можно осторожно отменить дополнительную терапию. На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 месяца.

Астматический статус.

Астматический статус – это тяжелый приступ бронхиальной астмы, при котором неэффективны ингаляционные β2-адреностимуляторы и кортикостероиды.

Астматический статус в 1–3% случаев приводит к смерти, поэтому требует оказания неотложной помощи.

Лечение проводится в реанимационном отделении. В течение всего периода неэффективности бронходилататоров регулярно определяют газовый состав артериальной крови. Всем больным показан мониторинг ЭКГ.

Осуществляется непрерывная подача кислорода с низкой скоростью через носовые канюли или маску для поддержания paO2 выше 60 мм рт. ст.

Ингаляционные β2-агонисты короткого действия можно назначать в сочетании с β-адреностимуляторами для приема внутрь, например тербуталином (2,5–5,0 мг внутрь каждые 8 часов), сальбутамолом (2–4 мг внутрь каждые 8 часов) или орципреналином (10–20 мг внутрь каждые 6 часов).

Метилксантины (аминофиллин и теофиллин) короткого действия сначала назначают в насыщающей дозе, а затем проводят длительную инфузию в периферическую вену. Концентрацию теофиллина в сыворотке следует определять каждые 12–24 часа. Если нет возможности определить концентрацию

63

препарата в сыворотке, то теофиллин короткого действия не следует назначать больным, постоянно принимающим теофиллин замедленного высвобождения.

Системные ГКС назначают в средних и высоких дозах. Так, доза гидрокортизона для взрослых колеблется от 200 мг в/в 4 раза в сутки до 4–6 мг/кг каждые 4–6 часов, доза метилпреднизолона – от 60 мг до 250 мг в/в каждые 6 часов. Доза метилпреднизолона для детей составляет 1–2 мг/кг в/в каждые 6 часов. Если через 24 часа после начала лечения существенного улучшения не наступает, дозу удваивают каждые 24 часов до максимально допустимой.

В/в инфузии жидкости. В среднем во время приступа бронхиальной астмы теряется около 5% общего объема жидкости. Применяют 5% раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия. Инфузию жидкости продолжают в течение 6–12 часов, затем по возможности переходят на прием жидкости внутрь. Во избежание перегрузки объемом необходимо следить за количеством введенной жидкости и ее потерями. Особенно осторожно следует проводить инфузионную терапию при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Антибиотики назначают при вторичной бактериальной инфекции. Бикарбонат натрия. При ацидозе снижается чувствительность β-

адренорецепторов к эндогенным и экзогенным катехоламинам. Поэтому, когда статус на фоне ацидоза (показатель BE – base excess – имеет отрицательные значения) не купируется, внутривенно назначают бикарбонат натрия. Его дозу (ммоль) рассчитывают по следующей формуле: 0,3 * массу тела (кг) * BE (мэкв/л).

Санация бронхов. Откашливание способствует эффективному отделению мокроты при небольших затратах энергии. Если мокрота очень густая, для облегчения её отхождения проводят ингаляции гипотонических растворов, например 0,45% раствора хлорида натрия

Поддерживающее лечение в стационаре. Дозы и режим введения препаратов подбираются индивидуально, в зависимости от состояния больного. Для оценки состояния регулярно проводят:

исследование газов артериальной крови, особенно если исходно paCO2 превышало 40 мм рт.ст., а paO2 было менее 60 мм рт. ст.;

измерение ОФВ1 и пиковой объемной скорости с помощью индивидуального пикфлоуметра до и после применения ингаляционных бронходилататоров;

ежедневное определение абсолютного числа эозинофилов в крови для оценки эффективности лечения кортикостероидами. Так, если в течение 24 часов абсолютное число эозинофилов не опускается ниже 50 в 1 мкл крови, дозу ГКС увеличивают.

Вотсутствие быстрого и стойкого повышения пиковой объемной скорости в ответ на ингаляцию бронходилататора показаны ГКС в высоких дозах, частое применение ингаляционных β2-адреномиметиковов и внутривенное введение аминофиллина или теофиллина.

Транквилизаторы обычно не назначают, особенно при нормальном или

64

повышенном paCO2, так как они угнетают дыхательный центр. При выраженном беспокойстве применяют диазепам, лоразепам или алпразолам.

Особые случаи

По данным иммуногистохимических исследований биоптатов слизистой оболочки бронхов, клеточный пейзаж в участках хронического воспаления при классической аллергической астме и при неаллергической астме практически одинаков, поэтому использование противовоспалительных средств является обязательным при любом варианте БА. Однако при назначении лечения необходимо учитывать наличие сопутствующих астме заболеваний и состояний, а при неаллергической БА – механизм ее развития.

