- •Комплексная лучевая диагностика в нефрологии и урологии Вопросы
- •Дидактическое обеспечение лекции, демонстрация слайдов:
- •Введение
- •Ультразвуковое сканирование почек
- •Узи мочевого пузыря
- •Рентгенологические исследования
- •Экскреторная урография (эу)
- •Прямая пиелография
- •Цистография
- •Уретрография
- •Компьютерная томография
- •Радионуклидные исследования
- •Радиоренография.
- •Динамическая нефросцинтиграфия
- •Ангионефросцинтиграфия.
- •Лучевая диагностика врожденных аномалий почек
- •Лучевая диагностика воспалительных поражений почек
- •Нефрологические заболевания почки
- •Конкременты
- •Опухоли почек.
- •Травмы почки
- •Тактика лучевого исследования при почечной колике
- •Макрогематурия
- •Гипертония
- •Литература
Нефрологические заболевания почки
Они затрагивают, прежде всего, почечную паренхиму, бывают чаще двусторонними. Вызываются коллагенозами, системной красной волчанкой и др., а также гломерулонефритом.
Почки увеличены, уменьшены или их размеры не меняются. Так как многие из этих заболеваний радиологически сходны, роль дополнительных диагностических методов у пациентов с такими заболеваниями или/и вызванной ими недостаточностью почек состоит не в установлении морфологически точного диагноза, а в исключении урологической причины заболевания, а именно обструкции. Биопсия почки во многих случаях необходима для установления точного диагноза. Для большинства паренхиматозных заболеваний почек характерна следующая ультразвуковая картина: увеличение эхогенности коркового слоя с сохранением кортикомедулярной границы, которая может отсутствовать в тяжелых случаях. Каждого больного с почечной недостаточностью необходимо подвергнуть УЗИ.
Исследований с контрастными веществами (урография, КТ, ангиография) следует избегать у больных со сниженной функцией почек, так как контрастные препараты могут способствовать дальнейшему снижению функции почек.
Исключение – почечная ангиография при узелковом периартериите, показывающая микроаневризмы, атипичные артерии и зоны со сниженной перфузией, дистальнее окклюзированных сосудов. К ранним признакам гломерулонефрита можно отнести снижение клубочковой фильтрации, установленное с помощью 99mТс-ДТПА.
Конкременты
Считается, что конкременты в почках возникают у 2-3% населения. Мужчины поражаются в 2 раза чаще, чем женщины. Примерно 10% конкрементов вызваны нарушением обмена веществ, например, гиперпаратиреозом, но большинство причин камнеобразования неизвестно.
Клиническая важность почечных камней состоит в связанных с ними симптомах и последствиях. Увеличение давления в мочевых путях вследствие наличия камня вызывает боль, может стать причиной разрыва свода чашечки и экстравазации мочи или контрастного вещества в почечный синус или околопочечные ткани.
Начальным методом может быть УЗИ почек и верхних мочевых путей. Чувствительность его 65-95%. Почечный камень выглядит при УЗИ как эхогенный фокус с резкой акустической “дорожкой”. Состав камней определить не удается: содержащие кальций камни и ураты неотличимы. Выявление камней затруднено:
При неблагоприятных условиях выполнения УЗИ.
При размерах камней меньше 4-5 мм и нерасширенной ЧЛС.
При формирующихся камнях, имеющих сходные с почечным синусом акустические свойства, независимо от их размеров.
При камнях мочеточников: обнаруживаются только на фоне их расширения (исключение – камни в предпузырном сегменте).
УЗИ недостаточно для того, чтобы определить лечебную тактику в случае выявления камней. Обнаруженные или заподозренные при УЗИ камни требуют дополнительно рентгенологического исследования.
При рентгенографии выявляется до 90% мочевых камней (оксалатные, фосфатные и смешанные размером не менее 2 мм, цистиновые — главным образом, больше 1 см). Рентгенонегативные (уратные, белковые, матричные) камни, располагающиеся в ЧЛС, легко обнаруживаются при УЗИ.
За камни можно принять обызвествления, проецирующиеся по ходу мочевых путей (камни желчного пузыря, копролиты, флеболиты, петрифицированные лимфатические узлы брыжейки и др.).
Для визуализации малоконтрастных камней может быть полезна обычная томография.
ЭУ показана:
Для подтверждения принадлежности подозрительных тенеобразований к мочевым путям и уточнения локализации камней.
Для распознавания рентгенонегативных камней, особенно мочеточников, при расширенной ЧЛС отображаются как дефекты контрастирования, которые необходимо дифференцировать от сгустков крови, опухолей и некротизированных сосочков.
с целью получения предварительной морфологической и функциональной информации о почках и мочевых путях.
ЭУ – обязательный этап визуализации при подозрении на камни и вместе с обзорной рентгенографией предпочтительнее УЗИ в качестве первичного метода визуализации. Но если при ЭУ не визуализируется ЧЛС, дополнительно показано УЗИ. Допустимо ограничиться УЗИ или дополнить его только рентгенограммой, не прибегая к ЭУ, в следующих случаях:
У больных с ранее установленным диагнозом мочекаменной болезни при очередном эпизоде камневыделения;
При неосложненной почечной колике и отсутствии расширения ЧЛС по данным УЗИ (однако ЭУ обязательна при повторной почечной колике, повышении температуры тела или макрогематурии).
При почечной недостаточности.
Наиболее чувствительный метод визуализации мочевых камней – КТ:
Обнаруживается почти 100% камней размером от 2 мм независимо от химического состава; даже при отсутствии в них извести они все же отличаются повышенной плотностью.
Уточняется принадлежность выявленных образований к мочевым путям.
Хотя необходимость в КТ в клинической практике возникает редко, она может быть методом выбора в следующих случаях:
Уточнение подозреваемых камней у больных с риском применения йодсодержащих КС или с немой почкой.
Выявление рентгенонегативных камней мочеточника, недоступных УЗИ, и мелких, невидимых при УЗИ и на рентгенограммах камней почек.
Дифференцирование выявленных при ЭУ рентгенонегативных камней мочеточника от опухолей, сгустков крови и т.п.
КТ резко сокращает показания к ретроградной пиелографии, которая раньше была единственным методом подтверждения и дифференциальной диагностики заподозренных по рентгенограммам камней мочеточников у больных с противопоказаниями к ЭУ или в случае ее неинформативности.
Дополнительные методы визуализации камней почек и мочеточников:
Трансуретералъное УЗИ, осуществляемое с помощью нитевидного высокочастотного УЗ зонда, введенного в просвет мочеточника ретроградным путем.
Чрескожная антеградная пиелография.