- •И.Г. Жук Оперативная хирургия
- •Гродно, 2004
- •И.Г. Жук
- •Лекция 1 Тема: общая характеристика хирургических операций
- •Хирургическая операция
- •Оперативный доступ и требования, предъявляемые к нему
- •Оперативный прием и предъявляемые к нему требования
- •Виды хирургических операций
- •Хирургические инструменты
- •Хирургическая обработка ран
- •Лекция 2 Тема: операции на сосудах, нервах и сухожилиях Операции на сосудах
- •Способы остановки кровотечения
- •Окончательная остановка кровотечения
- •Сосудистый шов
- •Реконструктивные операции на сосудах
- •2. Шов нерва
- •3. Операции на сухожилиях
- •Лекция 3 Тема: операции на костях и суставах. Ампутации конечностей
- •1. Операции на костях
- •2. Операции на суставах
- •3. Ампутация конечности
- •Классификация ампутаций
- •Лекция 4 Тема: операции на голове и шее
- •1. Операции на голове
- •2. Операции на шее
- •Лекция 5 Тема: операции на грудной клетке
- •Операции при раке молочной железы
- •Лекция 6 Тема: хирургия грыж передней брюшной стенки живота
- •1. Слабые места брюшной стенки
- •2. Основные принципы операции грыжесечения
- •3. Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку
- •Лекция 7 Тема: операции на полых органах брюшной полости
- •1. Общие принципы операций на полых органах брюшной полости. Кишечный шов
- •Кишечный шов
- •Виды кишечных швов
- •2. Операции на тонкой и толстой кишке
- •3. Операции на желудке
- •Радикальные операции на желудке
- •Ваготомия
- •Пилоропластика
- •Лекция 8 Тема: операции на паренхиматозных органах
- •1. Операции на печени и желчных путях
- •2. Операции на поджелудочной железе
- •3. Операции на почках и мочеточниках
- •Лекция 9 Тема: операции на органах малого таза
- •Сосуды таза
- •Оперативные вмешательства на мочевом пузыре
- •Ушивание раны мочевого пузыря
- •Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря
- •Троакарная эпицистостомия
- •Высокое сечение мочевого пузыря (цистомия)
- •Дренирование клетчаточных пространств таза
- •Пункция заднего свода влагалища
- •Вскрытие абсцесса дугласова пространства
- •Операции на предстательной железе
- •Операции на матке и ее придатках
- •Операции на прямой кишке. Оперативное лечение гемороя
- •Операции при ранениях прямой кишки
- •Оперативное лечение рака прямой кишки
- •Паллиативные операции
- •Радикальные операции
- •Лекция 10 Тема: трансплантация органов: состояние, перспективы, проблемы.
- •Пересадка костного мозга
- •Пересадка органов
- •Желудочно-кишечный тракт.
- •Пересадка сердца
- •Пересадка легких и комплекса «сердце-легкие»
- •Методы сохранения органов для трансплантации
- •Литература
- •Содержание
Пересадка костного мозга
Аутотрансплантация костного мозга и его пересадка от однояйцовых близнецов проводятся весьма успешно. Эти методы используют для лечения лучевой болезни, апластической анемии и лейкозов. Поскольку донорские клетки костного мозга идентичны таковым у реципиента, пересаживаемый костный мозг хорошо воспринимается его организмом, и реакция «трансплантат против хозяина» (см. ниже) не возникает. Аутологичная (от самого себя – себе же) трансплантация костного мозга делает возможной химиотерапию злокачественных опухолей в гораздо больших дозах без вынужденного поражения костного мозга, которое обычно наблюдается как побочный эффект противоопухолевых препаратов, связанный с быстрым делением костномозговых клеток.
Аллогенная трансплантация успешно применяется при ряде заболеваний. К восприятию донорского костного мозга организм реципиента должен быть подготовлен применением фармакологических препаратов или облучения для уничтожения стволовых клеток в его костном мозгу. Это обычно делается при лейкозах, при которых желаемым результатом является полное замещение костного мозга (а следовательно, и пула опухолевых клеток) реципиента донорским. В отличие от других видов трансплантации, если донорский костный мозг прижился у реципиента, никакой постоянной иммуносупрессии в дальнейшем не требуется. Такая трансплантация ведет к химерическому состоянию, когда в организме сосуществуют ткани (реципиента и донора) от генетически отличающихся организмов. Действительно, пересадка костного мозга дает уникальную возможность придать организму толерантность в форме постоянной восприимчивости к трансплантатам для последующих пересадок тканей и органов. Организм реципиента становится толерантным к донорским тканям и воспринимает их как свои собственные.