Следует особо остановиться на особенностях ведения сезонной БА, БА при беременности и на фоне хирургического лечения, ринита, синусита, полипоза носа, респираторных инфекций, гастроэзофагеального рефлюкса, а также на лечении БА физического усилия, профессиональной и аспириновой астмы.

Сезонная бронхиальная астма

Если у больного появляются симптомы БА при контакте с сезонными аллергенами, то он страдает сезонной БА. Она может носить интермиттирующий характер, если в межсезонном периоде у больного нет никаких симптомов болезни, и сохраняются нормальные показатели ПСВ или может проявляться как сезонное ухудшение персистирующей БА. Степень тяжести варьирует у разных больных и от сезона к сезону. Лечение также может варьировать, но должно проводиться в соответствии с рекомендациями по лечению персистирующей БА. В идеале лечение должно начинаться перед сезоном или при появлении первых симптомов, и может заканчиваться после окончания сезона, когда симптомы исчезнут, а функция внешнего дыхания нормализуется.

Астма у беременных

Во время беременности увеличивается минутный объем дыхания и уменьшается функциональная остаточная емкость легких. Показатели форсированного выдоха, емкость вдоха, диффузионная способность легких и потребление кислорода не меняются. В крови плода paO2 снижено. Повышение уровня хорионического гонадотропина, кортизола, а также незначительное возрастание уровня цАМФ снижают способность тучных клеток к дегрануляции и оказывают антигистаминовый эффект. Кроме того, в этот период отмечается незначительное снижения уровня IgE в сыворотке.

Во время беременности тяжесть течения БА нередко меняется, и больным может потребоваться более интенсивное наблюдение и лечение. Ретроспективные исследования позволяют предполагать, что во время беременности примерно у трети женщин течение БА ухудшается, у трети становится менее тяжелым, а у

65

оставшейся трети не меняется. Беременным пациенткам с БА нужно объяснить, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой БА и подчеркнуть безопасность большинства современных противоастматических препаратов. Плохо контролируемая БА может оказать нежелательное влияние на плод, способствовать повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов и малому весу ребенка при рождении. Общий перинатальный прогноз для детей, рожденных матерями, у которых БА во время беременности контролировалась хорошо, сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болеющими БА. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля БА оправдано даже тогда, когда их безопасность при беременности не бесспорна.

Лечение бронхиальной астмы во время беременности проводят по стандартной схеме. Особенное внимание уделяют борьбе с неблагоприятными факторами окружающей среды и исключению контакта с аллергенами. Роды желательно проводить под местной анестезией.

Нет оснований считать, что повышенный риск для плода создают лекарства, используемые для лечения БА и ринита, за исключением α-адренергических препаратов. Лечение теофиллином (при адекватном наблюдении), кромогликатом натрия, ингаляциями БДП и ингаляционными β2-агонистами длительного действия не сопровождается повышением частоты врожденных пороков развития плода.

Показано, что ингаляционные ГКС позволяют предотвратить обострения БА при беременности. Быстро развивающееся обострение БА следует лечить очень активно, чтобы избежать гипоксии плода. Во время приступов бронхиальной астмы назначают ингаляционные β2-адреностимуляторы короткого действия. Если необходимо поддерживающее лечение, рекомендуется применять ингаляционные препараты, например кромолин, недокромил или кортикостероиды в низких дозах. Препараты для системного применения назначают короткими курсами только при неэффективности ингаляционных.

Новорожденных от матерей, получавших кортикостероиды в высоких дозах, обследуют для исключения надпочечниковой недостаточности.

Хирургическое лечение больных с БА

Гиперчувствительность дыхательных путей, бронхиальная обструкция и гиперсекреция слизи предрасполагают больных БА к интра- и послеоперационным осложнениям. Вероятность этих осложнений зависит от многих факторов, включая степень тяжести БА к моменту операции, вид операции (наибольший риск представляют операции на грудной клетке и верхних отделах брюшной полости) и вид анестезии (наибольший риск представляет наркоз с эндотрахеальной интубацией). Все эти варианты следует оценить до операции, опираясь на анамнез, физикальное обследование и особенно исследование функции внешнего дыхания. По возможности эту оценку следует проводить за несколько дней до операции, чтобы оставалось время для дополнительного

66

лечения. В частности, если величина ОФВ1 составляет менее чем 80% от наилучших индивидуальных показателей, .показан короткий курс ГКС для уменьшения бронхиальной обструкции. Больные, которые получали системные ГКС в течение последних 6 месяцев, должны получать системные ГКС во время операции (например, 100 мг гидрокортизона каждые 8 ч внутривенно) с быстрым снижением дозы в течение 24 ч после операции. Длительная терапия ГКС может ухудшить заживление операционной раны.

