DS-160

1. Личная информация

1.1. ФИО SKRABKO ANASTASIYA _____________________________________________(как указано в загранпаспорте)

1.2. ФИО на родном языке Скробко Анастасия Ивановна________________________________________ /не применимо 

1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.) Да  Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.3.1. Укажите все ФИО использованных ранее имен __________________________________________

1.4. Пол: М  Ж 

1.5. Семейный статус:

• женат/замужем

• холост/незамужем

• вдовец/вдова

• разведен/разведена

• живу отдельно

1.6. Дата рождения _10.09.1994____________________________________________________________________________

1.7. Город рождения __Гродно__________________________________________________________________________

1.8. Область рождения _Гродненская__________________________________________________________________ /нет 

1.9. Страна рождения __Беларусь__________________________________________________________________________

1.10. Гражданство _белорусское___________________________________________________________________________

1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да  Нет 

Укажите гражданство _____________________________________________________________

Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да  Нет 

Номер паспорта _________________________________

1.12. Номер гражданского паспорта ___KH1993301_______________________________________________ /нет 

1.13. Номер социального страхования США __4100994K000PB7___________________________________________ /нет 

1.14. Номер налогоплательщика США ________________________________________________________ /нет 

2. Контактная информация

Адрес проживания (фактический): г.Минск, ул. Новаторская, 31

2.1. Страна __Беларусь____________________________________________________________________________

2.2. Почтовый индекс _220000____________________________________________________________ /не знаю 

2.3. Штат/Край/Область __Минская_________________________________________________________ /нет 

2.4. Город _Минск________________________________________________________________________________

2.5. Улица _Новаторская__________________________________________________________________________

2.6. Дом, кв _31_________________________________________________________________________________

2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да  Нет 

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

2.7.1. Почтовый адрес (по прописке): г.Гродно, ул Фомичёва д.4 ув.22

2.7.1.1. Страна _Беларусь_______________________________________________________________

2.7.1.2. Почтовый индекс __230010____­__________________________________________ /не знаю 

2.7.1.3. Штат/Край/Область ___Гродненская__________________________________________ /нет 

2.7.1.4. Город _Гродно__________________________________________________________________

2.7.1.5. Улица _Фомичёва_______________________________________________________________

2.7.1.6. Дом, кв _4,22___________________________________________________________________

2.8. Телефоны:

2.8.1 Домашний _80152667347_________________________________________________________________

2.8.2 Рабочий __________________________________________________________________________ /нет 

2.8.3 Рабочий факс ______________________________________________________________________ /нет 

2.8.4 Сотовый __+375298810106___________________________________________________________ /нет 

2.9. Адрес электронной почты _alisia1@nbox.ru______________________________________________________________ /нет 