Использование трансплантации костного мозга для создания толерантности к пересаживаемым в дальнейшем органам, таким как печень, сердце и почки, рассматривается как потенциальный прием, позволяющий обеспечить больному длительное отсутствие у него реакции отторжения пересаженного органа без постоянной неспецифической иммуносупрессии. Значительный опыт в этом направлении имеется в эксперименте с разными видами животных, и в настоящее время на пути к клиническому внедрению метода достигнут определенный прогресс.
Пересадка органов
Поджелудочная железа.
Теперь выявлено, что сахарный диабет I типа – это истинное аутоиммунное заболевание, при котором утрачивается иммунологическая толерантность к собственным тканям, что сопровождается иммунной атакой этих тканей. У больных сахарным диабетом в 17 раз чаще наблюдаются поражения почек, в 5 раз – гангрена конечностей, примерно в 2 раза – сердечные заболевания. Диабет сегодня в США стал причиной номер один почечной недостаточности, требующей гемодиализа или пересадки почек.
Трансплантация островков Лангерганса.
Современная техника выделения островков Лангерганса из поджелудочной железы состоит в ее механическом разрушении, ферментной обработке и разделении по градиенту плотности. Инфузия в воротную вену выделенных островков взрослых особей сопровождается продолжительным контролем за уровнем глюкозы в крови у крыс с сахарным диабетом. Эта методика была также успешно использована для аутотрансплантации островков у людей, которым была выполнена тотальная панкреатэктомия по поводу хронического панкреатита.
Было выполнено более 100 пересадок островков Лангерганса. Сейчас доказано, что трансплантация островков, продуцирующих инсулин, достаточна для обеспечения нормального обмена глюкозы. Клиническое применение аллотрансплантации островков ограничивается явным нарастанием чувствительности к антигенам островков с развитием реакции отторжения трансплантата. Длительное выживание трансплантата трудно достижимо, даже при применении иммуносупрессии, обеспечивающей длительное функционирование кожных, почечных или сердечных трансплантатов,
К октябрю 1990 г. было выполнено более 3800 клинических пересадок поджелудочной железы. Обычно используются трупные органы, а у большинства реципиентов уже имеется финальная стадия почечной недостаточности. Почки и поджелудочная железа пересаживаются одномоментно. Все шире, однако, по мере развития успеха выполняется пересадка поджелудочной железы еще до возникновения тяжелого поражения почек. Действительно, у 25% всех больных, перенесших пересадку поджелудочной железы в 1986-1990 гг., одновременная пересадка почек не производилась.
Успешная пересадка целой поджелудочной железы или ее сегментов сопровождается нормализацией уровня инсулина и глюкозы в крови. С реакцией отторжения трансплантата так же трудно бороться, как и диагностировать ее. К тому времени, когда уровень глюкозы становится ненормальным, отторжение обычно оказывается далеко зашедшим и необратимым. Активность ферментов в сыворотке крови не повышается и поэтому не может быть использована для диагностики начинающегося отторжения. Однако, когда создается анастомоз между панкреатическим протоком и мочевым пузырем, может быть проконтролирован уровень амилазы мочи. При отторжении трансплантата он рано понижается. Таким образом, наиболее удачное техническое решение также позволяет улучшить иммуно-логический контроль за реакцией отторжения.
Опыт пересадки поджелудочной железы у людей показал, что васкуля-ризированный аллотрансплантат корректирует метаболические нарушения при сахарном диабете. Выживаемость трансплантата неуклонно повышается; у больных, которым пересадка была осуществлена в период 1988-1990 гг., чуть более 60% трансплантатов функционировали на протяжении 36 мес, тогда как у перенесших операцию в 1978-1982 гг – только 18%.