БА физического усилия

Для большинства больных БА физическая нагрузка – важный фактор, провоцирующий обострения БА. У большинства больных БА 10–15-минутная физическая нагрузка вызывает бронхоспазм, на что указывает существенное снижение ОФВ1. Чем тяжелее бронхиальная астма, тем более выраженный бронхоспазм вызывает физическая нагрузка, но лишь у небольшой части больных возникновение приступа бронхиальной обструкции провоцируется не контактом с аллергеном, а только физической нагрузкой. Состояние, при котором бронхоспазм, возникший после физической нагрузки, самостоятельно разрешается спустя 30–45 мин (редко сохраняется более 1 ч) носит название БА физического усилия.

Частота и выраженность приступов бронхиальной астмы, вызванных физической нагрузкой, зависят от характера этой нагрузки. Чаще всего бронхоспазм возникает при быстром беге, реже – при ходьбе и езде на велосипеде. Плавание обычно не вызывает бронхоспазма. БА физического усилия может возникнуть в любых климатических условиях, но ее вероятность значительно выше при вдыхании сухого холодного воздуха и ниже в теплом влажном климате.

БА физического усилия – это одно из проявлений гиперреактивности дыхательных путей, а не особая форма БА. В механизме бронхиальной обструкции основную роль, вероятно, играет охлаждение и «пересушивание» слизистой оболочки дыхательных путей (рисунок 15).

Следует подчеркнуть, что морфологические изменения в слизистой респираторного тракта при аллергической астме и астме физического усилия идентичны, поэтому общие принципы лечения этих заболеваний одинаковы. БА физического усилия иногда служит индикатором плохого контроля БА и, как правило, адекватная противовоспалительная терапия приводит к уменьшению симптомов, возникающих при физической нагрузке. В редких случаях когда, несмотря на проводимую в полном объеме терапию, сохраняется БА физического усилия, и когда эта форма БА является единственным проявлением болезни, наиболее эффективным способом профилактики обострения служит ингаляция β2- агониста короткого действия за 15–20 мин до физической нагрузки. Многие другие препараты (кромогликат натрия, недокромил, антихолинергические препараты, теофиллин, ингаляционные ГКС, антигистаминные антагонисты Н1- рецепторов, антилейкотриеновые препараты и β2-агонисты длительного действия)

67

также бывают эффективны при БА физического усилия. Тренировки и поддержание комфортного температурного режима и влажности окружающей среды снижают частоту и тяжесть БА физического усилия.

Физическая нагрузка

Бронхоконстрикция

Рисунок 15. Схема этиопатогенеза бронхиальной астмы физического усилия.

Поскольку эффективность лечения БА физического усилия обычно высокая, больным БА не следует избегать физической активности. Напротив, цель лечения БА заключается в том, чтобы большинство пациентов могло безбоязненно участвовать в любом виде физической активности. Кроме того, физическая активность должка быть частью схемы лечения больных БА. Занятия физкультурой снижают уровень вентиляции, необходимый для поддержания определенного уровня активности, а поскольку тяжесть БА физического усилия зависит от вентиляции, у хорошо тренированных больных симптомы БА возникают только при более тяжелых физических нагрузках, чем во время обычных тренировок. Кроме того, занятия физкультурой могут улучшить состояние сердечно-легочной системы у больных. Поэтому важно рекомендовать больным БА заниматься спортом и не избегать физических нагрузок.

Риниты, синуситы и полипы носа

У некоторых пациентов с БА заболевания верхних дыхательных путей могут повлиять на функцию нижних отделов.

Ринит. У одного и того же пациента часто сосуществуют и БА, и аллергический ринит. Распространенные аллергены, такие как клещи домашней

68

пыли, перхоть животных и, реже, пыльца или аспирин и другие НПВП, могут воздействовать как на нос, так и на бронхи. У большинства пациентов с БА (75% с аллергической БА и свыше 80% с БА неаллергического генеза) имеются симптомы сезонного или круглогодичного аллергического ринита.

Как БА, так и ринит считаются воспалительными заболеваниями дыхательных путей, однако между двумя этими заболеваниями существуют некоторые различия относительно механизмов, клинических признаков и подхода к терапии.

При рините назальная обструкция вызвана во многом переполнением кровеносных сосудов, в то время как при БА обратимая обструкция дыхательных путей обусловлена, главным образом, сокращением гладкой мускулатуры. При БА воспаление слизистой дыхательных путей сопровождается слущиванием эпителия, утолщением ретикулярного слоя субэпителиальной базальной мембраны и гипертрофией гладкой мускулатуры дыхательных путей. При круглогодичном рините эпителий обычно не слущивается.

Лечение ринита может уменьшить симптомы БА. При обоих состояниях эффективны противовоспалительные препараты, включая ГКС, кромоны, антилейкотриеновые препараты и антихолинергические средства. Однако существуют различия в лечении двух заболеваний: некоторые препараты избирательно эффективны при рините (например, α-агонисты, Н1-антагонисты), а другие – при БА (например, β2-агонисты).

Синусит – это осложнение инфекционных заболеваний верхних отделов дыхательных путей, аллергического ринита, полипоза носа и других форм назальной обструкции. Как острый, так и хронический синусит может провоцировать БА. Диагностика синусита требует проведения рентгенографии или компьютерной томографии; клинические признаки синусита часто слишком стерты, чтобы поставить диагноз. Антибиотикотерапия синуситов может на какойто период сопровождаться снижением тяжести БА. Вероятность эффективности такой терапии будет выше, если антибиотики назначают не менее чем на 10 дней. Лечение должно также включать препараты, уменьшающие застойные явления в носовых ходах (деконгестанты или ГКС интраназально). Каким бы важным ни было такое лечение, оно остается лишь дополнением к основной противоастматической терапии.

Полипоз носа, связанный с БА и ринитом и часто с непереносимостью аспирина, возникает, главным образом, у больных старше 40 лет и, как правило, ассоциирован с отрицательными кожными пробами. Полипоз носа имеется у 7– 15% больных БА, причем наибольшая частота этой патологии отмечается среди пациентов старше 50 лет. От 36 до 96% больных, не переносящих аспирин, страдают полипозом. У 29% больных полипозом носа, поступающих в ЛОРотделения и у 70% – в аллергологические отделения, имеется БА.

У детей с полипозом носа необходимо исключить муковисцидоз и синдром неподвижности ресничек. В лечении полипоза носа важную роль играют

69

топические ГКС. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения, можно применить оперативное лечение, хотя его эффективность у больных с полипозом носа точно не определена.

Профессиональная астма

В развитых странах БА является самым частым профессиональным заболеванием дыхательных путей. Профессиональную астму (ПА) определяют как БА, вызываемую контактом с агентом, присутствующим в среде, в которой пациент находится на работе. БА могут вызвать свыше 300 конкретных профессиональных факторов. По существующим оценкам профессиональные факторы являются причиной примерно 1 из каждых 10 случаев БА у взрослых. Высокий риск профессиональной астмы сопряжен с занятием сельским хозяйством и земледелием, работой с краской, профессиями уборщицы и дворника, а также производством пластмасс.

Выделяют 2 вида ПА: иммунологически опосредованную и неиммунную. Иммунологически опосредованная ПА встречается чаще и имеет латентный период от нескольких месяцев до нескольких лет от начала контакта с провоцирующим фактором. Механизмы, посредством которых ряд профессиональных факторов ведут к сенсибилизации и ПА, остаются по большей части неизвестными, однако в них участвуют lgE-опосредованные аллергические реакции и, возможно, клеточные аллергические реакции. Не опосредованная иммунологически ПА, или БА, вызванная действием раздражителей, не имеет латентного периода. Обычно симптомы БА возникают у ранее здоровых лиц в пределах 24 ч после случайного контакта с раздражающим веществом (газом, дымом или летучим химическим веществом) и продолжаются не менее 3 мес.

О диагнозе ПА следует помнить в случае впервые выявленной или ухудшающейся БА у взрослого больного. Диагностика астмы профессионального генеза требует тщательного опроса пациента об условиях его работы. Уменьшение проявлений после смены места работы и их ухудшение после возвращения на работу позволяет предположить связь с профессиональными факторами. Поскольку лечение профессиональной астмы часто требует смены места работы, ее диагноз сопряжен со значительными социально-экономическими последствиями, поэтому важно верифицировать его объективными методами. Один из них – мониторинг ПСВ не реже 4 раз в сутки в течение 2 недель, когда пациент работает, и в течение такого же периода, когда он не ходит на работу. Точно устанавливается диагноз с помощью специальных провокационных ингаляционных тестов.

Лучшим средством лечения ПА является полное устранение контакта с соответствующим провоцирующим фактором. Проявления ПА не всегда исчезают даже через несколько лет после прекращения воздействия провоцирующего фактора, особенно если до прекращения воздействия симптомы у пациента определялись в течение длительного времени. Продолжение контакта с

70